Dr.Flory Revnic*,Dr. Bogdan Paltineanu**,Dr.Catalina Pena*,Dr.Speranta Prada*,Dr.Cristian Romeo Revnic***

*NIGG”Ana Aslan”

**UMF Tg.Mures

***Ambroise Pare`Hospital,University Pierre&Marie  Currie  Paris VI, France

Part one

Rezumat

Aceasta lucrare este o trecere in revista a datelor din literatura de specialitate privind legatura dintre axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenala si inflamatia mediata imun

Este cunoscut faptul ca sistemul imun este reglat de  catre sistemul nervos central (CNS) prin doua mecanisme majore:1). Raspunsul hormonal la stres  si producerea de glucocorticoizi si 2)Sistemul nervos autonom care elibereaza noradrenalina. De asemenea, (CNS) regleaza sistemul imun local prin intermediul nervilor periferici  prin eliberarea de neuropeptide precum substanta P si prin producerea locala de corticotropina. Este discutat mecanismul prin care glucocorticoizii  isi exercita efectul asupra inflamatiei mediate imun.

Abstract

This is a review of the literature data on the relationship between (HPA) axis and immunomediated infamation. It is well known that the immune system is regulated by the central nervous system(CNS) through two major mechanisms: 1)the hormonal stress response and the production of glucocorticoids, and 2) the autonomic   nervous system with the release of noradrenalin. Also, (CNS) can regulate the immune system locally via the peripheral nerves with release of neuropeptides such as substance P and locally produced corticotrophin-releasing hormone. This paper discusses the mechanism regarding glucocorticoids effect on immunomediated inflammation.

Introduction

Hipotalamo-hypophyseal-adrenal (HPA) axis is the  main regulator of the glucocorticoid effect on the immune system [1-4]. It interacts with the immune system,sensing inflammatory signals and modulating the activity of this system primarily via its end product, glucocorticoids. Three cytokines – TNF-α, IL-1 and IL-6 – account for most of the HPA axis-stimulating activity in plasma. Systemic IL-6 concentrations also increase during stress unrelated to inflammation, presumably stimulated by catecholamines acting through β2- adrenergic receptors.

The release of CRH from intrahypothalamic neurons is the first step in HPA axis activation. CRH, travel from the hypothalamus via the hypophyseal–portal

blood vessels to the anterior pituitary gland where it acts via specific receptors to trigger the release of the adrenocorticotrophic hormone (corticotrophin, ACTH) from specific ACTH-14 producing cells into the systemic circulation. ACTH in turn acts on the adrenal cortex via melanocortin receptors to initiate the synthesis of cortisol, which is released immediately into the systemic circulation by diffusion.

The magnitude of the HPA response to incoming stimuli is tempered by the glucocorticoids which act at the levels of the pituitary gland and hypothalamus to suppress the synthesis and release of ACTH and CRH.

The molecular mechanisms by which the glucocorticoids exert their negative feedback effects are complex and include a) processes which lead to down regulation of the genes encoding ACTH and CRH and b) more immediate effects which suppress the release of stored hormones and thereby enable the axis to adapt rapidly to changes in circulating glucocorticoid levels.

Glucocorticoids-as important regulators of the immune and inflammatory systems

Cortisol and corticosterone are the principal endogenous glucocorticoids. Both steroids are produced by most mammalian species but the ratios in which they are secreted vary from species to species. Cortisol is the predominant glucocorticoid in man. It also constitutes the active form while cortisone is its inactive precursor. In the body glucocorticoids exert widespread actions , which are essential for the maintenance of homeostasis and enable the organism to prepare for, respond to and cope with physical and emotional stress [5,6].

They promote the breakdown of carbohydrate and protein and exert complex effects on lipid deposition and breakdown. They are also important regulators of immune and inflammatory processes and are required for numerous processes associated with host defence. These properties accounts for the stress-protective actions of the steroids as they quench the pathophysiological responses to tissue injury and inflammation and, thereby, prevent them proceeding to a point where they threaten the survival of the host.

At the beginning , glucocorticoids were thought to have mainly immunosuppressive effects and with almost 67 years ago, it was shown for the first time that a synthesized version of cortisone was capable of reversing the inflammation of rheumatoid arthritis (143).In pharmachological doses glucocorticoids  exert different effects than they do under physiological conditions [5,7].

At pharmacological doses (higher concentrations than physiological) are immunosuppressive at virtually every level of immune and inflammatory responses, whereas physiological levels of glucocorticoids are immunomodulatory rather than solely immunosuppressive.

It has been found that their role in immunosuppression is mainly exerted through the suppression of nuclear factor (NF)κB, which is a major factor involved in the regulation of cytokines and other immune responses [8].

The expression of cytokines like IL-1, IL-6,IFN-γ and TNF-α, is down-regulated. The net effect of glucocorticoids is a shift of cytokine production from a primarily pro-inflammatory to an anti-inflammatory pattern, roughly corresponding to Th1 and Th2, respectively. This is considered to be due mainly to down-regulation of Th1 cytokines, thus allowing dominant expression of the Th2 cytokines [3,4].

Glucocorticoids receptors (GRs)

The transcriptional actions of glucocorticoids are mediated by supposed diffusion of the

steroid hormone across the cell membrane and its binding to intracellular  glucocorticoid receptors (GRs) [(9,10]. The interaction of the steroid with its receptor forms a receptor ligand complex and triggers the translocation of the receptor to the nucleus.

Two human isoforms  of the GR have been identified, termed GR-α and GR-β, which originate from the same gene by alternative splicing of the GR primary transcript [(11]. GR-α is the predominant isoform of the receptor and the one that shows steroid binding activity. In contrast, GR-β does not either bind glucocorticoids or transactivate target genes. The possible physiological role of GR-β is currently a matter for debate.

In cotransfection studies, it has been shown that, when GR-β is more abundant than GR-α, GR-β acts as a dominant negative inhibitor of GR-α activity. Other investigators found no evidence for a specific dominant negative effect of GR-β on GR-α activity. Instead, it has been argued that the ability of GR-β to regulate GR-α activity in vivo would depend on its expression level relative to that of GR-α.

Increased expression of GR-β has been associated with glucocorticoid resistance [12].

A reasonable index of the activity of the HPA axis, is provided by measurements of cortisol in the circulation, although they poorly reflect the delivery of the steroids to receptors in their target cells.

In circulation most of the cortisol  is bound to a carrier protein and, ín principle, only the free steroid has ready access to target cells.In healthy adults, Cortisol shows a robust diurnal pattern  with the strongest secretory activity of the adrenal cortex during the early morning hours.

Shortly after awakening peak cortisol levels are observed  with steadily decreasing values thereafter, except for sizable, short-term increases in response to stimuli like lunch meal, exercise or threat-provoking stressors. The peack  of cortisol secretion is reached around 2 or 3 AM with only minimal levels of the steroid detectable [(13].

Annexin-1(ANXA1)as  an  endogenous down regulator of innate immunity

Annexin-1 (ANXA1),formely refered to as lipocortin is a mediator of the anti-inflamatory actions of glucocortids,  which is expressed in peripheral blood leukocytes, particularly in cells of the innate immune system such as neutrophils and monocytes. ANXA null mice have experiments  have emphasized the role of ANXA1 as an endogenous down regulator of innate immunity [14],this is localized mainly  within the cytosol, but upon cell activation, it becomes rapidly mobilised to the cell surface where it acts in an autocrine/paracrine fashion by direct binding to a member of the formyl peptide receptor family, called FPRL-1[15].

As far as the mechanisms by which ANXA1 exerts its complex  anti-inflammatory effects are, however, these  involve the suppression of various proinflammatory genes, e.g. IL-1 and IL-6, and the blockage of eicosanoid . It has been shown that that in macrophages,  to stimulate the release of IL-10 [16]. The best characterized effects of ANAX1are the pharmacological effects on neutrophils , including inhibition of migration, L-selectin shedding, suppression of enzyme release, and proapoptotic effects [17].

ANXA1 production by the peripherial blood mononuclear in human in vivo, has been shown to be induced by exogenous glucocorticoids [18].According to  a recent study

ANXA1 expression in neutrophils was strongly correlated with the serum cortisol production,proposing a role for ANXA1 in mediating the anti-inflammatory effects of endogenous glucocorticoids (19]. It has been put forward the ideea based on these results, that ANXA1 expression in neutrophils might serve as an index of tissue sensitivity to endogenous glucocorticoids.

The relationship between defects in HPA axis and the incidence of autoimmune/inflammatory disease.

Following chronic inflammation or chronic   activation of the HPA axis results in reciprocally protective adaptations, as in case of  Cushing´s syndrome, suggesting the

development of tolerance to glucocorticoids.

The result of disturbances at any level of the HPA axis or glucocorticoid action may lead to an imbalance of the system and enhanced susceptibility to infection and inflammatory/autoimmune diseases. When comparing  experimental data on inbred rat strains Fischer and Lewis rats [20] have demonstrated  the association between a blunted HPA axis and susceptibility to autoimmune/inflammatory disease .

According to these studies, Lewis rats exhibit a blunted HPA axis response,compared to Fischer rats with an excessive HPA response compared to outbred rats.They are highly susceptible to a wide variety of autoimmune/inflammatory diseases, while Fischer rats are resistant to these diseases.

The autoimmune disease in Lewis rats treated with low-dose dexamethasone or transplanted intracerebroventricularly with fetal hypothalamic tissue from Fischer rats,  was markedly attenuated(20].

In humans with rheumatoid arthritis has been shown a blunted HPA axis

Response,despite  the fact that the basal morning cortisol levels did not differ, patients with rheumatoid arthritis showed a lower cortisol response after insulin-induced hypoglycaemia compared to healthy subjects[21]. Other studies on patients with rheumatoid arthritis concluded that there was  a failure to increase cortisol secretion following surgery, despite high levels of IL-1β and IL-6, compared to subjects with chronic osteomyelitis [22].

Further studies  on 24-h diurnal secretion of IL-6 and HPA axis hormones in early untreated rheumatoid arthritis, showed a positive temporal correlation between plasma levels of IL-6 and ACTH/cortisol[23].According to these results the  authors

concluded that the overall activity of HPA axis remained normal and was clearly insufficient to inhibit ongoing inflammation in these patients.

In patients with SJogren`s syndrome has been also demonstrated a hypoactive HPA axis as they exhibit a blunted ACTH and cortisol response to CRH stimulation [24]. The basal morning levels of cortisol levels in patients with atopic dermatitis and systemic

lupus erythematosus, are not different compared to controls.

However, Cortisol and  ACTH  responses to acute psychological stress or insulin-induced

hypoglycaemia are significantly lower in these patients compared to healthy subjects [25,26].

Conclusion:

Hipotalamo-hypophyseal-adrenal (HPA) axis is the  main regulator of the glucocorticoid effect on the immune system

The molecular mechanisms by which the glucocorticoids exert their negative feedback effects are complex and include a) processes which lead to down regulation of the genes encoding ACTH and CRH and b) more immediate effects which suppress the release of stored hormones and thereby enable the axis to adapt rapidly to changes in circulating glucocorticoid levels

The magnitude of the HPA response to incoming stimuli is tempered by the glucocorticoids which act at the levels of the pituitary gland and hypothalamus to suppress the synthesis and release of ACTH and CRH.

REFERENCES

1. Rugstad HE. Antiinflammatory and immunoregulatory effects of glucocorticoids: mode of action. Scand J Rheumatol Suppl. 1988; 76:257-264.

2. Buckingham JC, Loxley HD, Taylor AD, Flower RJ. Cytokines, glucocorticoids and

neuroendocrine function. Pharmacol Res. 1994; 30:35-42.

3. Schöbitz B, Reul JM, Holsboer F. The role of the hypothalamic-pituitary-adrenocortical system during inflammatory conditions. Crit Rev Neurobiol. 1994; 8:263-291.

4. Almawi WY, Beyhum HN, Rahme AA, Rieder MJ. Regulation of cytokine and cytokine receptor expression by glucocorticoids. J Leukoc Biol. 1996; 60:563-572.

5. Mulla A, Buckingham JC. Regulation of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis by

cytokines. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 1999; 13:503-521.

6. Munck A, Náray-Fejes-Tóth A.The ups and downs of glucocorticoid physiology.

Permissive and suppressive effects revisited. Mol Cell Endocrinol. 1992; 90:C1-4.

7. Sapolsky RM, Romero LM, Munck AU. How do glucocorticoids influence stress

responses? Integrating permissive, suppressive, stimulatory, and preparative actions.

Endocr Rev. 2000; 21:55-89

8. Buckingham JC. Glucocorticoids: exemplars of multi-tasking. Br J Pharmacol. 2006;

147 Suppl 1:S258-268

9. Bierhaus A, Wolf J, Andrassy M, Rohleder N, Humpert PM, Petrov D, Ferstl R, von

Eynatten M, Wendt T, Rudofsky G, Joswig M, Morcos M, Schwaninger M, McEwen B,

Kirschbaum C, Nawroth PP. A mechanism converting psychosocial stress into mononuclear cell activation. Proc Natl Acad Sci. 2003; 100:1920-1925.

10. Bamberger CM, Bamberger AM, de Castro M, Chrousos GP.Glucocorticoid receptor

beta, a potential endogenous inhibitor of glucocorticoid action in humans. J Clin Invest. 1995;95:2435-441.

11. Leung DY, Hamid Q, Vottero A, Szefler SJ, Surs W, Minshall E, Chrousos GP, Klemm DJ. Association of glucocorticoid insensitivity with increased expression of glucocorticoid receptor beta. J Exp Med. 1997; 186:1567-1574.

12. Oakley RH, Jewell CM, Yudt MR, Bofetiado DM, Cidlowski JA. The dominant negative activity of the human glucocorticoid receptor beta isoform. Specificity and mechanisms of action. J Biol Chem. 1999; 274:27857-27866.

13. Stone AA, Schwartz JE, Smyth J, Kirschbaum C, Cohen S, Hellhammer D, Grossman S.Individual differences in the diurnal cycle of salivary free cortisol: a replication of flattened cycles for some individuals. Psychoneuroendocrinology. 2001; 26:295-306.

14. Perretti M, Flower RJ. Modulation of IL-1-induced neutrophil migration by

dexamethasone and lipocortin 1. J Immunol. 1993; 150:992-999.

15. Hayhoe RP, Kamal AM, Solito E, Flower RJ, Cooper D, Perretti M. Annexin 1 and its bioactive peptide inhibit neutrophil-endothelium interactions under flow: indication of distinct receptor involvement. Blood. 2006; 107:2123-2130

16. Ferlazzo V, D’Agostino P, Milano S, Caruso R, Feo S, Cillari E, Parente L. Antiinflammatory effects of annexin-1: stimulation of IL-10 release and inhibition of nitric oxide synthesis. Int Immunopharmacol. 2003; 3:1363-1369.

17. Solito E, de Coupade C, Canaider S, Goulding NJ, Perretti M. Transfection of annexin 1in monocytic cells produces a high degree of spontaneous and stimulated apoptosis associated with caspase-3 activation. Br J Pharmacol. 2001; 133:217-228.

18. Strausbaugh HJ, Rosen SD. A potential role for annexin 1 as a physiologic mediator of glucocorticoid-induced L-selectin shedding from myeloid cells. J Immunol. 2001; 166:6294-6300.

19. Mulla A, Leroux C, Solito E, Buckingham JC. Correlation between the anti-inflammatory protein annexin 1 (lipocortin 1) and serum cortisol in subjects with normal and dysregulated adrenal function. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90:557-562.

20. Karalis K, Crofford L, Wilder RL, Chrousos GP. Glucocorticoid and/or glucocorticoid antagonist effects in inflammatory disease-susceptible Lewis rats and inflammatory diseaseresistant Fischer rats. Endocrinology. 1995; 136:3107-3112

21. Gutiérrez MA, García ME, Rodriguez JA, Mardonez G, Jacobelli S, Rivero S.

Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in patients with active rheumatoid arthritis: a controlled study using insulin hypoglycemia stress test and prolactin stimulation. J

Rheumatol. 1999; 26:277-281

22. Chikanza IC, Petrou P, Kingsley G, Chrousos G, Panayi GS. Defective hypothalamic

response to immune and inflammatory stimuli in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1992; 35:1281-1288.

23. Crofford LJ, Kalogeras KT, Mastorakos G, Magiakou MA, Wells J, Kanik KS, Gold

PW, Chrousos GP, Wilder RL. Circadian relationships between interleukin (IL)-6 and

hypothalamic-pituitary-adrenal axis hormones: failure of IL-6 to cause sustained

hypercortisolism in patients with early untreated rheumatoid arthritis. J Clin Endocrinol

Metab. 1997;82:1279-1283

24. Johnson EO, Vlachoyiannopoulos PG, Skopouli FN, Tzioufas AG, Moutsopoulos HM.Hypofunction of the stress axis in Sjögren’s syndrome. J Rheumatol. 1998; 25:1508-1514.

25. Gutiérrez MA, Garcia ME, Rodriguez JA, Rivero S, Jacobelli S. Hypothalamicpituitary-adrenal axis function and prolactin secretion in systemic lupus erythematosus.Lupus. 1998; 7:404-408.

26. Buske-Kirschbaum A, Geiben A, Höllig H, Morschhäuser E, Hellhammer D. Altered

responsiveness of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and the sympathetic

adrenomedullary system to stress in patients with atopic dermatitis. J Clin Endocrinol Metab2002; 87:4245-4251.

Dr.Flory Revnic*,Dr. Bogdan Paltineanu**,Dr.Catalina Pena*,Dr.Speranta Prada*,Dr.Cristian Romeo Revnic***

*NIGG”Ana Aslan”

**UMF Tg.Mures

***Ambroise Pare`Hospital,University Pierre&Marie  Currie  Paris VI, France

Part one

Rezumat

Aceasta lucrare este o trecere in revista a datelor din literatura de specialitate privind legatura dintre axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenala si inflamatia mediata imun

Este cunoscut faptul ca sistemul imun este reglat de  catre sistemul nervos central (CNS) prin doua mecanisme majore:1). Raspunsul hormonal la stres  si producerea de glucocorticoizi si 2)Sistemul nervos autonom care elibereaza noradrenalina. De asemenea, (CNS) regleaza sistemul imun local prin intermediul nervilor periferici  prin eliberarea de neuropeptide precum substanta P si prin producerea locala de corticotropina. Este discutat mecanismul prin care glucocorticoizii  isi exercita efectul asupra inflamatiei mediate imun.

Abstract

This is a review of the literature data on the relationship between (HPA) axis and immunomediated infamation. It is well known that the immune system is regulated by the central nervous system(CNS) through two major mechanisms: 1)the hormonal stress response and the production of glucocorticoids, and 2) the autonomic   nervous system with the release of noradrenalin. Also, (CNS) can regulate the immune system locally via the peripheral nerves with release of neuropeptides such as substance P and locally produced corticotrophin-releasing hormone. This paper discusses the mechanism regarding glucocorticoids effect on immunomediated inflammation.

Introduction

Hipotalamo-hypophyseal-adrenal (HPA) axis is the  main regulator of the glucocorticoid effect on the immune system [1-4]. It interacts with the immune system,sensing inflammatory signals and modulating the activity of this system primarily via its end product, glucocorticoids. Three cytokines – TNF-α, IL-1 and IL-6 – account for most of the HPA axis-stimulating activity in plasma. Systemic IL-6 concentrations also increase during stress unrelated to inflammation, presumably stimulated by catecholamines acting through β2- adrenergic receptors.

The release of CRH from intrahypothalamic neurons is the first step in HPA axis activation. CRH, travel from the hypothalamus via the hypophyseal–portal

blood vessels to the anterior pituitary gland where it acts via specific receptors to trigger the release of the adrenocorticotrophic hormone (corticotrophin, ACTH) from specific ACTH-14 producing cells into the systemic circulation. ACTH in turn acts on the adrenal cortex via melanocortin receptors to initiate the synthesis of cortisol, which is released immediately into the systemic circulation by diffusion.

The magnitude of the HPA response to incoming stimuli is tempered by the glucocorticoids which act at the levels of the pituitary gland and hypothalamus to suppress the synthesis and release of ACTH and CRH.

The molecular mechanisms by which the glucocorticoids exert their negative feedback effects are complex and include a) processes which lead to down regulation of the genes encoding ACTH and CRH and b) more immediate effects which suppress the release of stored hormones and thereby enable the axis to adapt rapidly to changes in circulating glucocorticoid levels.

Glucocorticoids-as important regulators of the immune and inflammatory systems

Cortisol and corticosterone are the principal endogenous glucocorticoids. Both steroids are produced by most mammalian species but the ratios in which they are secreted vary from species to species. Cortisol is the predominant glucocorticoid in man. It also constitutes the active form while cortisone is its inactive precursor. In the body glucocorticoids exert widespread actions , which are essential for the maintenance of homeostasis and enable the organism to prepare for, respond to and cope with physical and emotional stress [5,6].

They promote the breakdown of carbohydrate and protein and exert complex effects on lipid deposition and breakdown. They are also important regulators of immune and inflammatory processes and are required for numerous processes associated with host defence. These properties accounts for the stress-protective actions of the steroids as they quench the pathophysiological responses to tissue injury and inflammation and, thereby, prevent them proceeding to a point where they threaten the survival of the host.

At the beginning , glucocorticoids were thought to have mainly immunosuppressive effects and with almost 67 years ago, it was shown for the first time that a synthesized version of cortisone was capable of reversing the inflammation of rheumatoid arthritis (143).In pharmachological doses glucocorticoids  exert different effects than they do under physiological conditions [5,7].

At pharmacological doses (higher concentrations than physiological) are immunosuppressive at virtually every level of immune and inflammatory responses, whereas physiological levels of glucocorticoids are immunomodulatory rather than solely immunosuppressive.

It has been found that their role in immunosuppression is mainly exerted through the suppression of nuclear factor (NF)κB, which is a major factor involved in the regulation of cytokines and other immune responses [8].

The expression of cytokines like IL-1, IL-6,IFN-γ and TNF-α, is down-regulated. The net effect of glucocorticoids is a shift of cytokine production from a primarily pro-inflammatory to an anti-inflammatory pattern, roughly corresponding to Th1 and Th2, respectively. This is considered to be due mainly to down-regulation of Th1 cytokines, thus allowing dominant expression of the Th2 cytokines [3,4].

Glucocorticoids receptors (GRs)

The transcriptional actions of glucocorticoids are mediated by supposed diffusion of the

steroid hormone across the cell membrane and its binding to intracellular  glucocorticoid receptors (GRs) [(9,10]. The interaction of the steroid with its receptor forms a receptor ligand complex and triggers the translocation of the receptor to the nucleus.

Two human isoforms  of the GR have been identified, termed GR-α and GR-β, which originate from the same gene by alternative splicing of the GR primary transcript [(11]. GR-α is the predominant isoform of the receptor and the one that shows steroid binding activity. In contrast, GR-β does not either bind glucocorticoids or transactivate target genes. The possible physiological role of GR-β is currently a matter for debate.

In cotransfection studies, it has been shown that, when GR-β is more abundant than GR-α, GR-β acts as a dominant negative inhibitor of GR-α activity. Other investigators found no evidence for a specific dominant negative effect of GR-β on GR-α activity. Instead, it has been argued that the ability of GR-β to regulate GR-α activity in vivo would depend on its expression level relative to that of GR-α.

Increased expression of GR-β has been associated with glucocorticoid resistance [12].

A reasonable index of the activity of the HPA axis, is provided by measurements of cortisol in the circulation, although they poorly reflect the delivery of the steroids to receptors in their target cells.

In circulation most of the cortisol  is bound to a carrier protein and, ín principle, only the free steroid has ready access to target cells.In healthy adults, Cortisol shows a robust diurnal pattern  with the strongest secretory activity of the adrenal cortex during the early morning hours.

Shortly after awakening peak cortisol levels are observed  with steadily decreasing values thereafter, except for sizable, short-term increases in response to stimuli like lunch meal, exercise or threat-provoking stressors. The peack  of cortisol secretion is reached around 2 or 3 AM with only minimal levels of the steroid detectable [(13].

Annexin-1(ANXA1)as  an  endogenous down regulator of innate immunity

Annexin-1 (ANXA1),formely refered to as lipocortin is a mediator of the anti-inflamatory actions of glucocortids,  which is expressed in peripheral blood leukocytes, particularly in cells of the innate immune system such as neutrophils and monocytes. ANXA null mice have experiments  have emphasized the role of ANXA1 as an endogenous down regulator of innate immunity [14],this is localized mainly  within the cytosol, but upon cell activation, it becomes rapidly mobilised to the cell surface where it acts in an autocrine/paracrine fashion by direct binding to a member of the formyl peptide receptor family, called FPRL-1[15].

As far as the mechanisms by which ANXA1 exerts its complex  anti-inflammatory effects are, however, these  involve the suppression of various proinflammatory genes, e.g. IL-1 and IL-6, and the blockage of eicosanoid . It has been shown that that in macrophages,  to stimulate the release of IL-10 [16]. The best characterized effects of ANAX1are the pharmacological effects on neutrophils , including inhibition of migration, L-selectin shedding, suppression of enzyme release, and proapoptotic effects [17].

ANXA1 production by the peripherial blood mononuclear in human in vivo, has been shown to be induced by exogenous glucocorticoids [18].According to  a recent study

ANXA1 expression in neutrophils was strongly correlated with the serum cortisol production,proposing a role for ANXA1 in mediating the anti-inflammatory effects of endogenous glucocorticoids (19]. It has been put forward the ideea based on these results, that ANXA1 expression in neutrophils might serve as an index of tissue sensitivity to endogenous glucocorticoids.

The relationship between defects in HPA axis and the incidence of autoimmune/inflammatory disease.

Following chronic inflammation or chronic   activation of the HPA axis results in reciprocally protective adaptations, as in case of  Cushing´s syndrome, suggesting the

development of tolerance to glucocorticoids.

The result of disturbances at any level of the HPA axis or glucocorticoid action may lead to an imbalance of the system and enhanced susceptibility to infection and inflammatory/autoimmune diseases. When comparing  experimental data on inbred rat strains Fischer and Lewis rats [20] have demonstrated  the association between a blunted HPA axis and susceptibility to autoimmune/inflammatory disease .

According to these studies, Lewis rats exhibit a blunted HPA axis response,compared to Fischer rats with an excessive HPA response compared to outbred rats.They are highly susceptible to a wide variety of autoimmune/inflammatory diseases, while Fischer rats are resistant to these diseases.

The autoimmune disease in Lewis rats treated with low-dose dexamethasone or transplanted intracerebroventricularly with fetal hypothalamic tissue from Fischer rats,  was markedly attenuated(20].

In humans with rheumatoid arthritis has been shown a blunted HPA axis

Response,despite  the fact that the basal morning cortisol levels did not differ, patients with rheumatoid arthritis showed a lower cortisol response after insulin-induced hypoglycaemia compared to healthy subjects[21]. Other studies on patients with rheumatoid arthritis concluded that there was  a failure to increase cortisol secretion following surgery, despite high levels of IL-1β and IL-6, compared to subjects with chronic osteomyelitis [22].

Further studies  on 24-h diurnal secretion of IL-6 and HPA axis hormones in early untreated rheumatoid arthritis, showed a positive temporal correlation between plasma levels of IL-6 and ACTH/cortisol[23].According to these results the  authors

concluded that the overall activity of HPA axis remained normal and was clearly insufficient to inhibit ongoing inflammation in these patients.

In patients with SJogren`s syndrome has been also demonstrated a hypoactive HPA axis as they exhibit a blunted ACTH and cortisol response to CRH stimulation [24]. The basal morning levels of cortisol levels in patients with atopic dermatitis and systemic

lupus erythematosus, are not different compared to controls.

However, Cortisol and  ACTH  responses to acute psychological stress or insulin-induced

hypoglycaemia are significantly lower in these patients compared to healthy subjects [25,26].

Conclusion:

Hipotalamo-hypophyseal-adrenal (HPA) axis is the  main regulator of the glucocorticoid effect on the immune system

The molecular mechanisms by which the glucocorticoids exert their negative feedback effects are complex and include a) processes which lead to down regulation of the genes encoding ACTH and CRH and b) more immediate effects which suppress the release of stored hormones and thereby enable the axis to adapt rapidly to changes in circulating glucocorticoid levels

The magnitude of the HPA response to incoming stimuli is tempered by the glucocorticoids which act at the levels of the pituitary gland and hypothalamus to suppress the synthesis and release of ACTH and CRH.

REFERENCES

1. Rugstad HE. Antiinflammatory and immunoregulatory effects of glucocorticoids: mode of action. Scand J Rheumatol Suppl. 1988; 76:257-264.

2. Buckingham JC, Loxley HD, Taylor AD, Flower RJ. Cytokines, glucocorticoids and

neuroendocrine function. Pharmacol Res. 1994; 30:35-42.

3. Schöbitz B, Reul JM, Holsboer F. The role of the hypothalamic-pituitary-adrenocortical system during inflammatory conditions. Crit Rev Neurobiol. 1994; 8:263-291.

4. Almawi WY, Beyhum HN, Rahme AA, Rieder MJ. Regulation of cytokine and cytokine receptor expression by glucocorticoids. J Leukoc Biol. 1996; 60:563-572.

5. Mulla A, Buckingham JC. Regulation of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis by

cytokines. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 1999; 13:503-521.

6. Munck A, Náray-Fejes-Tóth A.The ups and downs of glucocorticoid physiology.

Permissive and suppressive effects revisited. Mol Cell Endocrinol. 1992; 90:C1-4.

7. Sapolsky RM, Romero LM, Munck AU. How do glucocorticoids influence stress

responses? Integrating permissive, suppressive, stimulatory, and preparative actions.

Endocr Rev. 2000; 21:55-89

8. Buckingham JC. Glucocorticoids: exemplars of multi-tasking. Br J Pharmacol. 2006;

147 Suppl 1:S258-268

9. Bierhaus A, Wolf J, Andrassy M, Rohleder N, Humpert PM, Petrov D, Ferstl R, von

Eynatten M, Wendt T, Rudofsky G, Joswig M, Morcos M, Schwaninger M, McEwen B,

Kirschbaum C, Nawroth PP. A mechanism converting psychosocial stress into mononuclear cell activation. Proc Natl Acad Sci. 2003; 100:1920-1925.

10. Bamberger CM, Bamberger AM, de Castro M, Chrousos GP.Glucocorticoid receptor

beta, a potential endogenous inhibitor of glucocorticoid action in humans. J Clin Invest. 1995;95:2435-441.

11. Leung DY, Hamid Q, Vottero A, Szefler SJ, Surs W, Minshall E, Chrousos GP, Klemm DJ. Association of glucocorticoid insensitivity with increased expression of glucocorticoid receptor beta. J Exp Med. 1997; 186:1567-1574.

12. Oakley RH, Jewell CM, Yudt MR, Bofetiado DM, Cidlowski JA. The dominant negative activity of the human glucocorticoid receptor beta isoform. Specificity and mechanisms of action. J Biol Chem. 1999; 274:27857-27866.

13. Stone AA, Schwartz JE, Smyth J, Kirschbaum C, Cohen S, Hellhammer D, Grossman S.Individual differences in the diurnal cycle of salivary free cortisol: a replication of flattened cycles for some individuals. Psychoneuroendocrinology. 2001; 26:295-306.

14. Perretti M, Flower RJ. Modulation of IL-1-induced neutrophil migration by

dexamethasone and lipocortin 1. J Immunol. 1993; 150:992-999.

15. Hayhoe RP, Kamal AM, Solito E, Flower RJ, Cooper D, Perretti M. Annexin 1 and its bioactive peptide inhibit neutrophil-endothelium interactions under flow: indication of distinct receptor involvement. Blood. 2006; 107:2123-2130

16. Ferlazzo V, D’Agostino P, Milano S, Caruso R, Feo S, Cillari E, Parente L. Antiinflammatory effects of annexin-1: stimulation of IL-10 release and inhibition of nitric oxide synthesis. Int Immunopharmacol. 2003; 3:1363-1369.

17. Solito E, de Coupade C, Canaider S, Goulding NJ, Perretti M. Transfection of annexin 1in monocytic cells produces a high degree of spontaneous and stimulated apoptosis associated with caspase-3 activation. Br J Pharmacol. 2001; 133:217-228.

18. Strausbaugh HJ, Rosen SD. A potential role for annexin 1 as a physiologic mediator of glucocorticoid-induced L-selectin shedding from myeloid cells. J Immunol. 2001; 166:6294-6300.

19. Mulla A, Leroux C, Solito E, Buckingham JC. Correlation between the anti-inflammatory protein annexin 1 (lipocortin 1) and serum cortisol in subjects with normal and dysregulated adrenal function. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90:557-562.

20. Karalis K, Crofford L, Wilder RL, Chrousos GP. Glucocorticoid and/or glucocorticoid antagonist effects in inflammatory disease-susceptible Lewis rats and inflammatory diseaseresistant Fischer rats. Endocrinology. 1995; 136:3107-3112

21. Gutiérrez MA, García ME, Rodriguez JA, Mardonez G, Jacobelli S, Rivero S.

Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in patients with active rheumatoid arthritis: a controlled study using insulin hypoglycemia stress test and prolactin stimulation. J

Rheumatol. 1999; 26:277-281

22. Chikanza IC, Petrou P, Kingsley G, Chrousos G, Panayi GS. Defective hypothalamic

response to immune and inflammatory stimuli in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1992; 35:1281-1288.

23. Crofford LJ, Kalogeras KT, Mastorakos G, Magiakou MA, Wells J, Kanik KS, Gold

PW, Chrousos GP, Wilder RL. Circadian relationships between interleukin (IL)-6 and

hypothalamic-pituitary-adrenal axis hormones: failure of IL-6 to cause sustained

hypercortisolism in patients with early untreated rheumatoid arthritis. J Clin Endocrinol

Metab. 1997;82:1279-1283

24. Johnson EO, Vlachoyiannopoulos PG, Skopouli FN, Tzioufas AG, Moutsopoulos HM.Hypofunction of the stress axis in Sjögren’s syndrome. J Rheumatol. 1998; 25:1508-1514.

25. Gutiérrez MA, Garcia ME, Rodriguez JA, Rivero S, Jacobelli S. Hypothalamicpituitary-adrenal axis function and prolactin secretion in systemic lupus erythematosus.Lupus. 1998; 7:404-408.

26. Buske-Kirschbaum A, Geiben A, Höllig H, Morschhäuser E, Hellhammer D. Altered

responsiveness of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and the sympathetic

adrenomedullary system to stress in patients with atopic dermatitis. J Clin Endocrinol Metab2002; 87:4245-4251.

Dr. Bogdan Paltineanu*,Dr.Flory Revnic**

*UMF Tg.Mures,**NIGG”Ana Aslan”

Rezumat

Aceasta lucrare este o trecere in revista a datelor din literature de specialitate privind patogeneza sangerarii in ulcerul peptic. Se discuta importanta eradicarii infectiei cu H.p pentru reducerea incidentei patologiei gastrointestinale, rolul anumitor medicamente periculoase pentru sangerarea gastrica, ca si rolul negativ al fumatului.

Abstract

This paper is a review of the literature data on pathogenesis of peptic ulcer bleeding (PUB). Is disused the importance of H.pylori eradication for reducing the incidence of this gastroduodelal pathology, the role of  harmfull medication  for gastric mucosa as well as the negative role played by smoking habbits.

Introduction

Peptic ulcer disease has been treated by surgery for more than one hundred years,this desease develops when the protective mechanisms of the gastric mucosa are overwhelmed by the damaging effects of gastric acid and pepsin. It is generally accepted as a major cause of peptic ulcer Haelicobacter Pylori infection as a major cause of peptic ulcer[1]

Due to a decreased prevalence of H.pylori there was a significant decline in peptic ulcer disease in the population[2].

Haelicobacter pylori infection

Is normally acquired in early childhood and only rarely thereafter. According to literature data,the annual incidence is found to be less than 0.5% [2] If not eradicated,H.pylori causes a life long inflammation of the gastric mucosa [2]  although the infection might disappear spontaneously as the gastric mucosa becomes increasingly atrophic and inhospitable to colonisation [3]. In Western countries in nowdays the incidence of the disease among children is uncommon, but the prevalence increases with age to around 10% in ages 18 to 30 years and about 50% for those over 60 years [4].

The modern ulcer treatment  with histamine-2-receptor antagonists (H2RA) and

proton pump inhibitors (PPI) as well as eradication therapies against H. pylori resulted in a decline in hospitalization rate for peptic ulcer desease as most patients with uncomplicated peptic ulcer disease by these means could be treated by pharmacological therapy as outpatients.

Despite the fact that  the role of H. pylori in non-complicated peptic ulcer disease is fully

established, the precise relationship between the organism and peptic ulcer

bleeding has been controversial.

According to several  studies done between 1992-2001, a lower prevalence of H.pylori infection in peptic ulcer bleeding has been reported than  in patients with non-complicated disease where usually an infection rate of 90% is

detected. From 32 studies, including 3597 patients, prevalence of H. pylori was

calculated as a weighted mean of 79.8% (95% confidence interval (CI); 78-81%)

among Peptic ulcer bleeding(PUB) patients[ 5].

However, in many of these studies detection of H. pylori infection was made with methods which later have been shown not to be so accurate in the bleeding situation.

So, it seems like PUB patients probably have the same infection rate though

the organism is not detected with the same diagnostic methods as in noncomplicated

disease.

As far as diagnostic accuracy is concerned,in a meta-analysis of diagnostic accuracy of different tests aimed to detect H. pylori infection in patients with upper GI bleeding it was found that biopsy-based methods, such as rapid urease test, histology and culture had a low sensitivity, but a high specificity. In bleeding patients it has been foud that the accuracy of 13C-urea breath test was high but stool antigen test was less accurate in bleeding patients. It has been concluded that serology does not seem to be affected by bleeding [6].

Detection of H. pylori infection is important in PUB patients as eradication of the bacteria is shown to decrease the rate of ulcer rebleeding [5].

Ulcer bleeding has been shown to be more likely with positive H. pylori

serology, but only with CagA positive (OR 3.3, 95% CI: 1.7-6.6) and not with

CagA negative serology (OR 1.6, 95% CI: 0.7-3.7)[7]. In a 25 studies  metaanalysis, H. pylori infection was found to increase the risk of PUB by1.79 fold, and NSAID use increased the risk by 4.85 fold.

Following this, the risk of ulcer bleeding increased to 6.13 when both factors were present, indicating a synergism for development of peptic ulcer bleeding between H. pylori infection and NSAID use [8].

The drugs at risk in the ethiology of peptic ulcer and peptic ulcer bleeding

Aging populations are vulnerable to cardiovascular events,

rheumatism and depression. This is  associated with  a several fold enlarged

prescription rate of drugs against these diseases[9] .A proportion of these prescribed drugs may have as side effect ulcerogenic/and or bleeding promoting side effects,which alos,may have influenced the incidence of peptic ulcer and its complications.

During the last decades there has been a growing knowledge of the damages

caused by

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in the gastrointestinal(GI) tract [10]. It has been found that NSAIDs cause mucosal damage by impairment of the rostaglandin synthesis and increase the risk of peptic ulcer formation (especially gastric ulcer) [11] in a dose-dependent manner [12].

The relative risk for aspirin was similar for doses up to 300 mg and for both gastric and

duodenal ulcers. For non-aspirin NSAIDs the relative risk was dose-dependent and higher for gastric than for duodenal ulcers [13].

Haemostasis is influenced byNSAID by irreversibly (aspirin) or reversibly(other NSAIDs) block cox-1 in the platelets leading to impairment of their capacity to aggregate [14].According to Langman [15] Non-aspirin NSAIDs are associated with a 4- to 5-fold increased risk of peptic ulcer bleeding [15],  The risk is shown to vary between drugs [15,16] and to be dose-dependent [14].

According to Sorensen,[16]in recent years low dose aspirin (≤ 350 mg) has been widely prescribed as secondary prophylaxis after cardiovascular events [16]. As a consequence, a  2- to 4- fold increased risk of upper GI bleeding was found[16] also in such a low dose as 75 mg a day [17], and an even further risk increase is shown if concomitantly used with NSAIDs [16] or anticoagulants [18].

The role of Corticosteroids

As far as Corticosteroids alone are concerned, they have not been demonstrated to increase the risk of bleeding in patients with peptic ulcers, with the exception of the result in one Danish study [19]. However, steroids are reported to double the NSAID-associated risk of serious gastrointestinal (GI) complications  and the concomitant use of steroids and NSAIDs may be associated with a10-fold increase in the risk of upper GI bleeding [11].

Indications to use oral anticoagulants (warfarin)

As treatment or prophylaxis in thromboembolic conditions have also increased in recent years and a two-fold increased risk of upper GI bleeding has been found in warfarin users, and a 5-fold increased risk in combination with aspirin [20].

Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) are used as first line treatment of mild to moderate depression and prescription rates have increased several fold after their introduction in Sweden [9]. Release of serotonin by platelets plays an important role in haemostasis and SSRIs are found to cause a 2- to 3-fold increase in the risk of upper GI bleed [21].

When used concomitantly with NSAIDs they increase the risk by 12-to 15-folds [22].

Non-H.pylori, non-NSAID peptic ulcers The two most important causes of peptic ulcer disease which have been recognized  are H. pylori infection and NSAIDs .

According to Aro[23], in recent years there have however been several reports of increasing prevalence of ulcer not related to either of the two factors (so called idiophatic ulcers) , although some still claim that non-H.pylori, non-NSAID ulcers are uncommon [24].

In Westwern countries ,the higher prevalence of H. pylori negative, non-NSAID ulcers have mainly been found  and might to some part reflect the decreasing prevalence of H. pylori infection in the general population. This leads to a decreasing incidence of peptic ulcer disease in total and the proportion of ulcers not related to either NSAID use or H. pylori might therefore increase. Yet, this could hardly fully explain this development and several other factors are proposed[24].

The  false negative results of diagnostic methods of H. pylori are proposed to be

one reason. Even under optimal conditions, most individual H. pylori tests have a

sensitivity less than 95%, and consequently one in twenty infected individuals may

be misclassified as H. pylori negative. Using  two or more tests together  results in an increase in the sensitivity and the negative predictive value.

According to Gisbert[25],in cases of severe atrophy and intestinal metaplasia even a third test might be required  as H. pylori tend to disappear during these conditions [3]. The number and the location of the gastric biopsies may also influence accuracy of the diagnostic

methods.

According to Quan [26]at least two biopsies from separate sites, body and antrum, is recommended[26]. As described previously diagnostic tests may also have lower accuracy in the bleeding situation than in non-complicated disease.Non-invasive tests like serology or urea breath tests should be used [6].

Recent PPI use is also found to increase the false negative rate of H. pylori infection.According to Gilbert[25]opinion,compliance to recommended withdrawal of the PPI therapy before testing might be unreliable in symptomatic patients .

NSAID use is the most relevant factor in peptic ulcers not associated with H.

pylori infection.

Calculations of H. pylori prevalence should therefore include only patients not taking NSAIDs [26] Misclassification of NSAID use may however also occur. Surreptitious use of NSAIDs is shown to explain up to 60% of idiopathic ulcers. Serum salicylate levels can be measured but non-aspirin NSAIDs can not be detected in this way. There are also other drugs and herbal medications that might be harmful to the gastric mucosa and all

medicines recently taken by the patient should be scrutinized.

According to Kurata[27],smoking has been suggested to explain a major part of idiopathic ulcers .

Smoking and nicotine have been shown to increase the risk of peptic ulcer by a lot of different mechanisms [28]. When adjustment was made for age, NSAID use and H. pylori infection, smoking has even been shown to be an independent risk factor for both gastric and duodenal ulcer formation [29]. It has been  shown,smoking and nicotine may also potentiate the effects of H. pylori and NSAIDs in the peptic ulcer pathogenesis [28] and the rate of H. pylori infection has been found to be higher in smokers than non-smokers [29].

However, in some studies no difference was found in smoking history between patients with non-H. pylori, non-NSAID ulcers and H. pylori associated ulcers  and ulcer relapse after eradication is also shown to be independent of smoking.

According to Kemppainen[30] , some  studies have reported that H. pylori negative ulcer patients are likely to be older. Age might be related to idiopathic ulcer disease due to weakening of the gastric mucosal defence mechanisms. It is speculated that in patients with underlying vascular disease the mucosal blood flow may be reduced,resulting in decreased ability of delivering nutrients to epithelial cells, transporting neutralizing bicarbonate and disposing of back-diffused acid [31].

An alternative explanation is that early H. pylori infection in old patients has led to

atrophy and intestinal metaplasia, with subsequent elimination of H. pylori

[30].

Other diseases affecting the duodenal mucosa might be misinterpreted as an ulcer. Zollinger-Ellison syndrome has to be excluded for instance[27].However, when all these factors are taken into account it is suggested that the proportion of true idiopathic ulcers is very small [26].

Preventive strategies against peptic ulcer bleeding

NSAID use and H.pylori infection are by far the most important risk factors of

peptic ulcer disease and peptic ulcer bleeding (PUB). As previously described a

synergistic effect between these factors in the development of PUB is found

[8] and if H. pylori infection is detected, eradication is recommended to prevent recurrence of ulcer bleed [32].

Compared with maintenance PPI therapy, eradication of H. pylori has been found to be more effective, and much cheaper, in preventing recurrence of peptic ulcer bleeding [33]. In patients with no previous history of ulcer disease,who are to start NSAID therapy (for instance arthritis patients) eradication of H.pylori is also shown to reduce the risk of symptomatic or complicated ulcer disease [34]. High-risk patients for PUB (previous history of bleeding ulcer) on NSAIDS are however probably better off if eradication of H. pylori is combined with continuing prophylactic therapy with PPI [35] or misoprostol [36].

Cox-2 inhibitors are claimed to be safer regarding GI toxicity in comparison with non-selective NSAIDs, perhaps also after an episode of ulcer bleeding.

However, in a randomized trial no difference was found in rebleeding rate in patients with a history of ulcer bleeding, 4.9% in patients using cox-2 inhibitors and 6.4% in patients using diclofenac in combination with PPI[37].

Conclusion:

Combination therapy with cox-2 inhibitors and high-dose PPI has however been

shown to be associated with significantly fewer rebleeding episodes than cox-2

inhibitor therapy alone, and might be of value in very high risk patients who need

anti-inflammatory therapy [38].

REFERENCES

1.Marshall, B. J. and J. R. Warren (1984). “Unidentified curved bacilli in the stomach of

patients with gastritis and peptic ulceration.” Lancet 1(8390): 1311-5.

2.Kuipers, E. J., A. S. Pena, et al. (1993). “Seroconversion for Helicobacter pylori.” Lancet342(8867): 328-31.

3.Karnes, W. E., Jr., I. M. Samloff, et al. (1991). “Positive serum antibody and negative

tissue staining for Helicobacter pylori in subjects with atrophic body gastritis.”

Gastroenterology 101(1): 167-74

4.Pounder, R. E. and D. Ng (1995). “The prevalence of Helicobacter pylori infection in

different countries.” Aliment Pharmacol Ther 9 Suppl 2: 33-9.

5.Gisbert, J. P., S. Khorrami, et al. (2004). “H. pylori eradication therapy vs. antisecretory

non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory

therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer.” Cochrane

Database Syst Rev(2): CD004062.

6.Gisbert, J. P. and V. Abraira (2006). “Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis.” Am J

Gastroenterol 101(4): 848-63.

7.Stack, W. A., J. C. Atherton, et al. (2002). “Interactions between Helicobacter pylori andother risk factors for peptic ulcer bleeding.” Aliment Pharmacol Ther 16(3): 497-

506.

8.Huang, J. Q., S. Sridhar, et al. (2002). “Role of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis.”

Lancet 359(9300): 14-22.

9.Silwer, L. and C. S. Lundborg (2005). “Patterns of drug use during a 15 year period: data from a Swedish county, 1988–2002.” Pharmacoepidemiol Drug Saf 14(11): 813-

820.

10.James, M. W. and C. J. Hawkey (2003). “Assessment of non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) damage in the human gastrointestinal tract.” Br J Clin Pharmacol 56: 146-155.

11.Piper, J. M., W. A. Ray, et al. (1991). “Corticosteroid use and peptic ulcer disease: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs.” Ann Intern Med 114(9): 735-40.

12.Griffin, M. R., J. M. Piper, et al. (1991). “Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons.” Ann Intern Med 114(4):

257-63.

13.Garcia Rodriguez, L. A. and S. Hernandez-Diaz (2001). “The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs,

glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents.” Arthritis Res

3(2): 98-101.

14.Bjorkman, D. (1998). “Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated toxicity of the

liver, lower gastrointestinal tract, and esophagus.” Am J Med 105(5A): 17S-21S.

15.Langman, M. J., J. Weil, et al. (1994). “Risks of bleeding peptic ulcer associated with

individual non-steroidal anti-inflammatory drugs.” Lancet 343(8905): 1075-8.

16.Gonzalez, E. L., P. Patrignani, et al. (2010). “Variability of risk of upper gastrointestinal bleeding among nonsteroidal anti-inflammatory drugs.” Arthritis Rheum.

Greenall, M. J. and T. Lehnert (1985). “Vagotomy or gastrectomy for elective treatment of benign gastric ulceration?” Dig Dis Sci 30(4): 353-61.

17.Sorensen, H. T., L. Mellemkjaer, et al. (2000). “Risk of upper gastrointestinal bleeding

associated with use of low-dose aspirin.” Am J Gastroenterol 95(9): 2218-24.

18.Weil, J., D. Colin-Jones, et al. (1995). “Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer

bleeding.” Bmj 310(6983): 827-30.

19.Nielsen, G. L., H. T. Sorensen, et al. (2001). “Risk of hospitalization resulting from upper gastrointestinal bleeding among patients taking corticosteroids: a register-based

cohort study.” Am J Med 111(7): 541-5.

20.Hallas, J., M. Dall, et al. (2006). “Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control

study.” Bmj 333(7571): 726

21.Loke, Y. K., A. N. Trivedi, et al. (2008). “Meta-analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs.” Aliment Pharmacol Ther 27(1): 31-40.

22.Dalton, S. O., C. Johansen, et al. (2003). “Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: a population-based cohort study.”Arch Intern Med 163(1): 59-64.

23.Aro, P., T. Storskrubb, et al. (2006). “Peptic ulcer disease in a general adult population: the Kalixanda study: a random population-based study.” Am J Epidemiol 163(11):1025-34.

24.Arroyo, M. T., M. Forne, et al. (2004). “The prevalence of peptic ulcer not related to

Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in

southern Europe.” Helicobacter 9(3): 249-54.

25.Gisbert, J. P. and X. Calvet (2009). “Review article: Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease.” Aliment Pharmacol Ther 30(8): 791-815.

26.Quan, C. and N. J. Talley (2002). “Management of peptic ulcer disease not related to

Helicobacter pylori or NSAIDs.” Am J Gastroenterol 97(12): 2950-61

27. Kurata, J. H. and A. N. Nogawa (1997). “Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer.Nonsteroidal antiinflammatory drugs, Helicobacter pylori, and smoking.” J Clin

Gastroenterol 24(1): 2-17

28.Maity, P., K. Biswas, et al. (2003). “Smoking and the pathogenesis of gastroduodenal

ulcer–recent mechanistic update.” Mol Cell Biochem 253(1-2): 329-38.

29.Konturek, S. J., W. Bielanski, et al. (2003). “Helicobacter pylori, non-steroidal anti-inflammatory drugs and smoking in risk pattern of gastroduodenal ulcers.” Scand

J Gastroenterol 38(9): 923-30

30.Kemppainen, H., I. Raiha, et al. (1998). “Characteristics of Helicobacter pylori-negative and -positive peptic ulcer disease.” Age Ageing 27(4): 427-31.

31.Kemppainen, H., I. Raiha, et al. (1997). “Clinical presentation of peptic ulcer in the

elderly.” Gerontology 43(5): 283-8.

32.Gisbert, J. P., S. Khorrami, et al. (2004). “H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer.” Cochrane Database Syst Rev(2): CD004062.

33.Sung, J. J., W. K. Leung, et al. (1997). “One-week antibiotics versus maintenance acid

suppression therapy for Helicobacter pylori-associated peptic ulcer bleeding.” Dig

Dis Sci 42(12): 2524-

34.Chan, F. K., J. J. Sung, et al. (1997a). “Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal anti-inflammatory drug therapy to prevent peptic

ulcers.” Lancet 350(9083): 975-80

35.Chan, F. K., S. C. Chung, et al. (2001a). “Preventing recurrent upper gastrointestinal

bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose

aspirin or naproxen.” N Engl J Med 344(13): 967-73.

36.Silverstein, F. E., D. Y. Graham, et al. (1995). “Misoprostol reduces serious

gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving

nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebocontrolled

trial.” Ann Intern Med 123(4): 241-9.

37.Chan, F. K., L. C. Hung, et al. (2002). “Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis.” N Engl J

Med 347(26): 2104-10.

38.Chan, F. K., V. W. Wong, et al. (2007). “Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial.” Lancet 369(9573): 1621-6.

Rosu Alexandra Manuela¹, Ionescu Adrian², Stefanescu Emil³

1 – farmacist in cadrul Arta Farm SRL

2 – farmacist in cadrul Medico Farmaceutic Denyro SRL

3 – sef lucrari dr.farm.sp in cadrul UMF „Carol Davila” – Facultatea de Farmacie

REZUMAT:

Dementa senila, cunoscuta si ca boala Alzheimer este o tulburare neurologica progresiva, incurabila, caracterizata printr-o distrugere ireversibila de neuroni colinergici, in special din cortex si din hipotalamus, asociata cu pierderea treptata a memoriei (de scurta durata si apoi de lunga durata) si a abilitatilor cognitive, precum capacitatea de a vorbi, de a rationa, de a intelege ce se petrece in jur. Boala debuteaza adesea in urma unei traume neuropsihice cu pierderi scurte de memorie, urmate de incapacitatea de a rezolva sarcinile de serviciu, de a planifica si executa sarcini familiare, si de a lua decizii logice. De asemenea, boala poate afecta starea de spirit, si personalitatea individului. Tratamentele existente nu stopeaza evolutia bolii ci doar o intarzie [3].

ABSTRACT:

Senile dementia, also known as Alzheimer`s disease is a progressive, incurable neurological disorder, characterized by a gradual destruction of cholinergic neurons in the cortex and hypothalamus. This is associated with memory loss (first short term memory, then long term memory). As the illness progresses, cognitive abilities such as the capacity to speak, to reason, to understand what is happening all-around, diminish. The syndrome often starts as a consequence of a neuropsychic trauma. At first, the patient experiences short passing memory losses, followed by a diminished capacity to accomplish work tasks, to plan and execute family chores and to make logical decisions. The illness may also alter the state of mind and personality. Current treatments do not halt or cure the disease; they only slow down its evolution.

INTRODUCERE:

Pana in secolul XVIII, notiunea de dementa era folosita pentru a desemna majoritatea tulburarilor mintale, inclusiv cele specifice varstelor inaintate datorita etimologiei cuvantului care provine din limba latina (demens) si poate fi tradus prin “lipsit de/fara minte”[5]. Pe masura ce dezvoltarea stiintelor medicale a atins niveluri tot mai inalte, semnificatia termenului de dementa a fost treptat redusa la ceea ce reprezinta ea astazi. Perceptia oamenilor asupra dementei difera in functie de varsta. Adultii tineri tind sa ii atribuie un inteles mai general, in timp ce indivizii mai varstnici tind sa analizeze mai mult si sa ingusteze aria de aplicabilitate a termenului [1].

Dementa senila este o boala invalidanta care, in timp, aduce pacientul intr-o avansata stare de dependenta fata de persoanele din jur. Pentru ca acestia sa poata gestiona situatia cat mai bine, este necesara o cunoastere cat mai detaliata a modului de evolutie si de manifestare a bolii, respectiv a optiunilor terapeutice existente pentru a reduce pe cat posibil suferinta si disconfortul pacientului.

Boala afecteaza peste 25 de milioane de oameni din intreaga lume, iar numarul acestora este prognozat a se dubla in urmatorii 20 de ani pe fondul imbatranirii populatiei globare. Incidenta de aparitie a bolii in Europa este de 4,4% pentru pacientii europeni cu varste peste 65 de ani si de 9,7% pentru pacientii nord-americani cu varste peste 70 de ani. Frecventa de aparitie a bolii se dubleaza la fiecare 5 ani in plus adaugati la varsta pacientului putand atinge valori de 30% la pacientii peste 85 de ani [12].

BAZE FIZIOPATOLOGICE:

Markerul biochimic al dementei senile este o proteina denumita beta amiloid. Aceasta tinde sa formeze agregate mai mari (placi) care se depun pe suprafata neuronilor din creier perturbandu-le functia si in final conducand la moartea lor. De asemenea, aceste formatiuni determina vasoconstrictie cerebrala cu hipoxie [10], precum si alterarea functiilor mitocondriale [11].

O alta modificare organica asociata maladiei Alzheimer este degenerescenta neurofibrilara, caracterizata prin aparitia unor fascicule dense de fibre, dispuse sub forma unor ghemuri in interiorul neuronilor. Acestea sunt constituite dintr-o proteina (tau) anormal configurata. De obicei proteina tau intra in structura unor organite celulare specifice cu rol in transportul substantelor nutritive. In dementa senila, organitele mentionate nu mai pot functiona normal datorita acestui viciu structural [9]

IPOTEZE PRIVIND CAUZELE MALADIEI ALZHEIMER [14]

1. Cauza neurochimica

Deficitul functional al transmisiei colinergice manifestat prin perturbarea proceselor de sinteza a acetilcolinei este un fenomen frecvent asociat cu maladia Alzheimer, dar care nu explica degenerescenta nervoasa. Suprastimularea glutamate-ergica insa, poate produce distrugeri neuronale prin excitotoxicitate. Aceasta conduce la o supraincarcare neuronala cu ioni de calciu care are implicatii in bolile neurodegenerative.

1. Cauza genetica

Incidenta maladiei Alzheimer este cu pana la 15% mai mare in familiile in care exista cel putin un antecedent, comparativ cu cele in care aceasta afectiune nu a fost anterior semnalata. Gena care codifica apolipoproteina ApoE4, implicata in constituirea depozitelor amiloidice din creier este asociata cu o crestere semnificativa a riscului de aparitie a dementei senile.

1. Cauza virala

Aceasta ipoteza a fost propusa prin analogie cu maladia Creutzfeldt-Jacobs, o boala neurodegenerativa fatala, transmisibila oamenilor prin consumul de carne de vita provenita de la animale suferind de o boala similara denumita encefalopatie spongiforma bovina. Aceasta afectiune se presupune ca este cauzata de o modificare patologica a unei proteine solubile in apa, cu rol in transportul transmembranar, care devine insolubila sub actiunea unui agent viral inca necunoscut. [8]

1. Cauza imunologica

Reducerea numarului de limfocite circulante si aparitia unor anticorpi specifici observate in dementa senila sunt elemente care sustin o ipoteza imunologica in declansarea maladiei Alzheimer, desi aceste modificari au fost observate si la unii varsnici care nu au dezvoltat aceasta afectiune.

1. Cauza vasculara si metabolica

Aceasta ipoteza este sprijinita de observatiile privind reducerea debitului sanguin cerebral, a oxigenarii sangelui si a capacitatii tesutului glial de a folosi glucoza in pacientii cu dementa senila, desi astfel de deficite pot fi doar consecinte si nu cauze ale degenerescentei celulare.

1. Cauza toxica

Aceasta ipoteza se bazeaza pe constatarea ca anumiti pacienti cu dementa senila prezinta concentratii cerebrale in ioni de Aluminiu de cateva ori mai mari decat la pacientii sanatosi, desi s-a observat ca in cazul altor pacienti cu insuficienta renala, sub dializa, concentratii in ioni de Aluminiu, de pana la 5 ori mai mari decat normal, nu au indus aceasta maladie.

MANIFESTARI CLINICE [5,7]

Simptome din sfera cognitiva:

• Dificultate in amintirea evenimentelor si informatiilor recente, dar cu mentinerea amintirilor din trecutul indepartat.
• Imposibilitatea acumularii de noi informatii.
• Incetinirea si dezorganizarea actiunilor de rutina prin pierderea firului logic de desfasurare al acestora.
• Pierderea capacitatii de concentrare, de gandire abstracta, de a realiza calcule matematice simple
• Dezorientare in timp si spatiu.
• Pierderea capacitatii de a executa activitati motorii coordonate precum imbracatul.
• Tulburari de vorbire manifestate prin dificultatea identificarii cuvintelor care desemneaza lucruri de baza si inlocuire acestora cu expresii vagi care fac apel la cunostintele interlocutorului, fara pierderea cursivitatii.
• Pierderea capacitatii de a corela exprimarea verbala cu gestica sau mimica
• Afazie (alterare patologica a limbajului)
• Alexie (perturbarea capacitatii de a citi)
• Agrafie (perturbarea capacitatii de a scrie)
• Agnozie (pierderea capacitatii de a identifica persoane cunoscute dupa fizionomia lor sau de a recunoaste obiecte uzuale)
• Pierderea constiintei asupra propriei identitati

Simptome din afara sferei cognitive:

• Tulburari psihoafective cu stari depresive, anxioase, de revolta
• Pierderea treptata a capacitatii de a mentine sau dezvolta relatii sociale la un nivel acceptabil
• Tulburari psihotice cu halucinatii si delir
• Apatie cu pierderea vointei de a se face prezent
• Reducerea dorintei de a isi mai indeplini scopurile
• Frecarea mainilor cu nedumerire indelung; privitul in gol (in stadii avansate)
• Tulburari in comportamentul alimentar
• Dezinhibitie sexuala
• Urinare si sau defecare in locuri publice

FAZELE DEMENTEI

Analizand complexul de simptome precizate anterior si ierarhizandu-le in ordinea aparitiei lor, pot fi descrise 7 faze ale dementei Alzheimer [2,13].

1. Absenta obiectiva sau subiectiva a diminuarii abilitatilor functionale;
2. Diminuarea subiectiva a functionalitatii fara o scadere obiectiva a performantelor in activitatea socio-profesionala;

III. Diminuarea functionala obiectiva suficient de severa pentru a afecta activitatile socio-profesionale.

IV. Diminuarea functionala suficient de severa pentru a afecta capacitatea de a rezolva sarcini cotidiene.

1. Deficit in alegerea si purtarea adecvata a tinutei vestimentare.
2. Pierderea deprinderilor de autoingrijire si autoservire.
3. Pierderea limbajului si a capacitatii de a se deplasa.

MASURI RECOMANDATE PENTRU AMELIORAREA VIETII PACIENTULUI IN FUNCTIE DE STADIILE DEMENTEI [4,5]

• Stadiul I: al orientarii defectuoase.
• Stadiul II: al dezorientarii in timp, caracterizat si prin pierderea capacitatii cognitive.
• Stadiul III: al miscarilor repetitive, care servesc comunicarii, inlocuind cuvintele;
• Stadiul IV: vegetative – al totalei retrageri in sine.

Stadiul I – al orientarii defectuoase

Reprezinta intervalul in care dementa se anunta tot mai nelinistitor prin lacune ale memoriei imediate, prin pierderea treptata a rolurilor sociale, a capacitatii de rezolvare a treburilor cotidiene.

Constient de tot ce se intampla cu el, pentru a salva cat de cat aparentele, batranul isi neaga problemele, cel putin fata de altii. E doar o reactie de aparare subreda a demnitatii sale.

Respinge contactul cu oamenii ce sufera de aceeasi boala cu el, aflati insa, intr-un stadiu mai avansat. Acestia ii sunt imaginea in oglinda, a ceea ce urmeaza sa i se intample intr-un viitor nu prea indepartat. Prin aceasta respingere, pacientul incearca de fapt sa se protejeze. Atat cat mai poate, incearca sa pastreze ordinea lucrurilor ce ii apartin si care au deja un loc bine fixat in memoria sa. Schimbarea mobilierului sau chiar a pozitiei obiectelor vechi din camera bolnavului nu este recomandata pentru nu ii perturba echilibrul psihoemotional care este strans legat de traiul intr-un spatiu familiar si invariabil.

Daca se va decide internarea intr-un azil de batrani, camera care ii va fi destinata, ar trebui aranjata cat mai asemanator cu cea de “acasa”, folosind chiar obiecte personale: pat, fotoliu, covor, tablouri, fotografii, oglinda, bibelouri, etc.

Ca reactie de aparare fata de frecventele uitari, confuzii, greseli, esecuri, batranul aflat in acest stadiu apeleaza la numeroase tertipuri, practicate uneori cu buna stiinta: ignorarea problemelor, tratarea cu umor, izolarea sociala, restrangerea treptata a relatiilor cu ceilalti, pasarea responsabilitatii asupra altcuiva [4,5].

Stadiul II – al dezorientarii in timp

Procesul degenerativ al creierului se amplifica si, in consecinta, capacitatile cognitive, senzoriale, motorii, ale bolnavului sunt afectate.

Din punct de vedere fizic, psihic si social, incepe procesul de pierdere treptata, dar ireversibila a contactului cu realitatea. Dorinta de a isi conserva cat mai bine identitatea impinge pacientul sa se refugieze tot mai mult in trecut, timpul in care toate aspectele vietii sale se aflau sub propriul control.

Manifestarile bolnavilor aflati in acest stadiu sunt spontane si pot oferi surprize neasteptate, uneori chiar neplacute, de tip agresiv sau autoagresiv. Nu mai pot intelege argument de tip rattonal. Reclama implinirea imediata a dorintelor proprii si in caz contrar, reactiile pot merge pana la violenta fizica.

Reactiile de tip autoagresiv pot aparea si ca efecte secundare ale unor medicamente (scarpinari ale pielii pana la sange). Prospectele acestor medicamente trebuie citite cu mare atentie pentru a nu se confunda reactiile bolnavilor cu efectele adverse ale medicatiei [4,5].

Stadiul III – al miscarilor repetitive

In acest stadiu, comunicarea verbala s-a alterat in mod vizibil, fiind redusa la repetari obsesive de sunete sau grupuri de sunete al caror inteles este tot mai greu descifrabil. Comunicarea non-verbala reprezentata prin gesturi sau miscari stereotipe, tinde sa devina singura forma de comunicare accesibila bolnavului, pe fondul pierderii capacitatii de a citi sau de a scrie. Nevoia pacientului de caldura sufleteasca, de ocrotire, devine tot mai acuta.

Recunoasterea rudelor foarte apropiate devine problematica, mai ales daca acestia nu se ocupa in mod consecvent de pacient. Chiar si in cazul celor care o fac, nu inseamna ca batranii si stiu neaparat ce rol au acesti binefacatori: sot, fiica, etc. In acelasi mod vor reactiona si fata de cineva strain, care se ocupa de ei cu o grija sincera.

In repaus sau in miscare, bolnavii au de regula cate ceva in mana sau se ocupa de ceva, cum ar fi, de nasturii bluzei ce-o poarta, incheindu-i si descheindu-i. In starea de izolare in care aluneca tot mai mult, isi gasesc astfel modalitati proprii de autostimulare.

Tonusul muscular este tot mai redus, gura – intredeschisa. Expresia fetei apatica, neparticipativa. Ochii privesc mai mereu in gol sau sunt inchisi. Nu sunt totusi excluse moment in care pacientul isi poate exprima prin privire simpatia sau furia [4,5].

Stadiul IV – vegetativ

In acest stadiu, personalitatea pacientului este complet aplatizata. Schimbul de informatii cu mediul ambiental este anihilat. Raspunsul la actiunea stimulilor externi este practic inexistent. Bolnavul este dezumanizat in totalitate [4,5].

BAZE FARMACOLOGICE

Farmacoterapia in boala Alzheimer are urmatoarele obiective:

-       Cresterea functiei colinergice centrale deficitare

-       Reducerea excitotoxicitatii glutamat-ergice

-       Diminuarea procesului inflamator imun cerebral

-       Incetinirea evolutiei bolii

-       Corectarea manifestarilor comportamentale [3]

Substante care cresc functia colinergica centrala[3]:

-       Rivastigmina: inhiba relativ selectiv acetilcolinesteraza cerebrala. Farmacografie: 1,5mg x 2/zi; doza de intretinere este de 3-6 mg x 2/zi.

-       Donepezil: inhiba selectiva si reversibil acetilcolinesteraza, predominant de la nivel cerebral. Prezinta avantajul ca efectele periferice sunt minime, comparativ cu fitoztigmina si tacrin. Farmacografie: 5 mg/zi, intr-o singura priza, o luna, apoi se poate creste treptat pana la 10 mg/zi.

-       Fizostigmina: inhibitor neselectiv, reversibil, al acetilcolinesterazei si butiril-colinesterazei. Farmacografie: 36mg/zi, divizate in doua prize.

-       Tacrin: inhibitor neselectiv, reversibil al acetilcolinesterazei de la nivel central si periferic. Farmacografie: se incepe tratamentul cu 10 mg x 4/zi, se poate creste cu cate 40 mg/zi, pana la doza maxima de 160mg/zi, in 4 prize.

-       Metrifonat: fara activitate anticolinesterazica proprie, dar care se biotransforma prin hidroliza neenzimatica la diclorvos, un inhibitor pseudoireversibil al acetilcolinesterazei. Farmacografie: 60-80 mg/zi.

-       Galantamina: inhiba selectiv si reversibil acetilcolinesteraza cerebral. Farmacografie: 16-24mg/zi.

-       Memantina: inhibitor al neurotransmisiei glutamate-ergice. Farmacografie: 20-30mg/zi.

Substante care incetinesc evolutia bolii [3]:

-       Selegilina – inhibitor selectiv al monoaminoxidazei de tip B

-       Nimodipina – blocant al canalelor de calciu

-       Piracetam – apartine grupului de medicamente psihoanaleptice, psihostimulante, medicamente utilizate in ADHD si nootrope, alte psihostimulante si nootrope. Contine piracetam, un derivat al acidului gama-aminobutiric (GABA). Piracetamul este o substanta nootropa care amelioreaza functiile psihice implicate in procesele de invatare, memorie, atentie. Piracetamul are actiune benefica asupra circulatiei cerebrale si metabolismului cerebral, inhiband neuropeptidazele cerebrale cu ridicarea nivelurilor de peptide care intervin in memoria de lunga durata.

-       Ginko Biloba – are proprietati antioxidante, neurotonice, psihostimulatoare si antiinflamatoare; este folosita pentru ameliorarea proceselor cognitive in special la pacientii cu boala Alzheimer, dar si in sindrom vertiginos, tulburari circulatorii retiniene, insuficienta circulatorie cerebrala.

-        Simvastatina si analogii – inhibitori ai HMG-CoA reductazei sunt in prezent investigati ca adjuvanti in terapia anti-Alzheimer deoarece studii recente coreleaza nivelurile crescute de colesterol plasmatic cu formarea β-amiloidului cerebral.

PROGNOSTIC:

Desi boala Alzheimer nu este cauza directa a decesului, starea generala  de sanatate precara a bolnavilor cu aceasta afectiune creste semnificativ riscul dezvoltarii unei infectii grave, precum pneumonia. In plus, alte boli comune pentru varsta inaintata – cancer, atac cerebral, boala cardiaca – pot conduce la consecinte letale in cazul pacientilor cu boala Alzheimer.

In medie, persoanele cu boala Alzheimer supravietuiesc 8 ani de la stabilirea diagnosticului, insa aceasta perioada poate varia intre 1 si 20 ani.

Persoane celebre diagnosticate cu boala Alzheimer [6]:

1. 1. Ronald Regan – Al 40-lea presedinte SUA (1981-1989) a fost diagnosticat cu maladia Alzheimer in 1994, la varsta de 83 de ani, desi unii specialisti sustin ca manifesta semne inca din perioada celui de al-II-lea mandat. Acesta a decedat 10 ani mai tarziu.
2. 2. Margaret Thatcher – premier al Marii Britanii intre 1979-1990, singura femeie care a detinut aceasta functie in Regatul Unit.
3. 3. Norman Rocwell (1894-1978) – celebru pictor american, ale carei opere sunt folosite uneori in terapia psihologica a bolnavilor de Alzheimer, datorita senzatiei de linistire si nostlgie pe care o induc
4. 4. Iris Murdoch – scriitoare si filozoafa irlandeza a fost diagnosticata cu Alzheimer la 76 de ani si a decedat 4 ani mai tarziu
5. 5. Ralph Waldo Emerson (1803-1882) – poet si eseist american, lider al miscarii transcendentaliste de la inceputul secolului XIX, a incetat din viata la varsta de 79 de ani dupa ce, de la varsta de 68 de ani a inceput sa manifeste tulburari de memorie cu afazie. Maladia avansase in asemenea masura incat nu isi mai amintea numele si pierduse complet notiunea timpului.
6. 6. Charles Bronson (1921-2003) – cunoscut actor american s-a luptat multi ani cu maladia Alzheimer trecand prin toate stadiile acesteia
7. 7. Ryta Hayworth (1918-1987) – cunoscuta vedeta TV in anii `40 a decedat la varsta de 69 de ani dupa ce a fost in repetate randuri diagnosticata gresit in ciuda semnelor evidente. A fost activ implicata in campaniile de lupta contra maladiei care i-a curmat in cele din urma viata, dupa aflarea cauzei din spatele pierderilor de memorie tot mai accentuate.
8. 8. Peter Falk (1927-2011) – celebru actor american a jucat in peste 47 de filme, dar spre finalul vietii, in stadiul terminal al dementei nu isi mai amintea nici de cel mai celebru rol pe care l-a jucat timp de 20 de ani fara intrerupere.

BIBLIOGRAFIE

1. Berry JM, Williams HL, Thomas KD, Blair J: Perceptions of competence: age moderates views of healthy aging and Alzheimer`s disease. Exp.Aging Res. 2015; 41(2):157-176
2. Cretu OC (doctorand), Chirita R (coordonator): Corelatii etiopatogenice, clinico-evolutive si terapeutice in boala Alzheimer (teza de doctorat), UMF “Gr T. Popa”, Facultatea de Medicina, Catedra de Psihiatrie – Iasi, 2011.
3. Cristea AN, Negres S, Marineci CD, Turculet IL, Chirita C, Brezina A, Pavelescu M, Hriscu A, Dogaru MT, Vari CE, Mogosan C, Popescu F, Cristescu C, Taralunga G: Tratat de Farmacologie, Editia I, sub redactia Cristea AN, Editura Medicala, 2006; 147-153
4. Feil N: “Validation method,” The Encyclopedia of Elder Care: The Comprehensive Resource on Geriatric and Social Care, Ed: Mezey, Bottrell, Berkman, Callahan, Fulmer, Mitty, Paveza, Siegler, Strumpf, Springer Publishing Co, NY, 2000
5. Ianusevici Viorica: Dementa Alzheimer – ghid prin labirintul comunicarii, Editura Medicala; 2008, 22-28; 44-69.
6. Jones JM, Jones JL: Famous forgetters – notable people and Alzheimer`s disease. Am. J.Alzheimers Dis Other Demen. 2010; 25(2):116-118
7. Mukaetova-Ladinska EB, Abdel-All Z, Mugica ES, Li M, Craggs LJ, Oakley AE, Honer WG, Kalaria RN: Tau proteins in the temporal and frontal cortices in patients with vascular dementia. J.Neuropathol.Exp.Neurol. 2015; 74(2):148-157

1. Katzman R: Alzheimer’s disease. New England Journal of Medicine, 1986; 314: 964–973
2. Manuelidis L, Yu ZX, Barquero N, Banquero N, Mullins B (February 2007). “Cells infected with scrapie and Creutzfeldt-Jakob disease agents produce intracellular 25-nm virus-like particles”. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 104 (6): 1965–70.

10.  Niwa K, Porter VA, Kazama K, Cornfield D, Carlson GA, Iadecola C: Aβ-peptides enhance vasoconstriction in cerebral circulation. Am.J.Physiol Heart Circ.Physiol. 2001; 281:H2417-H2424

11.  Pereira C, Santos MS, Oliveira C: Mitochondrial function impairment induced by amyloid beta-peptide in PC12 cells. Neuroreport. 1998; 9(8):1749-1755

12.  Qui C, Kivipelto M, von Strauss E: Epidemiology of Alzheimer`s disease – occurrence, determinants and strategies toward intervention. Dialogues Clin.Neurosci. 2009; 11(2):111-128

13.  Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Kluger A, Franssen E, Borenstein J, Alba RC: The stage specific temporal course of Alzheimer’s disease: functional and behavioral concomitants based upon cross-sectional and longitudinal observation. Prog Clin Biol Res. 1989; 317:23-41

14.  *** Dictionar de Medicina, Editura Univers Enciclopedic Gold, 2011; 42-44

Prof. Maciej Lesiak, MD, directorul Laboratorului de Cateterizări din cadrul University Hospital of Lord’s Transfiguration din Poznan, Polonia și unul dintre cei mai renumiți cardiologi din Europa Centrală a venit în România, la invitația Centrelor de Excelență în Cardiologie și Radiologie Intervențională ARES, pentru a împărătși din experiența sa cardiologilor români. Cu această ocazie, am stat de vorbă cu dr. Lesiak despre cea mai nouă și mai promițătoare tehnologie în cardiologia intervențională, stenturile bioresorbabile.

GALENUS: Spuneți-ne în primul rând de ce ați ales medicină și de ce v-ați specializat în cardiologie?

Nu știu exact de ce am ales medicina, așa m-am gândit la momentul respectiv, când eram tânăr. Dar nu regret această decizie. Sunt foarte fericit datorită carierei mele, lucrez de peste 20 de ani în cardiologie și sunt specializat în cardiologie intervențională.

G: Care au fost cele mai mari provocări și cele mai mari realizări ale carierei dumneavoastră?

Cea mai mare provcare a fost faptul că am pus bazele cardiologiei intervenționale la Institutul în care lucrez. Am fost primul care a făcut asta, eram cel mai tânăr din echipă, dar nu aveam pe nimeni care să mă supravegheze și să mă îndrume. Așa că am fost nevoit să învăț din greșelile personale, deși am încercat să nu fac foarte multe greșeli. Am fost instruit în străinătate, dar practica adevărată a fost cu pacienții mei din Polonia. Cât despre realizări, cred că acum sunt un profesor recunoscut la facultate și la congresele internaționale, de câțiva ani sunt membru al comitetului EuroPCR, unul dintre cele mai importante congrese de cardiologie din lume. De asemenea, faptul că sunt profesor la Universitatea de Medicină îmi face mare plăcere,  îmi oferă multe satisfacții să învăț atâtea generații de studenți.

G: Cu ce ocazie ați venit în România la  Centrele de Excelență în Cardiologie și Radiologie Intervențională ARES?

Am fost invitat pentru a vorbi despre acest nou pas în cardiologia intervențională, reprezentat de stenturile bioresorbabile, care în opinia mea vor înlocui complet stenturile metalice pe care le implantăm la ora actuală în inimă și în artere. În România abia s-a început lucrul cu aceste stenturi, în Polonia am început mai devreme, dar este un domeniu în creștere, este vorba de o procedură moderne despre care mai avem încă de învățat. Dar am o experiență frumoasă până acum, am implantat peste 200 de stenturi bioresorbabile și sunt bucuros să îmi împărtășesc cunoștințele și încântarea față de această descoperire.

G: La noi, primul stent bioresorbabil a fost implantat în 2012, ce progrese s-au făcut de atunci?

Nu știu exact care sunt progresele aici, dar în timpul acestei întâlniri voi avea ocazia să vorbesc cu colegii mei din România și îmi vor spune. Această tehnologie este foarte promișătoare, avem din ce în ce mai multe date științifice disponibile acum, studii și cercetări importante publicate. Dar încă învățăm și va fi nevoie de încă doi sau trei ani până vom răspândi această tehnologie și o vom putea oferi majorității pacienților.

G: Care sunt datele de care mai aveți nevoie despre acst tip de intervenție?

În primul rând, avem nevoie să știm dacă acest dispozitiv este sigur, pentru că siguranța este cea mai importantă pentru pacienți. Datele de până acum din studiile randomizate ne arată că este sigur și că este cel puțin la fel de eficient precum cel mai bun stent metalic din clasa DES și acum așteptăm să vedem marele avantaj al acestui dispozitiv care va veni după câțiva ani de la immplantare. Acest dispozitiv dispare și lasă vasul de sânge deschis, fără leziuni. Vasul reacționează la stimuli, se poate lărgi, dilata, se poate contracta, un vas sănătos cu un lumen deschis. Lucru care nu se va obține niciodată cu stenurile metalice. Compar mereu vasul de sânge cu un picior rupt, băgat în ghips. Odată ce osul s-a sudat și piciorul s-a vindecat, scoatem ghipsul. Pe când în cazul stenturilor, după ce le implantăm le lăsăm acolo, așa că pacientului i s-a vindecat afecțiunea, vasul esste deschis, dar stentul metalic rămâne ca o cușcă pentru vas, astfel că acesta nu se poate deschide mai mult, nu se poate dilata, constrângând astfel orice reacție pozitivă a vasului. Stenturile resorbabile dispar însă și lasă arterele libere.

G: Este mai dificilă pentru medici această intervenție pentru implanatrea stenturilor resorbabile față de cea de implantare a stenturilo metalice?

Nu este mai dificilă, dar este nevoie să învețe câteva lucruri, astfel că rolul meu astăzi aici este să le spun câteva trucuri despre cum să pregătească locul pentru implantarea stentului, despre cum să facă această procedură corect, sigur și eficient. Odată ce ai învățat, se face ușor și majoritatea pacienților cu leziuni pot fi tratați cu ajutorul acestui dispozitiv.

G: De cât timp are nevoie un cardiolog pentru a învăța această procedură?

Dacă ești specializat în cardiologie intervențională, cred că 20 de implantări ale acestui dispozitiv sunt mai mult decât suficiente pentru a putea face foarte bine această intervenție. Stenturile bioresorbabile sunt puțin mai voluminoase decât stenturile metalice care acum sunt foarte mici și foarte ușor de implantat. Așa că poate este nevoie de mai multă îndemânare, dar nu sunt necesare abilități deosebite față de cele pe care un medic specializat în cardiologie intervețională le are.

G: Care sunt principalele beneficii oferite de aceste stenturi pacienților?

Primul beneficiu este faptul că după câțiva ani, pacientul are din nou un vas de sânge sănătos, fără metal în interior. Un alt beneficiu este că putem controla pacienții prin tehnici non-invazive, cum ar fi computerul tomograf, pentru că nu există metale și se poate vedea bine prin vasul de sânge. În al treilea rând, dacă pacientul are nevoie în viitor din nou de operații, chirurgul poate face o intervenție cu anastomoză pentru că nu există metal în interior și poate deschide vasul și poate face o sutură. De asemenea, știm din studii că după implantarea unui stent bioresorbabil, pacienții simt mai puțină durere în perioada următoare comparativ cu cei acre au stenturi metalice. Probabil pentru că stenturile bioresorbabile se adaptează frumos formei vasului fără să-l întindă prea tare și să-l rigidizeze și de aceea oamenii simt mai puțin disconfort. Pentru a vedea toate aceste avantaje, trebuie să așteptăm 3-4 ani ca stenul să dispară, tocmai de aceea această intervenție este indicată mai mult pacienților tineri, care au speranță de viață mare și astfel au timp să beneficieze de această tehnologie. Ei sunt cei mai buni candidați pentru aceste stenturi.

G: Ce ne puteți spune însă despre pacienții vârstnici?

Se poate folosi și pentru ei, dar trebuie să ținem minte că rezultatele pozitive, comparativ cu stenturile metalice, vin abia după 3 ani. Dacă pacientul trăiește suficient, atunci se poate bucura de aceste avantaje.

G: Care este sfatul dumneavoastră pentru specialiștii care vor să facă acest tip de intervenție?

Să aibă foarte mare grijă să facă procedura corect, în conformitate cu recomandările noastre și ale producătorului, dar și conform practicilor din centrele de specialitate, cum este    Laboratorul de Cateterizări din cadrul University Hospital of Lord’s Transfiguration din Poznan, unde lucrez eu. Acum avem multe cunoștințe despre această procedură și le putem împărtăși cu doctorii de aici.

G: Ce ne puteți spune despre studiul ABSORB II?

Clinica mea a luat parte la acest studiu randomizat care a comparat stenturile resorbabile (BVS) cu cel mai bun stent metalic din clada DES, Xience. Iar rezultatele au fost perfecte, nu este nicio diferență în ceea ce privește rata deceselor sau infarctul miocardic și sunt avantaje clare dacă vorbim de simptome, pacienții au mai puține sismptome după o astfel de intervenție. Dar avem rezultatele doar pentru un an, așa că mai trebuie să așteptăm doi ani pentru a avea rezultatele complete. O altă observație importantă pe care am făcut-o referitor la acest dispozitiv este că după 1-3 ani, vasul se lărgește. Nu doar că nu rămâne la fel, ci se și lărgește petntru că nu există o ”cușcă” ce l-ar ține imobil, rigid.

G: Care este diferența de preț între un stent bioresorbabil și unul metalic?

Nu știu exact care este diferența în România, dar fiecare tehnologie nouă este mai scumpă în mod cert. În Polonia prețul acestui stent este de 3-4 ori mai mare față de prețul stentului metalic. Dar pe măsură ce crește numărul de implantări, prețul scade. Peste tot se întâmplă așa.

G: Sunt pacienți la care nu se poate implanta un stent metalic, dar care ar putea beneficia de pe urma acestei noi proceduri?

Nu neapărat, dar credem că pacienții tineri care în viitor ar putea avea nevoie de grefe de bypass nu ar trebui tratați niciodată cu stenturi metalice. Pentru că aceste stenturi vor împiedica anumite proceduri chirurgicale viitoare.

G: La final, vreau să vă întreb care sunt cele mai importante lucruri pe care le-ați învățat în experiența dumneavoastră despre bolile cardiovasculare?

Cel mai important lucru pentru mine este că tratamentul pacienților a devenit foarte ușor. Pacientul vine cu o boală foarte serioasă, cu simptome acute și în ziua următoare pleacă acasă complet vindecat. Acest lucru, alături de tratamentele farmacologice moderne, fac oamenii să trăiască mai mult și mai bine, fără simptome, fără recurențe ale bolii. Astăzi pacientul vine foarte bolnav și a doua zi pleacă din spital vindecat. Și dacă urmează regulile și păstrează legătura cu cardiologul său poate trăi mult mai mult și mai bine.

Text: Bianca Bădescu

De la Viena la București, nu invers. Medicul Alina Sturdza, radioterapeut oncologic la prestigiosul Spital Universitar AKH din capitala Austriei, revine în România, dând curs inițiativei Spitalului Monza de implicare în dezvoltarea programul de prevenire a cancerului feminin ”Woman’s Health Academy”. Ne-a vorbit despre motivațiile care determinat-o să ia această decizie, precum și despre particularitățile și provocările acestei ramuri a medicinei, de care se arată acaparată.

G:Stimată doamnă doctor, aveți o experiență remarcabilă de studiu și practică în centre de prestigiu din străinătate – Princess Margaret Hospital, Universitatea din Toronto (Canada) și AKH WIEN (Austria). Ce vă determină să veniți să profesați în România, în contextul în care foarte mulți medici de la noi caută să plece din țară?

Am tratat, în Canada şi Austria, o mulţime de pacienţi din toate colţurile lumii, iar în Viena am venit pentru a mă supraspecializa în tratamentul cancerelor genitale. Cred însă că este datoria mea să dau ceva înapoi ţării în care m-am născut şi în care am crescut, iar faptul că România ocupă primul loc din Europa în incidenţa cancerelor de col uterin reprezintă pentru mine o motivaţie în plus de a contribui la schimbarea acestei statistici. Am tratat multe paciente din România la Viena şi bucuria pe care o vedeam în ochii lor când auzeau că sunt româncă m-a mişcat întotdeauna şi m-a motivat să fac ceva mai mult. Multe femei nu reuşesc să ajungă la AKH sau la alte centre supraspecializate din Europa. Eu cred că pot să ofer acestor femei o speranţă. Majoritatea cancerelor genitale sunt curabile dacă sunt depistate la timp. Am paciente în Viena care se întorc sănătoase la control la 15 ani după terminarea tratamentului. Ele sunt o mare motivaţie pentru mine.

Cred că este timpul să schimbăm ceva în sistemul medical din România. Aici sunt foarte mulţi medici competenţi, dar nu suficienţi. E timpul ca cei care s-au specializat afară să aducă încet-încet expertiza lor acasă. Trebuie să motivăm tinerii medici să rămână în România sau să se întoarcă aici, parţial sau permanent. România este o ţară cu mult potenţial, iar sănătatea şi învăţământul sunt, alături de economie, ramuri esenţiale pentru existenţa şi dezvoltarea unui popor. Ai multe satisfacții făcând carieră şi bani în străinătate, dar, din punctul meu de vedere, este minunat să clădeşti ceva — poate chiar de la zero — într-o ţară în care limba vorbită este limba ta maternă, în care înţelegi cu uşurinţă cultura şi sufletul oamenilor pentru că, într-o proporţie mai mică sau mai mare, te regăseşti în ele.

În oncologie, relaţia doctor-pacient este extrem de deosebită prin natura diagnosticului şi a tratamentului special. Pacienţii au nevoie de încurajare şi de atitudine pozitivă în tot ceea ce ţine de această încercare extrem de dificilă. Este esenţial pentru ei să vorbească aceeaşi limbă cu medicul lor şi să nu rătăcească pe holurile spitalelor de renume din străinătate, unde poate că nici nu ştiu cum să ceară un pahar cu apă. Eu îmi doresc ca pacienţii români să găsească în ţara lor căldura, competenţa şi expertiza asemănătoare celor din străinatate, ca să nu mai fie nevoie să-şi vândă agoniseala de o viaţă pentru a merge şi a se trata acolo.

G: Ce v-a motivat alegerea specializării în diagnosticarea și evaluarea patologiei tumorale în cancerul feminin?

O să vi se pară incredibil, dar vestitul spital Princess Margaret din Toronto, deşi este cotat al treilea din lume pe oncologie, nu avea prea dezvoltată partea de radiaţii oncologice în sfera genitală. Acest lucru m-a determinat să vin la supraspecializare în acest domeniu în Viena, care este cel mai renumit centru din lume în tratarea acestor malignoame. Ginecologia oncologică a fost aria pe care m-am concentrat dintotdeauna. Iniţial trebuia să stau doar un an și să mă întorc — atât dura bursa mea la AKH în Viena, bursă primită de la National Cancer Institute of Canada. Am fost fascinată de ceea ce vedeam şi făceam acolo încât am decis să îmi schimb planurile iniţiale şi să rămân. Acum încerc să fac ceva şi pentru România.

G: Cum apreciați evoluția cancerelor feminine de acum, față de începutul carierei dumneavoastră?

Din păcate, în general, incidenţa cancerelor feminine nu a scăzut deloc, mai degrabă putem spune că a înregistrat o uşoară creştere. Cancerul de sân este depistat mai devreme, datorită screeningului mai bun, devenind astfel un fel de boală cronică tratată de-a lungul a zeci de ani. În cazul cancerelor genitale, suntem puşi în faţa unor tumori “perfide” care nu sunt recunoscute la timp din cauza creşterii în interior, dar şi din cauza schimbării histologiei. Până acum zece ani, majoritatea cancerelor de col uterin erau scoamoase, acum însă aproape 25% dintre acestea sunt adenocarcinoame, fiind mai agresive şi având o prognoză mai proastă. Acest lucru este valabil pentru Canada şi Viena. Din păcate, în România, toate aceste tumori sunt, în plus, diagnosticate de cele mai multe ori în stare avansată. Din acest motiv, diagnosticarea lor rapidă reprezintă, în acest moment, aria mea de interes. Crearea unui program pentru sănătatea femeii este prioritatea mea.

G: Ce rol au modificările de mediu în declanșarea acestor afecțiuni? S-a făcut o asociere între substanțele chimice din antiperspirante și cancerul de sân. Ce ne puteți spune în acest sens?

În general, există o întreagă listă de substanțe chimice care sunt cancerigene, câteva putând fi găsite cu ușurință în componența antiperspirantelor, de exemplu benzenii, benzidinele, cadmiul, oxidul de ethylene, uleiurile minerale netratate sau ușor tratate, clorura de vinil și lista continuă. Din păcate, multe dintre aceste componente se găsesc în aproape tot ce ne înconjoară în ziua de astăzi. Trebuie să fim realiști și să înțelegem că nu putem evita chiar toate substanțele cancerigene. Există însă anumite lucruri, cum ar fi azbestul, care trebuie 100% evitate. Inclusiv praful de lemn sau chiar emisiile de la cuptorul din bucătarie trebuie limitate ca expunere, neputând fi 100% evitate. Sunt alți factori de risc recunoscuți care pot fi complet evitați, precum fumul de țigară care, chiar și pasiv, este extrem de nociv, fiind în general asociat cu mai multe tipuri de cancer.

G: În România, cancerul mamar este pe primul loc atât în ceea ce privește incidența, cât și mortalitatea, cauza principală fiind diagnosticarea bolii într-un stadiu avansat. Cum se prezintă situația în Austria, acolo unde lucrați? Cum reușesc medicii de acolo să țină sub control această patologie?

Cred că peste tot în lume există mai multe tipuri de paciente: unele care fac controale regulate, din diverse motive, sau pur și simplu pentru că au o educație medicală avansată, și altele care, dimpotrivă, sunt la cealaltă extremă amânând consultarea unui medic fie de teamă, fie din lipsă de timp/bani. În cele mai multe dintre cazuri, acestea din urmă ajung la medic prea târziu. Între aceste două extreme, se află pacientele care merg din când în când la medic sau care merg și au ghinionul să nu fie depistate. Am regăsit, atât în Canada, cât și în Austria, aceste trei tipologii. Din punctul meu de vedere, două lucruri sunt determinante în luarea inițiativei de a face un examen clinic/imagistic: o educație medicală corespunzătoare și programe de screening clare și accesibile. Există inițiative atât private, prin diferite asociații și fundații, cât și din partea Ministerului Sănătății, de a crea acești doi piloni esențiali și în România. Desigur, sunt necesari atât bani, cât și timp, dar eu sunt extrem de încrezătoare că acest lucru se va produce în viitorul nu prea îndepărtat.

Bineînțeles că printr-un program de screening corespunzător se pot depista cancerele în formă incipientă și tratamentul necesar va fi astfel mai puțin traumatic pentru paciente și mai eficient pentru sistem. În plus, cu cât cancerul este într-un stadiu mai avansat, cu atât posibilitățile de tratament sunt mai limitate și prognosticul mai puțin bun. Aceste lucruri sunt valabile, de fapt, pentru orice tip de cancer. După o anumită vârstă, în special persoanele care prezintă anumiți factori de risc pentru a dezvolta cancer trebuie să consulte un medic.

Atât în Canada, cât și în Austria, medicii își fac meseria și tratează cu același profesionalism și dedicare pe toată lumea care intră pe ușa cabinetului şi necesită tratament.

G: Foarte multe femei au noduli la sâni și cei mai mulți dintre ei sunt benigni. Ce diferențiază un nodul nepericulos de cancer?

Din fericire, există sisteme de raportare a mamogafiilor și ecografiilor de sân standardizate, cel mai comun fiind sistemul BI-RADS® care are 6 puncte și care a fost preluat aproape în întreaga lume. Un scor “0” înseamnă clar lipsa patologiei, “3” se referă la un nodul cu mare probabilitate de a fi benign, “4” înseamnă că suspiciunea de malignitate este crescută și poate fi necesară o biopsie, “5” și “6” obligă la biopsie. Toți acești noduli care au scoruri de “3” și “4” trebuie observați în dinamică, deoarece își pot schimba aparența de la o examinare la alta — atât în bine, cât și în rău. De aceea, este important ca investigația imagistică să fie facută cu același aparat, pentru o comparație cât mai adecvată.

G: Cât de frecvent trebuie efectuate ecografia și/sau mamografia în cazul existenței nodulilor mamari?

Nu există un raspuns universal: depinde de vârsta pacientei, de factorii de risc și de antecedentele personale. În general, dacă nu există factori de risc familiali sau personali, și pacienta este sub 40 de ani și asimptomatică, o ecografie la 2-3 ani este mai mult decât suficientă. După 50 de ani, o femeie fără factori de risc trebuie să-și facă, în general, o mamografie și, în funcție de rezultatul acesteia, îi vor fi recomandate următoarele perioade de repetare a examenului imagistic. Între 40 și 50 de ani, nu există reguli universale. Recomandarea mea este de a efectua o mamografie și, în funcție de rezultat, controale la indicația medicului. La pacientele cu factori de risc crescuți, trebuie stabilit individual, împreună cu medicul curant, frecvența și tipul de investigații necesare.

G: Recomandați masectomia radicală ca metodă de prevenție? Există acest trend lansat de Angelina Jolie.

Nu există o indicație standard pentru toate femeile. Trebuie stabilit individual tipul de tratament preventiv sau curativ. Ceea ce recomand eu este, întâi, estimarea riscului de cancer pe perioada vieții cu “Breast Cancer Risk assessment tool” care, apoi, se compară cu riscul general la nivelul populației. Pacienta este informată despre riscul ei individual și ea hotărăște ce dorește să facă mai departe. Metodele radicale nu se potrivesc pentru toată lumea.

Angelina Jolie este o vedetă extrem de cunoscută, dar poate nu toată lumea știe că mama ei a murit în condiții dramatice din cauza unui cancer ovarian — chiar mă aflam în Canada când mama ei s-a stins. Sunt convinsă că a cerut consiliere de la cei mai buni specialiști înainte de a lua o asemenea decizie. Alte antecedente personale ale actriței nu cunosc, dar sunt absolut convinsă că au înclinat în balanță și alți factori personali care nu sunt așa cunoscuți marelui public. Este lăudabil că actrița a făcut publică această experiență personală din dorinţa de a crește gradul de conștientizare cu privire la riscul crescut de cancer de sân și ovarian la anumite femei. Ea nu avea în nici un caz nevoie de publicitate și, de aceea, consider minunat ceea ce a făcut.

Există femei în Canada și USA care apelează la acest tratament “profilactic”, dar numai după testări genetice și după estimarea riscului individual de a dezvolta cancer de sân/ovar. Fiecare femeie trebuie să gândească pentru ea, să nu urmeze orbește ceea ce a făcut vedeta, până nu se sfătuiește cu un medic competent. Mastectomia totală dublă şi ooforectomia au consecințe psihologice și fizice imense, mai putin mediatizate, mai ales în rândurile persoanelor tinere, deci nu pot sublinia îndeajuns cât de importantă este decizia adaptată la individ.

G: Și dacă tot am vorbit de Angelina, ea și-a extirpat și ovarele, din aceleași considerente. Cancerul de ovare este, într-adevăr, unul dintre cele mai cinice forme de cancer, deoarece este greu de depistat în stadii incipiente. Vorbiți-ne de cauzele acestei afecțiuni și ce putem face pentru a preveni apariția ei.

Din păcate, cancerul ovarian poate fi prevenit numai prin scoaterea trompelor uterine, unde se dezvoltă acest tip de cancer. În prezent, nu există o metodă eficientă de screening și nici un marker tumoral cu specificitate și sensitivitate crescute. Examenele ginecologice anuale, incluzând ecografie transabdominală sau transvaginală, sunt singura metodă de a depista la timp un cancer ovarian incipient.

G:Când se impun testele genetice pentru determinarea riscului de a dezvolta cancer? Oferă acestea o plasă de siguranță?

Când există istoric personal sau la rude de gradul I (mama, sora, fiica, tata) de cancer de sân sau ovar, în special dacă au apărut la vârsta de sub 50 de ani. Este vorba despre testele genetice BRCA1 și BRCA 2 care, când sunt prezente, sunt asociate cu un risc mai mare de câteva ori decât în rândurile populației generale de a dezvolta cancer de sân sau ovarian, dar care nu este niciodată 100%.

G: Nu putem să nu vorbim de cancerul de col uterin, mai ales că România contiună să fie ”lider” în topul țărilor europene în ceea ce privește decesul în urma diagnosticării cu această afecțiune. Ce măsuri credeți că ar putea conduce la o modificare a acestei situații prea puțin onorante pentru țara noastră?

Este foarte simplu: examenul ginecologic și testul Papanicolau efectuate anual de către persoane competente. Acest lucru este valabil pentru fiecare femeie care și-a început viața sexuală, chiar dacă nu există un partener stabil și permanent, sau pentru femeile care au fost cândva active sexual, chiar și după menopauză.

G: Foarte mulți părinți se opun vaccinării anti-HPV de teama efectelor adverse. Ce mesaj aveți pentru ei? Dumneavoastră v-ați vaccina fetițele?

Pot să răspund numai că vaccinul respectiv este speranța viitorului și este recomandat la toate femeile care și-au început activitatea sexuală și care plănuiesc să devină active sexual în viitorul apropiat. În unele țări, acest vaccin este oferit gratuit pentru fetițe de la 12 ani în sus și se ia în considerare chiar vaccinarea băieților. În anumite țări, acesta este însă controversat. Din punct de vedere etic, nu vă pot răspunde la cealaltă întrebare.

G: Care a fost cea mai tânără pacientă pe care ați tratat-o și ce tip de cancer avea?

Eu personal am tratat o pacientă de 23 de ani cu cancer de col uterin, dar împreună cu echipa de ginecologie oncologică de la AKH din Viena am tratat paciente de 18 ani cu variante de cancere de ovar.

G: În ce măsură influențează șocurile emoționale apariția bolilor oncologice. Se vorbește tot mai des de impactul acestora asupra sănătății în general.

Șocurile emoționale creează, în general, scăderea imunității întregului organism și este cunoscut faptul că unele cancere, mai ales cele cauzate de virusuri dormante din ADN-ul celular “înfloresc” în asemenea mediu. O viață echilibrată și trăită sănătos va fi întotdeauna indicată pentru toată lumea pentru așa-numita “stare de bine” a organismului.

G: Care sunt cele mai noi metode de tratament în oncologie? Știu că puneți mare preț pe brahioterapie. Explicați care sunt avantajele acestui tip de radioterapie și în ce tip de cancer se aplică.

Există foarte multe metode noi de tratament în oncologie, în fiecare dintre cele trei mari ramuri de tratament: chirurgie, medicină internă și radioterapie oncologică. În chirurgie, la mare cinste se află chirurgia robotică ce folosește mașinile “da Vinci” care ajută la recuperarea mai rapidă și cu cât mai puține efecte secundare. În domeniul medicinei interne, prin descoperirea aşa-numitelor “targeted therapy”, s-au adăugat luni și ani de viață pacienților. În radioterapia oncologică, se folosesc astăzi tehnici foarte precise care se concentrează asupra “țintei” ferind în același timp organele de risc (de exemplu VMAT, IMRT și Thomotherapy).

Brachiterapia este, de fapt, o metodă foarte veche, de peste 100 de ani, dar care implică multă experiență și o activitate de echipă extraordinară. Ceea ce este nou în ultima perioadă în domeniul brachiterapiei este ghidajul sub rezonanță magnetică, tehnică folosită pentru prima dată în Viena de către echipa Prof. dr. Richard Pötter — echipă din care sunt onorată să fac parte. Prin brachiterapie se aplică o doză crescută și foarte țintită de radiații într-un timp scurt și foarte precis. Brachiterapia se aplică nu numai în cancerele ginecologice, ci și în cele de sân, prostată, cap și gât, rectal și anal, în anumite cancere bronhiale și esofageale și în sarcoame.

Gábor Sztaniszláv, Director General Amgen România, ne-a vorbit în acest interviu despre terapiile biologice dezvoltate de Amgen, despre supraviețuirea companiilor farmaceutice într-un mediu impredictibil cum este cel din România, precum și despre două mari probleme care continuă să stârnească controverse: taxa clawback și exportul paralel de medicamente.

Galenus: Spuneți-mi câteva lucruri despre cariera dumneavoastră, înainte de a deveni Director General Amgen.

Gábor Sztaniszláv: Sunt de profesie farmacist, absolvent al Universității Semmelweis din Budapesta, dar imediat după absolvire m-am îndreptat către industria farmaceutică. Este interesant faptul că, pe parcursul studiilor, consideram că activitatea într-o companie farmaceutică este una dintre cele mai plictisitoare, unde nu este nevoie de creativitate și intuiție personală. Însă, aşa cum se întâmplă deseori, viața mi-a dovedit exact contrariul.

Prin urmare, în următorii 10 ani, am ocupat diferite funcții în departamente de vânzare și marketing în cadrul a două companii, iar în 2009 m-am alăturat filialei Amgen din Ungaria. În următorii patru ani, am avut oportunitatea de a-mi dezvolta expertiza în toate ariile terapeutice Amgen şi, totodată, am ocupat o poziție ca regional marketing manager pentru un anumit produs. Între timp, mi-am definitivat studiile ca specialist în sectorul farmacologiei și, în 2009, am absolvit studiile MBA la Universitatea din Durham, Marea Britanie.

G: Care considerați că sunt cele mai importante lucruri pe care le-ați învățat din activitățile profesionale precedente și cum credeți că v-au ajutat în funcția actuală?

G.S: Ungaria, similar României, are una dintre cele mai competitive piețe din Europa pentru companiile și angajații din domeniul farmaceutic. În ambele țări, sănătatea, în general, nu este considerată o prioritate de către societate și, prin urmare, nici de politicieni. De aceea, costul medicamentelor este ceea ce contează în primul rând pentru decidenți şi mai puțin valoarea adusă de medicamente pacienților sau raportul cost – beneficiu. Am lucrat 14 ani în această piață, ani care m-au ajutat să mă deprind cu toate provocările.

Am învățat, de asemenea, că toți ar trebui să ne menținem pozitivi și optimişti în ciuda tuturor provocărilor și că ar trebui să abordăm toate conflictele și problemele constructiv, încercând să colaborăm pentru găsirea celor mai bune soluții. Este o abordare care, pe viitor, se poate dovedi foarte utilă în relația cu clienții interni şi externi. Totodată, consider că este esențial să fim mai atenți, să ne ascultăm mai mult şi să construim o relație bazată pe încredere.

G: Care sunt cele mai mari provocări pe care le întâlniți ca GM la Amgen România? Şi care considerați că este cea mai importantă realizare până acum?

G.S: Procesul de actualizare a listei de medicamente compensate şi gratuite şi accesul pacienților români la terapiile noi pe care Amgen le aduce în România sunt provocarile cele mai mari ale momentului actual.

Din acest punct de vedere, România este unică în Europa. Țări cu un nivel economic mult mai scăzut, ca Albania sau Bulgaria, au reuşit să introducă medicamente de ultimă generație pe listă în mod constant sau mai frecvent decât au reuşit autoritățile române. În România însă, lista medicamentelor compensate nu a mai fost actualizată din 2008, iar procesul a devenit din ce în ce mai complex din cauza numărului mare de medicamente de pe lista de așteptare. Din păcate, pacienții români nu au putut beneficia de tratamentele noastre inovatoare, deși acestea sunt disponibile pe piață.

O altă problemă importantă o reprezintă lipsa predictibilității cu care ne confruntăm zi de zi. Un exemplu este taxa clawback pe care trebuie să o plătim, deși nu putem anticipa la ce valoare se va ridica aceasta. Un alt exemplu poate fi procesul de actualizare a listei de medicamente compensate. Pentru câteva dintre produsele noastre, disponibile în toate cele 28 de țări UE, mai puțin în România, am trimis până acum de 3 ori formularele necesare pentru compensare conform a 3 legislații diferite, dar fără niciun răspuns, dat fiind că mediul legislativ se schimbă uneori cu frecvență zilnică sau săptămânală.

În ceea ce privește cea mai importantă realizare, vreau să menționez 3 lucruri. În primul rând, deşi Amgen are o istorie relativ scurtă în România − filiala noastră fiind deschisă acum 5 ani −, suntem considerați de către clienții noștri un partener serios, de încredere şi responsabil. Medicii folosesc produsele noastre în mod curent și mii de pacienți pot beneficia de pe urma acestor medicamente inovatoare, care îi pot ajuta să trăiască mai mult sau contribuie la îmbunătățirea calității vieții lor.

În al doilea rând, sunt mândru de faptul că, pe lângă activitățile noastre zilnice, Amgen și angajații săi nu au uitat niciodată să vină în sprijinul persoanelor care au nevoie de ajutor. Încă de la început, compania noastră a organizat şi s-a implicat în diferite programe de responsabilitate socială, în sprijinul pacienților, orfanilor sau persoanelor cu venituri mici.

Nu în ultimul rând, este important să menționez că în România suntem mai mult decât o companie care furnizează servicii de sănătate, suntem şi investitori. Pe lângă creşterea numărului de studii clinice desfăşurate în România, am relocat o mare parte din divizia care se ocupă de monitorizare, diagnosticare și apărare împotriva atacurilor cibernetice, Information Security Operation Center la București, ceea ce înseamnă o investiție de 5 milioane de euro pe o perioadă de 5 ani.

G: Care sunt ariile terapeutice pe care Amgen se concentrează în prezent?

G.S: În acest moment, Amgen se concentrează pe 6 arii terapeutice: oncologie, nefrologie, cardiologie, sănătatea oaselor, boli inflamatorii şi neuroştiință.

G: Povestiți-mi mai multe despre terapiile biologice pe care Amgen le-a dezvoltat până acum.

G.S: Medicamentele Amgen adresează în mod normal afecțiunilor pentru care numărul de opțiuni terapeutice eficiente este limitat sau oferă o alternativă viabilă la celelalte produse disponibile. Prin urmare, produsele noastre sunt recomandate pacienților cu afecțiuni grave care nu răspund la tratamentele deja existente.

Medicamentele biologice sunt molecule mari, care sunt similare sau identice cu proteinele și alte substanțe complexe pe care organismul se bazează pentru a se menține sănătos. Acestea sunt prea mari și prea complexe pentru a fi dezvoltate de către chimişti, în laborator. În schimb, sunt dezvoltate folosind „fabrici vii” − microbi sau culturi celulare care sunt modificate genetic pentru a produce molecula dorită. Medicamentele biologice sunt injectate în organism sau administrate prin perfuzie.

G: 40 de medicamente noi au fost introduse anul trecut pe lista compensatelor, lucru care a reprezentat un pas mare pentru România, din moment ce a durat atât de mult să se ajungă aici. Câte dintre ele fac parte din portofoliul Amgen și câte ar mai trebui introduse pe listă în opinia dumneavoastră?

G.S: În prezent, câteva dintre medicamentele Amgen sunt compensate: Aranesp, Neulasta și Mimpara. Anul trecut, Nplate a fost adăugat și el pe listă, alături de încă 16 tratamente pentru boli rare, și alte 3 medicamente Amgen sunt pe lista de așteptare. Este important de menționat că nu toate cele 40 de medicamente au şi ajuns la pacienți, întrucât sunt încă aspecte administrative nesoluționate. Principalul criteriu de selecție pentru acestea a fost impactul asupra bugetului, care ar fi trebuit să fie minimal sau zero. Prin urmare, adevăratele descoperiri în materie de tratamente, care trebuiau introduse pe lista de compensate, încă sunt în aşteptare.

Din punctul meu de vedere, lista ar trebui actualizată trimestrial sau măcar de 2 ori pe an, ceea ce ar duce la o sincronizare cu celelalte reglementări, cum ar fi calculul prețurilor sau taxa clawback, care sunt actualizate trimestrial şi ar fi, totodată, pe aceeaşi direcție cu Directiva Transparenței. Astfel, pacienții români ar putea beneficia de tratamente de ultimă generație care sunt mult mai eficiente, cresc speranța de viață și îmbunătățesc calitatea vieții.

G: Aș vrea să vorbim puțin despre terapiile biologice împotriva cancerului, pe care Amgen le-a dezvoltat. Care sunt rezultatele acestor terapii până acum?

G.S: Două dintre produsele noastre aflate pe piață, Aranesp și Neulasta, sunt adresate așa-numitului tratament de sprijin împotriva cancerului, asta însemnând că medicamentele sunt folosite pentru a elimina anumite efecte toxice asociate tratamentului de cancer, precum anemia sau neutropenia, cauzate de chimioterapie. Anemia este un simptom rezultat în urma distrugerii celulelor roșii din sânge de citostatice, aşa cum se întâmplă atunci când pacientul suferă de cancer sau apar alte motive care generează o scădere a numărului de celule roşii. Pacienții sunt astenici și organismul lor nu mai poate asimila tratamentul din această cauză. Neutropenia este simptomul rezultat din distrugerea celulelor albe din sânge de către citostatice. Acestea sunt responsabile cu protecția organismului împotriva infecțiilor. În acest caz, pacienții sunt expuși la infecții minore care le pot pune viața în pericol, mai ales în cazul pacienților cu cancer care au deja sistemul imunitar afectat de boală.

Așadar, ambele produse, fiind medicamente biologice, se comportă ca o proteină naturală, ajutând organismul să corecteze numărul de celule ale sângelui şi funcțiile lor. Aranesp este utilizat, de asemenea, și în nefrologie pentru a corecta anemia provocată de boala cronică de rinichi.

Un produs foarte important pentru noi, existent pe piață, dar necompensat, este Prolia (denosumab), primul anticorp monoclonal aprobat pentru femeile trecute de menopauză care suferă de osteoporoză sau pentru bărbații care primesc tratament hormonal pentru cancerul de prostată. Osteoporoza este o afecțiune cu consecințe grave şi costisitoare, precum fracturile. Mai mult de 80% dintre fracturile de șold apar la femeile de peste 70 de ani, care reprezintă 28% din populația feminină de peste 50 de ani. În cadrul studiilor clinice (inclusiv studii pivot), s-a demonstrat că Prolia crește densitatea minerală a osului cu 7%-13% după 5 ani de tratament, iar efectul se menține până la 8-9 ani.

G: Terapiile biologice împotriva cancerului sunt mai scumpe și, din ce știm noi, nu pot vindeca această boală complet, însă cresc speranța de viață. În aceste condiții, care sunt beneficiile pe care le aduc sistemului medical, pe lângă cele evidente aduse pacienților?

G.S: Prețurile medicamentelor biologice sunt mai mari decât ale celor sintetice pentru că procesul de cercetare, dezvoltare și producție este incomparabil mai complex. Discutăm despre cercetători care dezvoltă organisme vii şi le influențează comportamentul într-un mod care va fi folosit pentru tratarea bolilor. Terapiile biologice sunt benefice pacienților, dar şi sistemului de sănătate. Acestea contribuie la reducerea perioadei de tratament și a spitalizării, pot prelungi speranța de viață și ajută la reducerea costurilor indirecte asociate tratării unei afecțiuni.

G: Care este opinia dumneavoastră despre evoluția pieței farmaceutice româneşti din ultimii ani?

G.S: Așa cum am menționat mai devreme, faptul că lista medicamentelor compensate nu a mai fost actualizată din 2008 şi câteva dintre medicamentele de ultimă generație au ajuns la maturitate a dus la încetinirea pieței farmaceutice în ultimii ani.

G: Ce ne puteți spune despre taxa clawback și exportul paralel, care reprezintă două dintre cele mai mari probleme de pe piața farmaceutică din România? Care sunt soluțiile la aceste probleme în opinia dumneavoastră?

G.S: Actualul mecanism de calcul al taxei clawback este unic la nivel european. Mai mult, celelalte state au reușit să ajungă la o formulă care este în avantajul ambelor părți: al autorităților și al pacienților.

Avem nevoie de un mecanism de clawback predictibil şi transparent care nu afectează mediul de business şi care să poate fi susținut de producătorii de medicamente. În acest moment, 1 din 4 pacienți români nu sunt tratați de autorități, ci de industria farmaceutică prin intermediul taxei clawback. Acestea reprezintă o problemă pentru toți jucătorii din piață, fie că sunt producători de medicamente originale sau de generice, şi consider că o soluție ar putea fi ajustarea bugetului alocat medicamentelor, care în acest moment este la nivelul celui de acum cinci ani.

În general, exporturile paralele nu reprezintă o problemă, sunt legale şi în concordanță cu principiile comerciale ale Uniunii Europene.

Totuși, aceste medicamente, de interes pentru exporturile paralele, ar trebui să fie de folos mai întâi pacienților români care sunt nevoiți să își caute tratamentele din farmacie în farmacie sau chiar să-și înlocuiască schemele de tratament cu alte medicamente care au efecte similare, dacă şi acestea sunt disponibile.

G: Cum a fost ultimul an pentru Amgen pe piața farmaceutică din România?

G.S: În 2014, am înregistrat o cifră de afaceri de peste 40 de milioane de dolari. De asemenea, anul trecut ne-am consolidat prezența în România prin relocarea unei mari părți din divizia care se ocupă de monitorizare, diagnosticare și apărare împotriva atacurilor cibernetice, Information Security Operation Center.

Estimăm o investiție de 6 milioane de dolari în această divizie până la finalul anului 2016. În prezent, divizia are 40 de angajați și vrem să o mărim cu 25% până la finalul anului viitor. Am ales să investim în domeniul IT deoarece este unul dintre sectoarele de afaceri stabile și predictibile din România, unde sunt încurajate investițiile. Un alt factor de decizie a fost faptul că românii sunt recunoscuți pentru performanțele lor în acest domeniu.

G: Cum vedeți evoluția Amgen pe piața farmaceutică în următorii ani?

G.S: În anii următori, ne-am propus să ajungem în top 20 companii farmaceutice și să rămânem în continuare una dintre cele mai importante și mai bine cotate companii biofarmaceutice.

G: Doriți să mai adăugați ceva?

G.S: Un aspect esențial care se află în centrul tuturor provocărilor din mediul local de business: românii trebuie să înțeleagă, mai devreme sau mai târziu, că merită să beneficieze de aceeaşi calitate a serviciilor medicale ca pacienții din alte țări europene, similare din punct de vedere istoric, cultural sau economic.

Potrivit unui clasament recent, realizat de o firmă suedeză independentă, denumit Health Care Index, România se situează printre ultimele poziții, surclasând doar Bosnia și Herțegovina. Țări precum Albania, Bulgaria, Serbia, Ungaria sau Muntenegru sunt situate mai sus în clasament decât noi. Există numeroase motive care poziționează România la finalul clasamentului, cum ar fi nivelul de eficiență al cheltuielilor din sănătate. Dar, privind per ansamblu, dacă dorim să avem rezultate mai bune, statul ar trebui să aloce mai multe resurse sănătății.

Text: Bianca Bădescu

Deși moașele urmează o pregătire universitară de patru ani și pot prelua în observație fără probleme femeile cu sarcini normale, statul român nu le oferă un cadru legal pentru a profesa. În spitale nu se deschid posturi pentru moașe și astfel acestea ies de pe băncile facultății și ajung să se reorienteze profesional. Iar pierderea cea mai mare este pentru sistemul de sănătate românesc. Am stat de vorbă cu Adina Păun, vicepreședinte al Asociației Moașelor Independente, despre această situație și despre eforturile pe care moașele le fac pentru a se integra într-un sistem care, în loc să le folosească, le pune piedici.

GALENUS: Să vorbim puțin despre ceea ce înseamnă meseria de moașă…

Deși meseria de moașă este una dintre cele mai vechi meserii, este și foarte exotică la ora actuală. De fiecare dată când spun că sunt moașă, lumea se gândește la imaginea moașei de pe vremuri. Dar în momentul acesta, moașele, prin bunăvoința Uniunii Europene, sunt persoane care au strict pregătire universitară. Noi facem 4 ani de facultate de medicină ca să ajungem moașe, nu există altă formă de învățământ la ora actuală care să te facă moașă. Și tot prin directivele UE, noi putem să facem tot ceea ce ține de sănătatea obstetricală și ginecologică a femeii de vârstă fertilă. Adică putem să ne ocupăm de contracepție, de depistarea și urmărirea sarcinilor aflate în normalitate, de nașterea naturală, de alăptare, de consiliere post-partum a mamei, putem să implementăm programe de screening în aria ginecologică, cancer de sân, cancer de col etc.

În 2006, UE a spus că România trebuie să aibă moașe. De ce însă nu mai avem noi moașe? Pentru că, după decretul celebru al lui Ceaușescu, fiindcă moașele făceau avorturi, au fost ușor, ușor scoase din sistem și a fost practic desființată meseria de moașă, iar moașele existente au fost transformate în asistente de obstetrică-ginecologie.

G: Care este diferența dintre o moașă și o asistentă de obstetrică-ginecologie?

Practic, profesia de moașă este autonomă. Se ocupă de toate lucrurile despre care am vorbit, atâta vreme cât ele se află în zona de normalitate. Obstetricianul, pe de altă parte, se ocupă de patologie. Dacă sarcina iese din normalitate, eu, ca moașă, nu mă mai pot ocupa de ea. Eu trebuie să știu să identific problema, dar nu o tratez, o redirecționez către medicul specialist. Asistenta de obstetrică-ginecologie nu are autonomie, ea este asistenta doctorului și implementează ordinul medical. Conform legislației europene, moașa este autonomă. Scopul acestei directive era să aibă specialiști în medicină primară, care suntem noi, în comunitate. Și o femeie să treacă mai întâi de acest filtru, ca să nu ajungă toate femeile în normalitate la obstetrician. Așa funcționează toate sistemele de sănătate cu moașe care au cele mai bune performanțe pe partea de indici de sănătate.

G: La noi nu este reglementată această profesie?

Nu există un cadru legal care să ne permită să ne facem meseria și nu există acest sistem de îngrijire primară, și asta are drept consecințe faptul că România este pe primul loc în Europa în ceea ce privește rata de mortalitate infantilă. Pentru că există zone din România unde 60% dintre femei nu văd un doctor până în momentul în care nasc.

G: Înțeleg că problemele cele mai grave sunt în mediul rural…

Da, în mediul rural sunt. Este important însă și faptul că, deși în mediul urban avem îngrijire obstetricală destul de bună, nu avem partea de pregătire normală pentru naștere și de consiliere post-partum. Rolul moașei, conform legislației europene, este să ofere o îngrijire integrată. Eu primesc o femeie care are o sarcină normală și o pregătesc pentru naștere. Dacă înțelegi ce se întâmplă, gradul de frică scade și astfel femeile nu ar mai alege cezariana de frică. Pentru că tot ceea ce vezi în media este o imagine negativă a nașterilor naturale. Și este firesc ca o femeie care doar asta vede să aleagă cezariana. Este dreptul femeii de a alege, dar trebuie să aleagă în cunoștință de cauză. Moașa oferă îngrijire holistică, noi nu privim femeia ca pe o mașină de născut. Doctorii nu au timp să ofere și o consiliere femeilor, să țină seama de faptul că femeia are și un istoric, și sentimente, și frici. Un consult obstetrical între două nașteri nu îi oferă timpul să facă acest lucru.

G: Să vorbim și despre consilierea post-partum…

România are o rată de alăptare de 12%. Alăptarea are o influență extrem de mare asupra mamei și copilului. Și rata mică de alăptare vine din faptul că nu există oameni care să susțină alăptarea. Rolul moașei era pe vremuri preluat de comunitate în sensul că fiecare avea o mamă sau o vecină care alăptase și stia ce să îi arate și să îi spună femeii. Acum, mamele care chiar îți doresc să alăpteze au o mulțime de necunoscute și nu știu încotro să se îndrepte pentru a primi acest sprijin. Și ar trebui să se îndrepte către moașele din comunitate. Mai ales în mediul rural este nevoie de asta. Femeile din mediul rural nu au acces la astfel de servicii de sănătate care sunt clar necesare.

G: Câte moașe există la ora actuală în România?

Sunt în jur de 700 de moașe pregătite universitar. Statul român investește în acești oameni la nivel universitar și nu îi folosește.

G: Și care ar fi necesarul?

Eu zic că și cu cele pe care le avem acum am putea să acoperim și partea rurală. Din păcate însă, înscrierile la facultățile de moașe au scăzut foarte mult pentru că oamenii înțeleg că, după ce termină facultatea, nu au o meserie pe care să o poată practica. Nu avem un cadru legal prin care să ne putem face meseria cum trebuie. Pentru că noi am avut această directivă europeană pe care România a adoptat-o ca măsură de urgență (n.r. prin OUG 144/2008), fără să existe un pachet complementar de norme care să spună în detaliu de unde până unde ține responsabilitatea ta de moașă, de unde începe cea a obstetricianului sau a asistentelor. Normele nu au fost nici măcar scrise. Noi, practic, avem o meserie care există pe hârtie pentru că așa a vrut UE.

G: Și la ce sunteți încadrate la ora actuală în spitale?

Noi, când terminăm facultatea, nu avem voie să ne angajăm ca asistente, pentru că sutem moașe. Dar spitalele nu scot la concurs posturi de moașe. Nu se deschid aceste posturi. Aceasta a fost una dintre rugămințile noastre insistente pe lângă Ministerul Sănătății, ca în momentul în care se schimbă aceste cadre, să se schimbe cu moașe, nu cu asistente de obstetrică-ginecologie, care și ele au un rol important, dar nu același. Este o cu totul altă meserie.

G: Cum au decurs negocierile cu Ministerul Sănătății?

Discuțiile se țin de ceva timp, noi am elaborat chiar o strategie de reimplementare a meseriei de moașă pe care am depus-o la Ministerul Sănătății și nu s-a întâmplat absolut nimic. Ceea ce facem este să continuăm discuțiile cu oficialitățile și, pe de altă parte, să ajungem la femei. Pentru că sunt femei care își doresc o moașă lângă ele, o îngrijire holistică și non-invazivă.

G: Cu managerii de spitale ați reușit să discutați?

Încă nu, însă unul dintre lucrurile pe care le știm este că o moașă este mai scumpă decât o asistentă de obstetrică-ginecologie pentru că are pregătire universitară. Dar beneficiile pentru sistem ar fi foarte mari. Dacă ai o moașă care implementează într-o comunitate rurală, de exemplu, un program de screening Papanicolau, poți depista cancere în stadii incipiente, iar costurile pentru sistem ar fi mai mici.

G: S-ar putea face și cabinete pentru moașe, nu?

Da. Și, din păcate, după 8 ani de așteptare cu sufletul la gură, am primit niște norme de practică independentă anul trecut, în decembrie. Acestea sunt în contradicție directă cu directiva europeană pentru că au anulat autonomia moașei. Noi avem un om pe care îl pregătim timp de 4 ani și singurele lucruri pe care le poate face, conform acestor norme, este să vorbească cu femeia și să îi urmărească tranzitul gastrointestinal. Nu avem voie să prescriem rețete, să luam sânge, să ascultăm cardiotopografic copilul în sarcină, care este o metodă non-invazivă. Eu, dacă sunt moașă într-un sat, trebuie să am prescripție de la un medic aflat la zeci de kilometri distanță ca să îi pun femeii un senzor pe abdomen sau ca să îi dau pe tegument cu cremă. Atunci care mai este sensul? Normele nu au fost gândite ca să putem să folosim moașele, ci ca să le restricționăm. Și este păcat, pentru că sunt oameni care pot să ajute.

G: Când o moașă termină facultatea, cum poate să lucreze?

Nu prea poate. Sunt foarte puține spitale în țară unde sunt angajate ca moașe. Multe se reorientează profesional. Și spitalele private evită să angajeze moașe pentru că nu este o meserie reglementată și există un potențial de risc pe care nu poți să îl gestionezi.

G: Când ați înființat Asociația Moașelor Independente?

În 2013. Este formată și din moașe cu experiență și din moașe care sunt încă studente pentru că ne dorim să restabilim această profesie. Un lucru foarte bun pe care l-am făcut este că am fost acceptate în Asociația Europeană a Moașelor și această asociație va organiza întâlnirea anuală în București în septembrie. Toate vor veni să ne ajute să arătăm ce ar putea face o moașă în România.

G: Nu există o cale legală prin care vă puteți adresa UE pentru sprijin?

O să încercăm și asta, noi încercăm pe toate căile. Discutăm cu oficialitățile din țară și, la nevoie, vom ajunge și la cele din Europa. Unul dintre marile eforturi pe care le facem este să încercăm să ajungem la femei, pentru că ele trebuie să știe despre noi. Multe cred că și-ar dori o îngrijire mai aproape de consiliere.

Text: Bianca Bădescu

Prof. Dr. Eckhard Alt este director de cercetări cardiovasculare la Heart and Vascular Institute, Tulane University,  New Orleans,  profesor la Technische Universität München, Germania și director medical la Isar Medical Center, München, Germania. Are peste 600 de invenții și este unul dintre cei mai cunoscuți cercetători la nivel mondial în domeniul cardiologiei. Cu ocazia vizitei sale în România, prilejuită de invitaţia de a fi prezent la primul Congres al Societății de Medicină și Chirurgie Regenerativă, am stat de vorbă cu dr. Alt despre progresele extraordinare înregistrate de medicina regenerativă. Dr. Eckhard Alt ne-a dezvăluit în exclusivitate detalii despre câteva studii la care lucrează și care încă nu au fost publicate.

GALENUS: First of all, I would like to ask you more about your career. When did it all start and why did you choose a medical career?

I chose medicine because I was interested in research even when I was in high school. I did a lot of physics, I even invented a new method in physics and I received an award in our city in that subject. But I was more interested in transitional aspects of research than in physics, and medicine seemed the field where I felt I could contribute most. And that was throughout my life. The way that I approached medicine was a little different from most of my colleagues. While I was a student, I studied a lot of pathophysiology which is the understanding of the basic condition of diseases and the common bracket that unifies phenomena independent from the specific disease. Most of my colleagues thought that I was learning the wrong stuff. At the very end, I was the valedictorian of my class, even if that was never intended − it just came by chance. But this kind of desire to understand the basic mechanisms of diseases has always guided my clinical practice and my research. So, in the first years, when I started medicine, I learned how to operate on heart and also to implant devices, and soon I realized the limitations of the cardiac pacemakers. The rate was fixed and did not change with the demand of the patient. When you’re lying in bed at night, a heart rate of 50 or 60 is enough, but when you’re up, you need 120 – 150, 180 maybe. So I’ve worked on principles on how to adjust the heart rate of a pacemaker in a normal patient − when the heart rate at rest is low and when he’s exercising, it increases. So I evaluated different principles, like ventilation, blood temperature, impedance contractility changes of the heart and the simple movements and the physical energy that is created by the moving. An accelerometer was used to convert the mechanical shaking of the body into a signal that controls rate. That was an invention we did in ’84 and today it’s incorporated in every pacemaker worldwide.

GALENUS: Your name is behind numerous inventions. Which one is the most important to you?

They are all kind of important because all the inventions have always been guided by the aim to improve the life of patients. So it never was an invention for itself, all the ideas came from the daily practice of seeing patients and identifying their shortcomings and their needs. But also the energy saving of the devices that increase longevity is important. Hundreds of those developments and patents have been integrated into devices and in the practice of medicine. I think that today I have more than 650 patents worldwide.

GALENUS: Your activity is impressive, indeed. I know that you are the Director of Cardiovascular Research at Tulane University, New Orleans. Tell me a little about the activity of the institute…

In the past 12 years, my focus was primarily in the regeneration and stem cells field, and from an initial interest in the regeneration of organs, we altered pretty soon into the understanding of the communication of cancer cells with tissue-resident stem cells.

So the principle is very easy. Stem cells are part of our life, of our disease, of our aging and, finally, of our death. Because in every organ we have stem cells which are located in the blood vessels. And these are the early pluripotent cells, each organ has a resource army of those cells which are initially silenced, which means they are sleeping, they are hibernating and have a very low oxygen demand; in turnover, they are very small. But upon demand, they get activated and regenerate that organ. If you have a high turnover of dying cells in a certain organ, like in a heart following ischemic heart disease, hypertension heart failure, your local pool of resident cells gets exhausted and heart failure occurs. The same thing occurs in osteoarthritis. Most people have some damage to a knee in earlier years and there is a process in the cells to have an increase turnover when you have inflammation following certain events and then the local pool of stem cells gets used up. And at the very end, the non-healing wounds are a very good example. If you take debridement of a wound and you look how many cells you find, you will be surprised how very few living cells are in that tissue. Now, the principle of regenerative medicine is to recover stem cells from a part of your body where you don’t necessarily need them to concentrate and bring them to that side which needs those cells. And this is a universal principle that can be applied to wrinkled skin, to non-healing wounds, to osteoarthritis in your knee, to heart failure and other diseases.

G: Tell us more about the role of stem cells in the regeneration of heart valves…

We haven’t tested that, I didn’t look into that issue and, to be honest, I don’t understand much about that. But I’ve learned something today in the presentation of Dr. Simionescu (n.r. acad. Maya Simionescu) – that stem cells might have a value in regenerating even heart valve. Now, what he does is that he artificially makes a scaffold from our cellular valves and injects the cells and then he puts some cells in circulation and hopes they form an endothelial layer. In the future, it might be feasible just to inject the stem cells with a micro catheter in a diseased valve and hope that it regenerates. Why do I have that hope? Because we know that, when we inject stem cells into a scar tissue, it remodels the scar and the connective tissue decreases.

G: Are you currently involved in any research/clinical study?

We just finished a study where we induced a chronic infarction in a pig. So we’ve blocked an artery for three hours, the coronary artery, and induced a large infarction in that pig. And then we waited four weeks and we randomized the pigs either to treat them with ceiling, which is a control placebo, or two orthologue stem cells. After another six weeks, we did a MRI again, and in the end, we evaluated the amount of fibrosis and the amount of real heart muscle mass. And the results have been surprising to us: even in a chronic infarction, the amount of fibrosis significantly decreases, the amount of muscle mass significantly increases, the ejection fraction significantly increases, the wall thickness significantly increases, and the global pumping function of the heart significantly increases and the vascular seizures, as well.

We draw two conclusions from that: first, that stem cells are able to remodel the already increased amount of fibrous tissue and replace it with functioning heart muscle; and second, that even in a chronic infarction, we have the chance to regenerate the heart with stem cells.

So, based on that, we are doing now a study in Vienna at the University Clinic where they do a lot of left ventricular assist devices for end-stage heart failure, for patients who need artificial pump to support the heart. Only very few patients make it with such a pump, they are in a range of 1-3 percent of all patients. We believe the reason is that their local pool of stem cells is exhausted, so we will do a therapy with orthologue stem cells which are recovered and processed from the adipose tissue in the surroundings of the heart, from the epigastric area and the perivascular fat and inject them during the operation on heart and follow the patients for a year and see if there is a significant improvement in heart function and perhaps a higher rate of patients in which the pump could be removed.

G: How do you see the future of regenerative medicine?

I see the future coming exponentially fast. The more we learn, the faster it evolves. Initially, you have observational cases, you do research in a few patients, then you do the first pilot study, then you do the first randomized study, then you do a couple of multi-standard studies, until you establish that, in a larger population, in a blinded randomized fashion, you have a significant effect and certainly you also have safety and efficiency and feasibility. And then it goes into the recommendation of a scientific organization. The whole process takes five to ten years, but I have no doubt that 20% or even more of all medicine in the future will be based on regenerative medicine.

G: Will we be able to reproduce all the organs of the body?

There is a big hype in tissue engineering and the idea to artificially build new organs. I would add a comment: that with simple organs, like the ear, or very easy functional parts, like your jawbone, we can do that. But with complex organs, like a kidney, or a heart, or a liver which not only consist of parenchyma, which means cells that have a specific function, but a lot of vascularization of special cells, like the pacemaking cells in the heart, you have adrenergic drive, vagal stimulation, conductive tissue, lymph nodes, lymph adrenals, arteries, veins… this is a pretty complex organ. And I don’t believe that we will be able, within the next one or two decades, to even restrict the printing to imitate the complex function of those organs. What we will be able to do is to inject stem cells which will learn from an existing organ what to become and to replace the diminished function. The next big step, as I previously said, is that the future of medicine will consist in encoding the genetic background and regulation in the so called non-coding DNA of our genome which has the information of millions of years back which we lost.

G: Why do you believe that?

It’s a very simple observation. If you take cells from a rat’s heart and you add human stem cells, in a co-culture, the human stem cells learn from the rat stem cells to become cardio mice sized. That means that the language of cells between species is the same. If you inject human cells into the wound of a mouse, so you can do a mouse punch biopsy, and cut out a piece of skin from the mouse and you inject human stem cells and you label those cells with GFP, so you can find them later on, and you do an analysis after two weeks, you will find that the human cells form skin, blood vessels and fibroblast in the mouse, which means that the local micro environment of those mouse cells gives the right signal, and the language of the mouse on a cellular level is understood by the human cells, so they do the right job in that location. It’s an evidence of evolution. With amphibians, we lost the ability to regenerate organs. If you cut off the tail of a lizard, it regrows. If you take an iguana and cut off its tail, it also regrows. In animals beyond the amphibians, that ability to regrow organs or limbs has been lost.

G: Why did we lose this ability to regrow organs?

I think is an evolutionary protection against cancer. Because the regrowth of an organ which is not already present is something which only embryonic or cancer cells have. And I think, as a protection and evolution over the years, we lost that ability. We have it conditionally in our body like I told you about the mice experiment or the heart of a zebra fish… these heart cells can divide in a zebra fish infinitely, even in old age. In humans, after birth, the heart cells have the ability to divide, so they have conditionally the ability to re-enter the cell cycle and grow again. In the adult life, two weeks after birth, this ability is lost. There is a very interesting experiment from my colleagues in Dallas at Southwestern where they cut off the apex of a mouse heart. If they do it seven days after delivery, the heart regrows and looks completely normal. If they do it two weeks after delivery of the baby mouse, it looks all scarred. Because the program that allows the cells to re-enter the cell cycle and divide is shut down. Regeneration in the heart is only visible through stem cells. Our research currently aims to identify the transcription factor which inhibits the re-entering in the cell cycle. If we don’t regulate that, then the heart cells, the cardio mice sized re-enter cell cycle and they start again. So part of the cells therapies is also the release of the genetic information from stem cells which is encoded in extra source to suppress this transcription fact that allows the cells to divide again.

Text: Bianca Bădescu

Prof. Dr. Petrișor Geavlete este medic primar urologie, doctor în științe medicale, Șeful Secției de Urologie în cadrul Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Ioan” din București și membru corespondent al Academiei de Științe Medicale. De curând, a realizat la Spitalul Sanador o intervenție în premieră pentru litiază renală cu ajutorul robotului Avicena, un aparat de ultimă generație care mai există în doar 3 centre din întreaga lume.

GALENUS: Coordonați o echipă de medici care va efectua în premieră cel mai puțin invazivă operație pentru litiază renală cu ajutorul robotului Avicena. Spuneți-ne mai multe despre această intervenție, ce presupune…

Deja am făcut o operație în această dimineață, operația a decurs în condiții foarte bune. Metoda este complet neinvazivă și poate aborda orice tip de calcul. Contează și dimensiunile lui, și forma, dar în general putem aborda orice tip de calcul. Intervenția presupune intrarea pe canal, deci pe căi naturale, și apoi distrugerea calcului cu laserul. Este singurul robot care nu are nevoie de alte manevre invazive.

G: Ce este robotul Avicena?

Robotul cunoscut până acum este robotul DaVinci, care este pentru laparoscopie. Avicena este un robot care intră pe calea urinară și seara putem trimite bolnavul acasă. Deci, din punct de vedere al invazivității, este cel mai bun aparat posibil, este o minune a tehnologiei. Chirurgul dirijează robotul până în piatră, apoi acesta începe să spargă piatra și apoi chirurgul poate sta liniștit doar să supravegheze robotul cât timp operația continuă.

G: Cât timp a durat să învățați să operați cu acest robot?

Vreau să vă spun că eu am peste 2000 de operații făcute tot cu acest aparat flexibil, dar manual și bineînțeles că trecerea la robot a fost mai simplă pentru mine. Am operat la Paris și la Istanbul câteva cazuri cu Avicena și, în condițiile acestea, lucrurile au decurs foarte simplu și foarte bine, fără niciun fel de problemă.

G: Care sunt avantajele acestei intervenții, față de cele existente până acum?

Robotul acesta oferă multe avantaje. În primul rând, siguranță pentru pacient. El poate intra perfect în rinichi și poate aborda fiecare zonă în care se găsește piatra în condiții de siguranță maximă. De asemenea, totul fiind dirijat robotic, nu îți mai tremură mâna, lucrurile sunt perfect exacte, exactitatea lui este de ordinul micronilor. Pe de altă parte, el când abordează o piatră, o poate distruge în condiții ideale, până o transformă în pulbere, din nou un rezultat formidabil. Un alt avantaj este pentru chirurg, el stă pe un scaun, reglează robotul și lucrurile merg foarte bine. Un alt avantaj enorm este că nu mai esti expus la raze în timpul operației. De asemenea, operația fiind minim invazivă, bolnavul seara este acasă, după ce s-a chinuit luni de zile cu o piatră la rinichi.

G: Pentru ce categorii de pacienți este recomandată această intervenție?

Bolnavul cu litiază renală are indicație pentru rezolvarea ei cu acest robot. Sigur că depinde de mărimea pietrei. Dacă pietrele sunt până în 2-2,5 cm, atunci cred că este indicat să se supună acestei intervenții, rezultatele sunt excepționale. Sunt unele pietre care, la ESVR, nu se distrug și care, în aceste condiții, după ce bolnavul face 3-4 ședințe, lasă rinichiul mai mult frăgezit decât vindecat. Iar pentru această tehnologie nu contează duritatea pietrei, laserul poate distruge orice piatră.

G: Care sunt recomandările pentru pacient după o astfel de intervenție?

Este foarte simplu, bolnavul își poate relua a doua zi activitatea, trebuie să bea lichide multe și cam atât. Nu are nicun fel de problemă.

G: Care este costul intervenției?

Nu știu exact, vă pot spune doar că robotul este venit aici pentru operații demonstrative, va mai sta o perioadă de timp, pentru încă 30 de operații. Sigur că, în aceste condiții, bolnavii vor avea avantaje uriașe.

G: Se poate spune că, la ora actuală, pacienții români au acces aici, în ceea ce privește patologia renală, la tratamente de același nivel cu cele din afară?

Da, chiar peste ce este afară. În acest moment, pot să vă spun că sunt numai 3 centre în lume care au acest robot și care lucrează cu el de curând și acesta ar fi al patrulea. Deci este peste multe dintre cele mai bune centre din Occident.

G: În București, pacienții au acces la metode moderne de tratament pentru zona de urologie. Cum este însă situația în restul țării?

În țară, lucrurile sunt cum știți și dumneavoastră foarte bine. Sigur că partea de endourologie este foarte importantă și cea de chirurgie clasică la fel. Cât despre ceea ce vă prezentăm astăzi, pot să vă spun doar că am mare încredere în această metodă, care deja și-a dovedit eficiența. Au fost 80 de cazuri de pacienți în lume operați cu această metodă, dintre care opt au fost operați de mine.

G: Câți pacienți operați anual cu aproximație și care sunt cele mai frecvente probleme cu care pacienții ajung la dumneavoastră?

Pentru litiază renală se operează cel puțin doi, până la patru bolnavi pe zi. Aceasta este și cea mai frecventă patologie.

G: Cum arată o zi din viața dumneavoastră?

Plec dimineața la 7 fără un sfert, mă duc întâi la „Sf. Ioan”, acolo îmi desfășor activitatea mea de profesor, după care am de multe ori operații la Sanador, apoi am consultații și abia pe la 9 jumătate seara ajung acasă, în fiecare zi.

G: Povestiți-ne despre un caz complicat cu care v-ați confruntat și cum l-ați rezolvat.

Sunt foarte multe. De obicei, când este un caz complicat, sunt chemat eu de către colaboratori. Dar de obicei se rezolvă, e adevărat, trebuie să ai mai multă grijă, să fii mai atent, să ai experiență și să iei decizia corectă. Dar am satisfacția că lucrurile merg bine.

G: Ați avut vreun moment în care nu găseați soluția unui caz? Ce ați făcut atunci?

Da, toată lumea cred că a avut. Dar trebuie să găsești soluția, altfel nu se poate.

G: Ce sfaturi le dați medicilor tineri care vor să activeze în domeniul urologiei, ce le spuneți rezidenților dumneavoastră?

Rezidenții vor face o treabă foarte bună, pentru că lucrează în centre perfecționate. Am toată nădejdea și speranța în ei.

G: La final, spuneți-ne care au fost cele mai mari provocări și cele mai mari realizări ale carierei dumneavoastră.

Cele mai mari provocări sunt date de activitatea zilnică și de cazurile pe care le operez. Iar cele mai mari realizări sunt date de prezența mea la nivel internațional, la cel mai înalt nivel.

Text: Bianca Bădescu

Are o experiență de peste 10 ani în comunicarea științei medicale. A fondat Centrul pentru Inovație în Medicină, care-și propune scurtarea timpului dintre apariția unei inovații în domeniul medical și aplicarea acesteia în beneficiul bolnavului, în România și nu numai. Este membru al European Alliance of Personalized Medicine și participant în proiectul IT Future of Medicine (ITFoM). Vorbim de dr. Marius Geantă, expert în medicină personalizată al European Development Platform, de la care am aflat că suntem contemporani cu o nouă etapă istorică în oncologie: folosirea sistemului imunitar împotriva celulelor canceroase.

G: Auzim tot mai des termenul „imuno-oncologie”. Sună revoluționar, promițător chiar, deși pentru mulți dintre noi reprezintă o enigmă. Explicați-ne despre ce este vorba.

Imuno-oncologia este un domeniu doar aparent nou. Modul în care sistemul imun se raportează la celulele canceroase a preocupat comunitatea științifică de zeci de ani, numai că primele rezultate cu adevărat promițătoare cu primele medicamente au fost publicate abia în ultimii ani.

Terapiile imuno-oncologice își propun (și reușeșc, conform datelor disponibile în literatura de specialitate) să activeze sistemul imun împotriva cancerului. Se știe că unul dintre factorii implicați în dezvoltarea tumorilor maligne și în diseminarea celulelor canceroase în organism este „paralizia” sistemului imunitar. Practic, sistemul imun nu mai recunoaște celulele canceroase, pentru a le elimina din organism, iar acestea persistă și se dezvoltă. Este același mecanism prezent și în apariția unor infecții, când sistemul natural de apărare este depășit și apare boala.

Până la imuno-terapii, tratamentul cancerului se baza pe intervenția chirurgicală (acolo unde era posibilă, ca stadializare și ca localizare a tumorii), pe radioterapie (la acele forme de cancer sensibile și aflate în zone anatomice accesibile), pe hormono-terapie (în formele de cancer hormono-dependente), pe chimio-terapie și pe terapiile țintite (terapiile personalizate).

G: Ce este diferit la terapiile imuno-oncologice față de cele țintite, de exemplu?

Terapiile imuno-oncologice nu acționează direct asupra tumorii, așa cum o fac terapiile țintite, ci mecanismul de acțiune vizează intervenția asupra verigilor inactivate de prezența celulelor maligne. Odată deblocate aceste căi, celulele sistemului imun (limfocite T, celule natural killer) redevin active și au capacitatea de a lupta împotriva cancerului. Ducând discuția ceva mai în profunzime, este posibil ca în câțiva ani să discutăm despre imuno-terapii țintite, personalizate, pe măsură ce se vor identifica biomarkeri care vor putea asigura o predicție asupra reușitei tratamentului și, în consecință, vor favoriza selectarea precisă a acelor pacienți care vor răspunde cu siguranță la terapiile imuno-oncologice. În acest moment, sunt în curs de validare biomarkeri pentru terapiile imuno-oncologice care țin atât de tumora malignă, cât și de natura biologică a persoanei care suferă de cancer.

G: În ce măsură modifică imuno-oncologia schema terapeutică existentă?

Medicamentele imuno-oncologice și-au câștigat deja locul în ghidurile și protocoalele terapeutice în melanomul malign și în formele avansate de cancer pulmonar. La nivel mondial, în statele care au asigurat accesul pacienților la tratamentul cu ipilimumab (primul medicament imuno-oncologic aprobat pentru melanomul malign, în urmă cu 4 ani) există o experiență vastă cu acest medicament. La fel, începe să se formeze o experiență în viața reală, dincolo de studiile clinice, cu nivolumab și pembrolizumab, alte medicamente aprobate pentru melanomul malign și care recent au primit aprobarea pentru punerea pe piață în Uniunea Europeană.

G: Împotriva căror tipuri de cancer mai acționează terapiile imuno-oncologice?

Cancerul pulmonar avansat este probabil următoarea localizare care ar putea beneficia de pe urma dezvoltării medicamentelor imuno-oncologice. La întâlnirea din acest an a Societății Americane de Oncologie Clinică au fost prezentate zeci de studii cu medicamente din această categorie, folosite pentru diverse localizări: cancer hepatic, cancer de cap și gât, cancer colo-rectal, cancer gastric, cancer ovarian și diverse tipuri de limfoame. În anii următori este de așteptat o adevărată explozie a aparițiilor de noi medicamente imuno-oncologice care vor adresa, dacă nu toate, majoritatea formelor de cancer pe care le cunoaștem.

G: Știm deja că, în cazul cancerului, tratamentele nu funcționează la toți pacienții. Ce rată de răspuns au aceste terapii?

În medie, din datele publicate până acum, se pare că 1 din 5 pacienți cu melanom malign răspunde foarte bine la tratamentul cu medicamente imuno-oncologice. Alături de dezvoltarea altor terapii imuno-oncologice, anii următori ne vor aduce probabil informații precise despre selecția pacienților care vor avea beneficii reale, în termen de supraviețuire și de calitate a vieții, de pe urma acestor tratamente. Să nu uităm că și terapiile biologice țintite au devenit cu adevărat populare după ce au venit pe piață „la pachet” cu diverși biomarkeri, pe baza cărora se putea realiza selecția pacienților potriviți pentru medicamentul potrivit, definind astfel conceptul de medicină personalizată (de precizie).

G: Dau rezultate și în cazul persoanelor aflate în stadii avansate ale bolii?

Răspunsul, pe scurt, este: da. Și reprezintă probabil cea mai mare promisiune pe care o aduc terapiile imuno-oncologice, spre deosebire de oricare alt tip de tratament folosit în acest moment pentru cancer. În studiile prezentate la ASCO 2015, au fost descrise, printre altele, forme avansate de melanom malign, cancer hepatic sau cancer de cap și gât care au beneficiat de pe urma diverselor terapii imuno-oncologice, constatându-se remisiunea bolii. Cercetătorii încearcă să deslușească acum căile prin care se ajunge la remisiunea bolii avansate, precum și să identifice biomarkerii pe baza cărora se poate anticipa un răspuns foarte favorabil încă de la momentul inițierii tratamentului. Domeniul este încă la început, de aceea aș recomanda prudența și răbdarea, pentru a nu crea false așteptări pentru bolnavi și familiile acestora.

G: Care-i calea de administrare a acestor terapii și cât durează tratamentul imuno-oncologic?

Terapiile imuno-oncologice se administrează intravenos, iar durata administrării ține de eficacitatea și de tolerabilitatea acestuia. În acest moment, sunt pacienți tratați pe o perioadă de câțiva ani cu terapii imuno-oncologice. Este de așteptat ca, odată ce vor fi lansate și alte medicamente din această categorie, să se folosească fie combinații terapeutice, fie se vor administra secvențial, un medicament în continuarea celuilalt. Este cazul melanomului malign, pentru care deja există dovada superiorității atât a nivolumab față de ipilimumab, dar și a combinației nivolumab+ipilimumab față de nivolumab și, respectiv, ipilimumab.

G: Există reacții adverse? Care ar fi acestea?

Noutatea vine nu doar în privința mecanismului de acțiune și al beneficiilor terapeutice ale imuno-oncologiei, ci și dacă privim către efectele adverse produse de aceste medicamente. Efectele adverse sunt cele specifice activării sistemului imun (rush, prurit, dermatită etc.), aspect care va presupune o bună pregătire profesională a medicilor oncologi înainte de administrarea tratamentelor imuno-oncologice. În general, efectele adverse sunt tolerate bine sau nu pun probleme deosebite din punct de vedere medical, cu condiția ca medicii și pacienții să fie informați asupra posibilității apariției acestora.

G: Să vorbim și despre costuri. Care-i prețul acestor terapii în momentul de față?

Costul terapiilor imuno-oncologice reprezintă cea mai importantă preocupare atât pentru lumea medicală, cât și pentru organizatorii sistemelor de sănătate. Având costuri lunare de ordinul zecilor de mii de euro, terapiile imuno-oncologice sunt evaluate cu strictețe, dar din ce în ce mai multe organisme abilitate, de tipul NICE, recomandă compensarea acestor terapii, recunoscând raportul favorabil cost / beneficiu. În opinia mea, în momentul de față este greșit să ne concentrăm pe costul terapiilor, în defavoarea comunicării valorii pe care aceste noi terapii o aduc pentru bolnavi, pentru sistemul medical și pentru societate. Importantă este construirea unei experiențe cât mai ample cu aceste noi medicamente, pentru a putea avea date în timp real și în viața reală.

G: Cum ar putea beneficia un pacient din România de terapiile imuno-oncologice?

Din păcate, în acest moment, niciun medicament imuno-oncologic nu este compensat în România. Pacienții români pot avea acces momentan la aceste terapii doar dacă își pot permite să cumpere medicamentul (destul de greu de crezut, având în vedere costul) sau dacă participă la studii clinice cu aceste terapii. O altă posibilitate pentru pacienți este reprezentată de programele de acces oferite de companiile farmaceutice, cum a fost cazul tratamentului cu ipilimumab pentru pacienții cu melanom malingn avansat, în urmă cu câțiva ani.

Casetă

ASCO 2015: focus principal pe imuno-oncologie

Imuno-oncologia este domeniul care s-a aflat în avangarda ediției din acest an a Întâlnirii Anuale a Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO), date din studiile prezentate deschizând perspective optimiste pentru unele forme de cancer aflate în stadii de evoluție avansate, foarte greu de tratat. Dr Marius Geantă a fost prezent la manifestare și prezintă principalele noutăți privind imuno-oncologia.

• Cancerul hepatic avansat ar putea beneficia de pe urma tratamentului cu nivolumab (anticorp anti-PD 1). Un studiu de faza I/II, care a inclus 42 de pacienți, a arătat un profil bun de siguranță și eficacitate pentru nivolumab. Rata totală a supraviețuirii a fost de 62% la 12 luni, iar 19% au prezentat o reducere a dimensiunii tumorii sub 30%. În acest moment, există un singur tratament sistemic aprobat pentru cancerul hepatic avansat (sorafenib, un inhibitor de tirozin-kinază), supraviețuirea medie cu acest medicament fiind de 10 luni. 68% dintre pacienții înrolați în studiul cu nivolumab primiseră anterior și tratament cu sorafenib. De reținut: în 2 din cele 42 de cazuri, s-a constatat remisia totală a tumorii. Nivolumab a fost bine tolerat și în cazurile în care cancerul hepatic era însoțit de hepatita B sau hepatita C.
• Cancerul de cap și gât recurent sau metastatic ar putea beneficia de tratamentul cu pembrolizumab (inhibitor de PD-1), după cum indică datele dintr-un studiu de faza II realizat pe 132 de pacienți, 2/3 dintre aceștia primind anterior două sau chiar trei alte linii de tratament. Pacienții au fost selectați pentru acest studiu pe baza statusului PD-L1 (un biomarker potențial, asupra căruia vor reveni într-o postare viitoare). 57% dintre pacienții din studiu (cancer scuamos de cap și gât) au prezentat reducerea marcată a dimensiunilor tumorii, indiferent de statusul HPV.
• Cancerul colo-rectal metastatic cu un anumit profil genetic (deficiența MMR – asupra căreia voi reveni într-o postare separată) ar putea beneficia de tratamentul cu pembrolizumab. La aceasta categorie de pacienți, rata de răspuns a fost 60%, față de 0% la cei care nu au aceată configurație genetică.

Natalia Talmacec

In anul 2006 a fost publicat pentru prima data la nivel mondial un studiu desfasurat in Germania, realizat pe un lot de pacienti operati printr-o metoda inovativa, bazata pe fluorescenta indusa de acidul 5-aminolevulinic (5-ALA). Datorita rezultatelor superioare, de la acel moment, aceasta tehnica s-a raspandit In Intreaga lume, fiind adoptata tot mai mult de catre specialisti. In tara noastra, prima interventie de acest tip a fost realizata de Dr. Claudiu Matei, seful sectiei de Neurochirurgie a Spitalului European Polisano. Are o experienta solida de studiu si practica In domeniul neurochirurgiei, acumulata In centre universitare renumite din Franta, Spania si Germania. Este membru al Societatilor Romane, Europene si Americane de Neurochirurgie, al Societatii Europene de Neurochirurgie Pediatrica, dar si al Societatii Romane de Spina Bifida si Hidrocefalie.

G: Sunteti autorul unei premiere nationale in neurochirurgie. Vorbiti-ne despre aceasta noua tehnica operatorie.

Intr-adevar, la finele lui ianuarie 2014, am efectuat prima operatie pe creier ghidata prin fluorescenta indusa de acidul 5-aminolevulinic (5-ALA). Substanta a fost lansata pe piata in tara noastra la inceputul anului respectiv, iar noi ne pregateam de o astfel de interventie de cateva luni. Pacientul operat a venit In urgenta cu dureri puternice de cap si a fost diagnosticat cu o tumoare cerebeloasa. Era nevoie de operatie si, pentru ca beneficiam de aceasta substanta, familia a fost de acord sa o folosim, asa ca am efectuat operatia.

G: Carui tip de tumori se adreseaza?

Rezectia tumorilor ghidata prin fluorescenta vizeaza tumorile cerebrale maligne de serie gliala, precum glioblastomul multiform si astrocitomul anaplazic, care reprezinta tumorile cerebrale primare cu cel mai ridicat grad de malignitate.

G: Cu cel mai ridicat grad malignitate, dar si cel mai frecvent tip de cancer cerebral!

Asa este. Din punct de vedere anatomopatologic, tumorile gliale maligne sunt cele mai frecvente, procentajul lor atingand 50-60% din totalul tumorilor primare cu localizare cerebrala. Sunt si tumorile cu cel mai rezervat prognostic pe termen lung, din pacate…

G: Detaliati, va rog.

Supravietuirea medie In cazul acestor tumori e situata Intre 12-16 luni. Acest prognostic este influentat de rata de rezectie tumorala. Mai exact, o rezectie tumorala completa, evidentiata prin examinarea RM postoperatorie, asigura un prognostic superior unei rezectii subtotale. Pentru Imbunatatirea acestui prognostic se fac eforturi sustinute, In prezent aflandu-se In studiu numeroase alte metode terapeutice: imunoterapia, terapia cu ultrasunete sau nanoterapia cu microsfere metalice injectate intratumoral. Dintre toate metodele terapeutice, la momentul actual, tratamentul chirurgical ramane elementul central al tratamentului, motiv pentru care, in paralel, s-au dezvoltat si tehnicile si tehnologia neurochirurgicala. Cu toate aceste eforturi, nu se poate obtine In prezent decat o ameliorare a prognosticului, fara a se obtine vindecare In astfel de cazuri.

G: Ce avantaje prezinta operatia cu fluorescenta, comparativ cu rezectia tumorala clasica?

Aceste tumori cerebrale maligne cresc si se dezvolta prin Inmultirea anormala celulara, infiltrand creierul, iar marginile de proliferare tumorala frecvent nu se pot distinge de tesutul cerebral adiacent. Chiar si In cadrul operatiilor efectuate de neurochirurgi cu o mare exeprienta, exista o probabilitate de 50-70% de a ramane un rest tumoral, fapt care deterioreaza prognosticul. In astfel de situatii, aportul tehnologiei folosind fluorescenta indusa de 5-ALA la rezectia glioamelor maligne este determinant, crescand semnificativ rata rezectiei tumorale si Imbunatatind prognosticul acestor pacienti. Beneficiul clinic al 5-ALA a fost demonstrat prin studii clinice internationale. Astfel ca, in cadrul lotului de pacienti operati cu o tehnica clasica, fara a se folosi fluorescenta, s-au inregistrat In 65% din cazuri, la controlul RM postoperator, rest tumoral, in timp ce pacientii operati cu ajutorul tehnologiei prin fluorescenta au prezentat un rest tumoral doar intr-o proportie de 30%.

G: Cum se realizeaza, concret, operatiile folosind fluorescenta?

Tehnica propriu-zisa consta in administrarea orala de 5-ALA (preparatul Gliolan) pacientilor cu glioame maligne, cu 3 ore inainte de operatie, intr-o doza calculata individual pentru fiecare pacient. Aceasta substanta se fixeaza in mod specific in tesutul tumoral si, datorita unui defect enzimatic al celulei tumorale, determina o serie de reactii care au ca rezultat vizualizarea si delimitarea mai clara a tesutului tumoral fata de creierul adiacent. Aceasta vizualizare este posibila doar prin folosirea unui microscop dotat cu filtru special de fluorescenta. Astfel, pe fondul albastru al campului operator, tumora se va vedea de culoare roz. Aceasta il ajuta pe chirurg sa delimiteze mai bine tumora de creierul Inconjurator. Un rol important in acest sens il are sistemul de neuronavigatie.

G: La ce anume va referiti?

Neuronavigatia reprezinta o tehnologie de varf care raspunde tendintelor actuale ale chirurgiei minim-invazive prin posibilitatea localizarii exacte a proceselor tumorale, cu efectuarea unor aborduri chirurgicale de dimensiuni reduse, diminuand trauma operatorie, fapt care faciliteaza recuperarea pacientilor. Neuronavigatia este un sistem computerizat care consta in redarea pe un monitor a unei imagini 3D a structurilor cranio-cerebrale ale pacientului. Sistemul este comparabil cu un GPS care ajuta neurochirurgul sa localizeze In orice moment pozitia instrumentelor sale. Cu ajutorul acestui sistem si pe baza unor investigatii neuroimagistice prealabile (CT/RMN), neurochirurgul poate vizualiza anatomia cranio-cerebrala 3D a pacientului si pozitia exacta a instrumentelor chirurgicale in raport cu structurile cerebrale ale pacientului, putand astfel extirpa tumorile craniene cu o precizie deosebita. Sistemul de neuronavigatie a intrat de curand si in dotarea sectiei de neurochirurgie a Spitalului European Polisano, iar alaturi de aspiratorul tumoral cu ultrasunete, de microscopul operator dotat cu filtru de fluorescenta si de sistemul de monitorizare neurofiziologica intraoperatorie, acesta contribuie la cresterea standardelor medicale si permite obtinerea unor rezultate superioare.

G: Care-i limita de varsta in ceea ce priveste indicatia pentru interventia chirurgicala cu fluorescenta?

Interventiile chirurgicale folosind fluorescenta sunt recomandate si aprobate a fi efectuate in prezent doar la adult. S-au efectuat in ultimul timp studii care dovedesc eficienta acestei tehnologii si la copii cu tumori cerebrale maligne, insa deocamdata nu a intrat in uzul clinic curent. Probabil ca se va intampla in curand acest lucru.

G: Sunt indicatii speciale de urmat inainte sau dupa interventie? Care ar fi acestea?

Pentru a evita reactiile cutaneo-mucoase cauzate prin fotosensibilizarea produsa de 5-ALA, se iau masuri speciale de protectie a pacientului pentru o perioada de 24 de ore postadministrare, evitandu-se expunerea pacientului la lumina diurna si la lumina artificiala focalizata. Astfel, pregatirea preoperatorie, interventia chirurgicala, precum si Ingrijirile postoperatorii pentru 24 de ore sunt necesare a se desfasura ferind pacientul de lumina, pastrand continuu un semiIntuneric, atat in salonul pacientului, cat si in sala de operatie.

G: Care sunt efectele secundare cel mai des raportate?

Preparatul Gliolan poate avea In rare cazuri unele reactii adverse specifice, Intre care reactii cutaneo-mucoase (fotosensibilitate, fotodermatoza), tulburari cardiace (hipotensiune arteriala), tulburari gastro-intestinale (greata), tulburari hematologice (anemie, leucocitoza, trombocitopenie), cresterea nivelurilor sangvine de bilirubina, transaminaze si amilaza.

G: De cat timp practicati aceasta noua tehnica? Unde ati facut specializarea?

Realizarea acestor interventii chirurgicale presupune atat o dotare corespunzatoare, cat si o pregatire speciala a neurochirurgului. Neurochirurgul care efectueaza astfel de operatii trebuie sa posede, pe langa experienta in neuro-oncologie, si o supraspecializare, care confera competenta de a lucra cu aceasta tehnologie. Compententa de a lucra cu aceasta substanta am dobandit-o In cadrul unui training special, la Zürich, In 2012, sub Indrumarea Prof. Martin Hefti, iar exeperienta am castigat-o in Germania, la Bad Berka ZentralKlinik, unde mi-am desfasurat activitatea in 2012 si 2013.

G: Cati pacienti ati operat prin aceasta metoda? Cati ani avea cel mai tanar?

De cand am revenit in tara, am efectuat In cadrul Spitalului Polisano 18 interventii chirurgicale la care am folosit fluorescenta indusa de Gliolan. Tehnic, nu am avut probleme, nu am inregistrat efecte adverse sau incidente legate de folosirea acestei substante. Toti pacientii au fost adulti, cel mai tanar avand 30 de ani.

G: Sunteti unul din putinii medici care au decis sa revina in Romania dupa experiente importante in centre medicale din Occident. Ce v-a motivat sa faceti acest lucru?

 Discutia este ampla, dar repatrierea cred ca este un subiect sensibil pentru fiecare roman aflat in afara granitelor tarii. Au fost motive personale legate de familia mea, dar si constiinta si speranta ca as putea face ceva sa ajut tara mea. Se spune ca esti cel mai performant in sistemul in care te-ai format, asa ca sper sa pot perfectiona la nivelul meu lucrurile si sa ajut la cresterea nivelului medical din Romania.

Text: Natalia Talmacec

Coordoneaza primul Centru de Excelenta in chemoembolizarea hepatica cu microsfere absorbabile din Europa Centrala si de Sud-Est si al doilea din Europa, dupa cel din Universitatea Heidelberg, Germania. S-a supraspecializat in Japonia si este expert EMEA (Europa, Orientul Mijlociu, Africa) si membru in boardul international de elaborare a ghidurilor de folosire a microsferelor absorbabile TANDEM, alaturi de alti 6 profesori din lume. Vorbim de Conf. Univ. Dr. Bogdan Popa, medic primar radiolog la Spitalul Clinic Sanador si seful Sectiei de Radiologie Diagnostica si Interventionala din cadrul Spitalului Clinic de Urgenta Floreasca din Bucuresti.

G: Sunteti expert in chemoembolizarea hepatica cu microsfere absorbabile. Explicati, va rog, ce reprezinta aceasta interventie.

Chemoembolizarea hepatica cu microsfere absorbabile reprezinta o procedura radio-chirurgicala, inovativa, de inalta performanta, prin care se pot trata pe cale interventionala, endovasculara (minim invaziva, fara bisturiu) tumorile hepatice primare (cancerul hepatic) sau secundare (metastaze de la alte tipuri de cancere, cum sunt cel digestiv, frecvent colorectal, mamar, genital, pulmonar etc).

G: Cum anume se procedeaza?

Dupa efectuarea anesteziei locale (cu xilina), se introduce un cateter care va fi ghidat, sub control radioscopic, pana in arterele care vascularizeaza ficatul. Se va efectua o angiografie de diagnostic, prin injectarea de substanta de contrast, apoi se introduce un alt cateter (si mai subtire decat precedentul) in vasele care alimenteaza tumora. Prin acest microcateter se introduc in interiorul tumorii cateva milioane de microsfere, avand un diametru de zeci de microni, incarcate in prealabil cu o substanta chimioterapica, ce distruge tumora din interior.

G: Ce categorii de pacienti pot beneficia de chemoembolizare?

Aceasta procedura este pentru pacientii care au cancer hepatic inoperabil (din cauza cirozei hepatice coexistente sau din alte motive) si pacientii care au metastaze in ficat, plecate de la alte tipuri de cancere si care sunt sau nu, in acel moment, in tratament cu citostatice pe cale generala, efectuat de catre specialistul oncolog.

G: Cine da indicatia pentru acest tip interventie?

Indicatia nu e data de un singur specialist, ci de o echipa formata din mai multi medici care discuta cazul. Vorbim de „tumour-board” in care intra radiologul interventionist, chirurgul, gastroenterologul si oncologul.

G: Ce avantaj aduce aceasta procedura fata de chemoembolizarea clasica?

Distrugerea tumorii este mai rapida decat in cazul chemoembolizarii conventionale (cu Lipiodol), iar substanta chimioterapica (citostaticul) nu ajunge in restul organismului, deci nu va da reactii adverse, de obicei, neplacute.

G: Concret, care este rata de succes a chemoembolizarii cu microsfere absorbabile?

Rata de succes variaza, fiind de 85-90% din cazurile tratate. Cei care nu raspund la acest tratament au, in continuare, o alta optiune de tratament, sub supravegherea medicului oncolog.

G: De cate cure de chemoembolizare e nevoie pentru distrugerea unei tumori?

De regula, se efectueaza 2 cure/an daca tumora este localizata doar intr-o parte a ficatului, adica intr-un singur lob. Daca sunt mai multe tumori (metastaze) raspandite in tot ficatul, se efectueaza 4 cure.

G: Cat costa o cura?

Interventia este suportata si de Casa de Asigurari de Sanatate, in mare parte. Pacientul plateste aproximativ 4.800 Ron pentru o cura.

G: Care sunt cel mai greu de tratat tumori?

Cele mai dificile sunt tumorile voluminoase (de peste 8 cm) si cele care sunt raspandite peste tot in ficat.

G: Ce analize sunt necesare inainte de efectuarea acestei interventii?

Se efectueaza analizele uzuale, care oricum ar trebui facute cel putin anual de fiecare dintre acesti pacienti. Setul de analize include teste hepatice, renale, hemoleucograma, teste de coagulare, markerii tumorali.

G: Care sunt efectele secundare cel mai des raportate?

Cel mai des apare asa-numitul „sindrom post-embolizare” care se manifesta prin aparitia de greturi, varsaturi, dar si durere in zona ficatului. Insa acest sindrom nu apare frecvent, din fericire, daca tehnica este respectata conform protocoalelor, iar cand apare, poate fi rapid tratat, chiar in primele ore dupa chemoembolizare, cand pacientul este inca in spital.

G: Care a fost cel mai tanar pacient pe care l-ati tratat prin aceasta metoda?

Un adolescent de 17 ani din Constanta, cu metastaze de la o tumora intestinala. L-am reintalnit la controale in Spitalul Sanador, dupa 1 an, si m-am bucurat sa-l revad. De asemenea, cel mai varstnic pacient tratat avea 85 de ani.

G: Domnule Conferentiar, ati mentionat faptul ca, prin chemoembolizare, sunt atacate tumori inoperabile. Ce se intampla cu acestea pana acum?

Pana acum erau tratate prin cure repetate, multiple, de chemoembolizare conventionala (cu Lipiodol), dar efectele acesteia sunt mai lente, iar reactiile adverse generale cauzate de citostatic, mai accentuate.

G: Cati medici din Romania stiu sa realizeze aceasta procedura? Cat dureaza specializarea?

Exista probabil 6-7 medici in Romania care efectueaza chemoembolizari hepatice. Specializarea dureaza multi ani, iar experienta intotdeauna isi spune cuvantul. Sunt insa singurul medic din Romania atestat expert EMEA (Europa, Orientul Mijlociu, Africa) in chemoembolizarea cu microsfere absorbabile TANDEM, si asta in urma unor evaluari periodice, anuale din partea altor experti din Germania, Olanda, Franta. Sa nu uitam ca, in societate, fiecare dintre noi ocupa locul pe care si l-a castigat!

G: Stiu ca v-ati specializat in Japonia. Povestiti-ne despre aceasta experienta.

Specializarea mea in Japonia a avut 2 etape: in prima etapa am lucrat in Radiologie Interventionala generala – vasculara si non-vasculara –, iar la sfarsitul stagiului am aplicat, cu ajutorul profesorului dr. Hironobu Nakamura, coordonatorul si mentorul meu, pentru un nou stagiu, mai indelungat, de 1 an, pentru a ma putea specializa in chemoembolizarile hepatice, pe care nu aveam unde sa le invat in acea perioada in Romania. M-am intors in tara si, spre marea mea bucurie, dupa 2 luni am fost acceptat pentru acest stagiu la Universitatea Osaka, ca bursier al Guvernului Japoniei.

G: Care au fost principalele trei impresii/concluzii cu care ati plecat din Tara Soarelui Rasare?

1. Munceste cu pasiune si daruire si vei obtine ceea ce-ti doresti! Este conceptul japonez de „hardworking”.

2. Respecta-ti profesorii si colegii si vei fi, la randul tau, respectat! In Japonia, profesiile cele mai respectate sunt cele de medic si profesor (din tot sistemul de invatamant), urmeaza… luptatorii de sumo.

3. Nu te da batut cand ai greutati, pana la urma vei reusi. Cu alte cuvinte, „Don’t give up!”.

Natalia Talmacec

Conf. dr. Daniel Coriu este Directorul Centrului de Hematologie si Transplant Medular de la Institutul Clinic Fundeni, Seful Sectiei Hematologie I si Vicepresedinte al Societatii Romane de Hematologie. Dr. Coriu ne-a vorbit in acest interviu despre problemele cu care se confrunta pacientii cu hemofilie, despre necesitatea finantarii programelor de profilaxie pentru acesti pacienti, dar si despre progresele care s-au facut in tratarea leucemiei acute.

GALENUS: In primul rand, as vrea sa va intreb: care este situatia pacientilor cu hemofilie in Romania?

Hemofilia este o boala rara; in Romania avem in jur de 2000 de pacienti cu hemofilie, din care 1200 sunt pacienti cu forma severa, medie, care, practic, au nevoie de tratament. Tratamentul pentru acesti pacienti este impartit in doua grupe. In primul rand, un tratament la nevoie, care este principala metoda practicata in Romania. Adica, atunci cand pacientul are un episod hemoragic, il tratam cu preparate antihemofilice. A doua componenta a tratamentului ar fi cea profilactica, este ceea ce ne dorim de fapt. A inceput timid aceasta terapie profilactica, cam de un an de zile, si lucrurile merg foarte bine. Doar ca inca sunt multe de facut in acest domeniu.

G: Care sunt problemele aici?

Problemele sunt mai multe. In primul rand, de finantare, pentru ca terapia este foarte scumpa si ar trebui ca CNAS sa finanteze mai generos aceste programe, in special pe cel de profilaxie, si sa schimbe inclusiv politica. Adica profilaxia trebuie sa fie putin mai larga, nu destinata doar unui model clinic de hemofilie. La ora actuala, toata profilaxia este numai pentru copii si numai pentru cei care au forma severa, adica aceia care au nivelul de factor sub 1%. Dar poate sa fie un copil cu factor 1,5% sau cu 5%, dar cu hemoragii foarte, foarte grave. Acesti copii nu au dreptul la profilaxie. Aceasta ar fi prima problema. A doua problema este de organizare, organizarea unei retele nationale de hemofilie. Noi, in institutul nostru, am reusit sa avem un centru functional, cu pediatri, cu medici hematologi, cu un laborator foarte performant. Dar vorbim numai despre noi, pentru ca lucrurile la nivelul tarii nu stau chiar asa de bine; de fapt, nu stau deloc bine, pentru ca sunt zone geografice neacoperite de medici hematologi.

G: Care sunt zonele neacoperite cu cele mai mari probleme?

Cu cele mai mari probleme sunt zonele din Moldova, in mod special partea de sud a Moldovei. Bacaul, de exemplu, nu are hematolog. Si pacientii cu hemofilie nu pot fi tratati in judetul lor. Ar trebui sa fie o abordare unitara la nivel national a acestei probleme.

G: Este o problema de finantare?

Nu putem arunca responsabilitatea numai pe finantator, este si o problema a profesionistilor, pentru ca nu exista o implicare foarte clara. Probabil ar trebui sa facem ceva mai mult in acest domeniu.

G: Majoritatea pacientilor din tara vin la dumneavoastra?

Nu pot sa spun ca majoritatea, noi avem in jur de 200 de pacienti, copii si adulti hemofilici. Dar avem usa deschisa pentru orice pacient care are nevoie de ajutor, oricand.

G: De ce ar fi nevoie pentru imbunatatirea calitatii vietii acestor pacienti?

De o profilaxie corecta. Hemofilia este o boala invalidanta, o boala in care, daca incep sa apara hemoragii, lucrurile nu merg deloc bine. Deci trebuie sa evitam aparitia acestor evenimente hemoragice. Iar profilaxia trebuie instituita din primele luni de viata. Cum s-a pus diagnosticul, trebuie administrat profilactic factorul care lipseste.

G: Cu ce afectiuni vin cel mai des pacientii la institutul dumneavoastra?

Vin cu accidente hemoragice destul de importante, cu hematoze, hematoame musculare, dar am avut si hemoragii cerebrale si hemoragii de tub digestiv. Cu orice fel de eveniment hemoragic, am avut tot felul de experiente.

G: As vrea sa vorbim putin si despre leucemia acuta si sa-mi spuneti daca s-au imbunatatit metodele de tratament.

Da, in domeniul leucemiei acute am facut pasi importanti, in ultimii ani am reusit sa avem un departament specializat in diagnosticul si tratamentul leucemiilor acute. Avem laboratoare foarte performante, finantate in special din sponsorizari. Am avut o asociere cu Organizatia „Daruieste Viata”, care ne-a ajutat foarte mult in aceasta directie, si am reusit sa punem la punct acest departament. Pacientul vine, este imediat diagnosticat, se face incadrarea pe grupe de risc, se face tratamentul de inductie, se obtine remisiunea completa si, daca este nevoie, intra in transplant medular.

G: Care este rata de succes a transplantului medular?

Rata de succes a transplantului medular depinde de patologie. Daca este sa vorbim de autotransplant, lucrurile stau foarte bine, autotransplantul a imbunatatit supravietuirea pacientilor. In leucemia acuta avem inca probleme.

G: Este eficient tratamentul cu citostatice?

Da, sigur. La ora actuala este singura modalitate pe care o putem folosi.

G: Dar in cazul leucemiei cronice?

Depinde. Leucemia mieloida cronica nu are nevoie de citostatice, ci numai de inhibitori de tirozin-kinaza, este un medicament nou, inovator, care functioneaza exceptional si supravietuirea acestor pacienti este undeva in jur de 90% la 10 ani, ceea ce este minunat. In leucemia limfatica cronica, lucrurile stau putin diferit. Din fericire, acesti pacienti nu au nevoie in mare parte de tratament, vor fi numai urmariti. Cei care au nevoie de tratament pot primi medicamente inovatoare. Avem anticorpi monoclonali, care au un efect destul de bun.

G: Povestiti-ne despre un caz dificil cu care v-ati confruntat si cum l-ati rezolvat.

Chiar acum am un pacient care sufera de hemofilie A, care ne pune foarte mari probleme, a avut niste sindroame subocluzive, ulterior chiar a dezvoltat ocluzie si a fost operat de colegii de la chirurgie. Aici este marele nostru avantaj, pentru ca avem o echipa de chirurgi foarte bine antrenati care pot opera pacientii cu hemofilie. Lucrurile merg foarte bine. Dar este o mare provocare sa operezi un pacient cu hemofilie.

G: Care sunt, in opinia dumneavoastra, cele mai importante progrese din hematologie in ultimii ani?

Este nevoie de foarte mult timp pentru ca o descoperire sa se valideze. Daca ati observat, in ultimii 20 de ani au aparut foarte multe medicamente care au fost anuntate cu mare tam-tam. Si n-a fost chiar asa, deci intotdeauna asteptam proba timpului. In ultimii 10 ani au aparut foarte multe medicamente noi, vorbim de inhibitorii de tirozin-kinaza, vorbim de anticorpii monoclonali care au produs o revolutie in supravietuirea acestor pacienti. Si, pe de alta parte, sunt foarte mari succese in cunoasterea bolilor. Fara discutie, biologia moleculara, metodele de proteomica au reusit sa aduca o intelegere mai buna a fiziopatologiei acestor boli si de aici deriva si marile descoperiri in terapie.

G: La final, pentru ca au fost foarte multe schimbari acum la nivel politic si, implicit, in Ministerul Sanatatii, as vrea sa va intreb: ce schimbari ati vrea sa vedeti dumneavoastra in sistemul sanitar din Romania?

Din pacate, nu stiu daca eu voi mai apuca sa vad o schimbare asa cum mi-as dori, nu cred. As vrea sa avem un Guvern care sa vina cu o viziune clara, sa recunoasca problemele actuale, sa le numere pe degete si sa spuna ca acestea sunt problemele noastre reale. Nu sa ascundem. Pentru ca problema noastra mare este mistificarea realitatii. Si, identificand problemele, ar trebui sa le rezolvam. Aici as vrea sa vad un Guvern onest. Dar nu ma astept la asta, pentru ca vor fi aceiasi oameni care au fost ca si pana acum si ma indoiesc ca ei vor avea capacitatea sa isi recunoasca propriile probleme.

Text: Bianca Badescu

Dr. Alin Nicolae Popescu

Medic primar medicina sportiva

C.M.O. F.R. Rugby

Sportul are efecte benefice atat asupra corpului, cat si asupra spiritului, mai ales cand vine vorba despre copiii.

In conditiile societatii actuale, cand copiii sunt tentati sa incerce gustarile nesanatoase, de tip fast-food, bogate in grasimi, sau nenumaratele tipuri de dulciuri rafinate, cand distractia pentru ei inseamna a petrece cat mai mult timp in fata unui ecran, fie ca este vorba de televizor sau de calculator, ca sa nu mai zicem de masina care ii transporta rapid oriunde este nevoie, practicarea unui sport a devenit o necesitate fundamentala pentru dezvoltarea armonioasa a copiilor nostri.

Practicarea in mod regulat a unui sport stimuleaza dezvoltarea anumitor abilitati motrice, precum coordonare, viteza, anduranta si suplete, sau cognitive, precum vederea, intelegerea, capacitatea de a-si forma o parere proprie sau de a lua anumite decizii. La nivel tactic, copiii invata sa elaboreze anumite strategii. Practicarea unui sport de echipa influenteaza in mod pozitiv si nivelul lor de sociabilitate.

Din punct de vedere psihologic si mental, sportul reprezinta o scoala buna, care ii invata pe copii cum sa-si intareasca vointa, rezistenta si concentrarea, dar si cum sa-si controleze stresul si suferinta. Sportul le poate oferi copiilor mai multa siguranta, incredere in ei insisi, autocontrol si independenta.

Practicarea unui sport ii invata inca de mici sa adopte un stil de viata echilibrat: o alimentatie corespunzatoare, consum de apa in cantitati suficiente, respectarea orelor de somn, intretinerea igienei corporale, disciplina, punctualitate (sa nu intarzie la antrenamente!).

Alegerea unui sport − o chestiune care tine de personalitatea copilului

In alegerea unui sport potrivit trebuie sa tinem cont si de personalitatea copilului nostru. Fiecare copil are propria lui personalitate, care nu se potriveste oricarei activitati sportive. Un sport precum rugbiul va accentua hiperactivitatea unui copil deja agitat. In acest caz, se poate opta pentru tenis, inot, atletism, ciclism sau schi, dezvoltandu-i astfel rezistenta si rabdarea.

Pentru copiii foarte timizi putem alege un sport combativ, precum artele martiale, handbal sau volei, care le vor permite sa se afirme. De asemenea, echitatia este o buna metoda de a-l scoate pe copil din cochilia lui: relatia cu animalul se bazeaza pe incredere, lucru care-l face pe copil sa se simta mai bine in propria lui piele.

Unui copil indragostit de natura i se potriveste un sport practicat in aer liber, precum fotbal, rugbi sau echitatie.

Inainte de a alege un sport pentru copilul nostru, trebuie sa-i cerem si lui parerea. Daca nu practica sportul respectiv cu placere, rezultatele favorabile vor intarzia sa apara. Pentru a afla care sport i se potriveste cel mai bine copilului tau, cea mai buna metoda este de a-l lasa sa incerce mai multe sporturi inainte de a decide sa ramana la unul singur, copilul putandu-si da seama prin comparatie care sport ii place si i se potriveste cel mai bine. In plus, practicand un singur sport, pot sa apara accidentarile de suprasolicitare din cauza stresului aplicat repetitiv asupra acelorasi articulatii, oase sau muschi.

Iata cateva informatii succinte care va vor ajuta in luarea unei decizii potrivite pentru a alege sportul cel mai indicat micutului sau micutei dumneavoastra.

Dans

Cursurile de dans sunt o optiune buna daca fiului sau fiicei dumneavoastra ii face placere sa-si miste corpul in ritmul muzicii. Acest sport se adreseaza in egala masura fetelor si baietilor. Dansul stimuleaza capacitatea de concentrare, rigoarea si vointa, copiii invata sensul ritmului, muschii lor se dezvolta armonios. Baietii si fetitele devin mai supli, fie ca practica dans clasic sau modern.

Judo

Daca baiatul dumneavoastra fuge peste tot si energia lui debordanta va da batai de cap, judo este solutia. Este indicat si fetitelor care vor sa practice un „sport de baieti”. Veritabila arta a stapanirii de sine, judo imprima copiilor, inainte de toate, igiena unei vieti sanatoase. Prietenia, curajul, modestia, armonia dintre corp si spirit, respectarea adversarului sunt cateva dintre valorile morale promovate. Prin practicarea acestui sport, copilul isi dezvolta musculatura, crescandu-i in acelasi timp si supletea. In plus, tinerii sportivi se familiarizeaza cu tehnicile de autoaparare.

Fotbal

Daca aveti un copil plin de energie, care apreciaza si spiritul de echipa, fotbalul este o alegere inspirata. Practicand fotbalul, copilul isi dezvolta spiritul de echipa, invata tactica jocului, castiga abilitate si rezistenta. Invata in acelasi timp sa respecte regulile jocului si deciziile arbitrului.

Gimnastica

Atat baietii, cat si fetele pot practica gimnastica. Acest sport echilibrat, uneori individual, alteori colectiv, se adreseaza copiilor care au un spirit de competitie dezvoltat. Gimnastica dezvolta echilibrul, musculatura si creste supletea organismului.

Natatie

Daca aveti un copil care se amuza stand in cada, natatia e alegerea buna. Natatia stimuleaza rezistenta si respiratia. Este un sport bland, fara riscuri mari de accidentare.

Atletism

Saritura in lungime, cursa cu obstacole, stafeta, aruncarea de greutati… lista disciplinelor care fac parte din atletism este lunga. Practicand acest sport, copilul dumneavoastra nu risca sa se plictiseasca. Atletismul permite, inainte de toate, o buna oxigenare. El creste ritmul respiratiei si rezistenta, stimuland in acelasi timp dezvoltarea musculara. Vointa si smerenia sunt prezente in egala masura in cadrul acestui sport. Chiar daca este foarte talentat la o disciplina, copilului ii va fi foarte greu sa se situeze la acelasi nivel in cadrul celorlalte discipline. Competitiile sunt astfel un excelent motor pentru progres.

Echitatie

Daca aveti un copil calm, retras, echitatia i se adreseaza. Animalul il poate ajuta sa invete cum sa se deschida si in fata celorlalti copii. Calul este un animal inalt si incalecatul unui cal cere mult curaj. Inainte de a sari obstacolele, copilul trebuie sa se faca respectat si sa se impuna in fata animalului, afirmandu-se astfel si castigand mai multa incredere in el. Calul trebuie hranit, ingrijit, copilul invatand astfel ce inseamna responsabilitatea si in acelasi timp i se inoculeaza notiunea de respect.

Tenis

Este un sport potrivit pentru copiii cu un spirit competitional dezvoltat. Tenisul dezvolta increderea in sine, capacitatea de anticipatie si o buna stapanire fizica si morala. Acest sport creste capacitatea de concentrare si stimuleaza respiratia. Atentie insa, pentru ca pune musculatura si articulatiile la grea incercare.

Escalada

Escalada nu presupune neaparat un organism musculos. Este vorba mai ales despre o buna pozitionare si coordonare a mersului. In consecinta, orice copil aventurier se poate catara fara probleme. Escalada se poate practica in exterior sau in interior si dezvolta, in primul rand, increderea in sine. Acest sport este indicat copiilor timizi care pot sa vada progresele facute pas cu pas. Escalada dezvolta echilibrul si spiritul de analiza, creste supletea si precizia. In ceea ce priveste cazaturile, puteti sta linistiti. Copiii sunt bine echipati si supravegheati. Ei sunt ajutati de indrumatori, care ii ajuta si ii incurajeaza.

Scrima

Daca aveti un copil care savureaza filmele de capa si spada, de ce sa nu-l inscrieti la scrima? Scrima dezvolta precizia, spiritul de analiza si capacitatea de concentrare. Acest sport permite, de asemenea, canalizarea energiei. Nu este vorba de a lovi tot timpul, ci de a urmari corect la momentul potrivit. Copilul invata in cadrul acestui sport masura respectului si se poate compara cu alti copii in cadrul competitiilor.

Alegerea unui sport – o chestiune de varsta

Inainte de a va inscrie copilul la un curs de sport, trebuie sa va asigurati ca sportul este corespunzator varstei si morfologiei copilului, astfel incat eforturile fizice sa fie adaptate rezistentei musculare si osoase a acestuia. Chiar daca bebelusii inotatori isi manifesta calitatile de la varsta de 3 luni, nu este indicata inceperea unei activitati fizice sustinute inainte de varsta de 5 ani.

Mai trebuie sa tinem cont si de faptul ca un copil cu varsta cuprinsa intre 6 si 8 ani poate efectua intre 4 si 6 ore de activitati fizice pe saptamana, intre 8 si 12 ani, pana la 8 ore de sport pe saptamana, pe langa activitatile scolare, iar de la 12 ani in sus, pana la 10 ore de sport pe saptamana.

Tabelul de mai jos prezinta abilitatile necesare copiilor de diferite varste pentru a practica un sport si sporturile pentru care acestia pot opta.

Sportul ca solutie terapeutica

Multa vreme, sportul a fost interzis micutilor astmatici. Astazi, s-a ajuns la concluzia ca natatia este sportul care poate ajuta plamanii micutilor bolnavi de astm. Punand in miscare musculatura intregului corp, inotul stimuleaza functia plamanilor, crescandu-le astfel capacitatea de functionare.

Inotul este, de asemenea, indicat copiilor cu probleme osoase: scolioze, epifizite de crestere, pentru ca apa preia din greutatea corpului si durerea care apare in cazul practicarii altor sporturi dispare in totalitate.

Alegerea unui sport este un lucru important pentru un copil. Sportul il ajuta sa se afirme ca individ si sa aiba o buna conditie fizica, lucru esential in mentinerea sanatatii.

Rezumat

Corpul uman este format din miliarde de celule microscopice. O celula-umana obisnuita este de aproape zece ori mai mica decat diametrul unui fir de par. Celulele dumneavoastra sunt clasificate in aproximativ 200 de tipuri diferite. De exemplu, celulele din piele, cele musculare, cele osoase si cele sangvine indeplinesc functii diferite: fac pielea moale, muschii flexibili, oasele solide si sangele lichid. Functia fiecarei celule depinde in cea mai mare masura de tipul genelor activate din totalul celor aproximativ 40000 de gene.

Abstract

The human body consists of billions of microscopic cells. An ordinary human cell is ten times smaller than the diameter of a hair strand. Your cells are classified in about 200 different types. For example, skin, muscle, bone and blood cells. Most perform different functions: make skin soft, flexible muscles, strong bones and blood fluid. The function of each cell depends largely on the type of activated genes from a total of approximately 40,000 genes.

Cromozomi, gene si ADN

Fiecare celula, cu exceptia hematiilor mature, are un centru de control numit nucleu. Nucleul adaposteste ADN-ul continut in doua seturi a cate 23 de cromozomi, in total 46 de cromozomi. Un set de cromozomi provine de la mama dumneavoastra, celalalt, de la tata. Doi dintre acesti 46 de cromozomi – numiti X si Y – sunt cromozomii sexuali, care va determina sexul, masculin sau feminin. Femeile au doi cromozomi X. Barbatii au un cromozom X si un cromozom Y. Toti ceilalti cromozomi se numesc autozomi. Singurele celule care nu contin doua seturi de cromozomi sunt ovulul si spermatozoidul. Numite si celule sexuale, fiecare contine un singur set de cromozomi. Cand un ovul si un spermatozoid se unesc pentru a formaaun zigot, acesta va contine toti cei 46 de cromozomi. In acest mod, mosteniti cate un set de 23 de cromozomi de la fiecare parinte. ADN-ul continut in cromozomii dumneavoastra are o structura dublu spirala compusa din molecule zaharidice si fosfati, unite prin niste perechi de substante numite bazenucleotidice. In ADN se gasesc patru tipuri de baze nucleotidice: adenina (A), timina (T), citozina (C) si guanina (G). Intotdeauna adenina se cupleaza cu timina si citozina cu guanina. Rezultatul final, cunoscut ca dublul helix, seamana cu o scara spiralata lunga.

Proteinele celulare

Una dintre cele mai importante functii ale genelor este sinteza de proteine. Numarul proteinelor care indeplinesc diferite functii in organism este la fel de mare ca numarul genelor care va controleaza trasaturile. Unele au rol de componente structurale si altele functioneaza ca enzime care controleaza reactiile chimice din organism. Alte proteine participa la transformarea alimentelor ingerate in energie. Proteinele sunt esentiale pentru dezvoltarea si functionarea organismului. De fapt, principalele componente ale organismului sunt apa si proteinele. Aminoacizii sunt unitatile elementare din care sunt compuse proteinele. In total, exista 20 de tipuri de aminoacizi, acestia combinandu-se in diverse moduri pentru a forma proteine diferite. Proteinele pot avea o structura simpla, compusa doar din cativa aminoacizi, sau complexa, formata din mai multe lanturi de aminoacizi. Unele gene sunt permanent implicate in sinteza de proteine necesare pentru metabolismul celular, in timp ce altele sunt activate doar cand este nevoie de proteinele a caror sinteza depinde de informatia codata in ele. De fapt, unele gene dintr-o anumita celula pot fi permanent inactive. Cu alte cuvinte, nu toate genele sunt active intr-o anumita celula, la un anumit moment. Cand o celula are nevoie de o anumita proteina, se declanseaza un proces numit transcriptie. Transcriptia foloseste tiparul furnizat de ADN pentru a produce o proteina. Initial, o enzima numita ARN-polimeraza copiaza una dintre genele din ADN. Copia, numita ARN mesager (ARNm), va iesi din nucleu in compartimentul exterior al celulei, unde se va lega de o enzima numita ribozom. Ribozomul formeaza un lant de amnioacizi corespunzator secventei genetice transportate de ARNm. Acest lant de aminoacizi se va plia apoi intr-o forma unica si va forma o proteina pregatita sa-si indeplineasca functia.

Controlul functiilor celulare

Pe tot parcursul vietii, organismul produce noi celule. In timpul perioadei de crestere si dezvoltare dinainte de maturitate, celulele sunt ocupate mai ales sa se divida si sa se specializeze pentru dezvoltarea creierului, cresterea in inaltime si formarea unui sistem imun complet functional, printre nenumarate alte lucruri. Modul exact in care celulele activeaza selectia sau dezactiveaza anumite parti din genom ramane inca necunoscut, dar sanatatea dumneavoastra depinde de acesta. De exemplu, in cazul cancerului, se considera ca una din cauze consta intr-un defect de inactivare al unei gene care controleaza cresterea sau intr-un defect de activare al unei gene care inhiba cresterea tumorala, rezultatul fiind cresterea celulara necontrolata. Pentru a sti ce trebuie sa faca si cand trebuie sa faca, fiecare celula noua trebuie sa aiba un set complet din materialul genetic (genom). Cand o celula se divide, ADN-ul ei se replica, astfel incat celulele nou formate au fiecare o copie completa a genomului. Totusi, spermatozoizii si ovulele rezulta dintr-un alt tip de diviziune din care se obtin patru celule, fiecare continand jumatate din cantitatea initiala de material genetic. Acest proces pregateste spermatozoizii si ovulele pentru fecundatie. Cand se unesc un spermatozoid si un ovul, se formeaza o celula noua (zigotul) care va avea 46 de cromozomi dispusi in 23 de perechi. In acest mod, numarul de cromozomi si de gene ramane acelasi de la o generatie la alta.

Genele si ereditatea

Genele mostenite de la parinti se exprima in diferite moduri, dar probabil ca cele mai evidente sunt trasaturi fizice, de exemplu, forma urechilor, culoarea ochilor sau forma corpului. Genele pot influenta si anumite caractere mentale si ale personalitatii cum ar fi talentul muzical sau organizatoric. Genele pot fi dominante sau recesive. In cadrul unei perechi de gene, efectele genei dominante au prioritate fata de cele ale genei recesive. De exemplu, daca mosteniti de la mama o gena pentru ochi caprui – care este dominanta – si gena pentru ochi albastri – care este recesiva – de la tata, ochii dumneavoastra vor fi caprui pentru ca gena dominanta are prioritate. Acest mod de transmitere a caracterelor se numeste transmitere autozomal dominanta. Pe de alta parte, daca mosteniti doua gene recesive pentru ochi albastri, ochii dumneavoastra vor avea culorea albastra. Acest tip de transmitere a caracterelor se numeste transmitere autozomal recesiva. In general, pentru ca o gena recesiva sa se poata exprima, trebuie sa fie cuplata cu o gena recesiva similara. Variatiile genelor (polimorfismul) sunt obisnuite si pot influenta modul in care se exprima genele. In putine cazuri, o trasatura specifica este controlata de o singura pereche de gene. Cel mai frecvent, caracterele sunt determinate prin asocierea mai multor gene.

Bolile genetice

Daca intelegeti cum functioneaza ADN-ul in mod normal, puteti intelege mai bine cum apar erorile legate de informatia genetica. Subiectul legaturii dintre informatia genetica si boli apare frecvent in presa, multe articole speculand asupra modului in care o anumita boala poate fi legata de structura genetica. Este, deci, de inteles ca printre intrebarile adresate cel mai frecvent medicilor in prezent sunt cele cu privire la posibilitatea ca o boala sa fie mostenita. Bolile genetice pot fi determinate de o anomalie (mutatie) a ADN-ului suficient de semnificativa pentru a afecta functia unei anumite proteine. Aceasta anomalie poate afecta un intreg cromozom, o singura gena sau o pereche de gene.

Anomalii cromozomiale

In general, anomaliile cromozomiale sunt de tipul lipsei unui cromozom, existentei unui cromozom supranumerar sau prezentei unui cromozom incomplet. Un exemplu il constituie sindromul Down, o afectiune determinata de prezenta unui surplus de material genetic la nivelul cromozomului 21 (trisomia 21). Anomaliile cromozomiale de tipul trisomiei 21 pot produce retard mental si alte defecte congenitale.

Anomalii la nivelul genelor

Bolile pot fi determinate si de anomalii ale unei singure gene sau perechi de gene, numite adesea mutatii. Un exemplu obisnuit de boala genetica determinata de anomalia unei singure gene este fibroza chistica. In Statele Unite exista aproximativ 30000 de persoane care sufera de aceasta boala. Este determinata de anomalii ale unei gene cunoscute ca reglatorul transmembranar al fibrozei chistice. Fibroza chistica este o boala recesiva, deci o persoana, pentru a face boala, trebuie sa aiba doua copii ale genei mutante. Unele boli, numite afectiuni multifactoriale, se considera ca apar in prezenta uneia sau mai multor mutatii genetice si a unor factori specifici de mediu. Cercetatorii au descoperit ca unele persoane care fac cancer au atat predispozitie genetica pentru tipul respectiv de cancer, cat si un istoric de expunere la toxine din mediu. Cancerul mamar este un exemplu foarte mediatizat. Defectul uneia dintre cateva gene – in special BRCA1 sau BRCA2 – creste riscul aparitiei cancerului mamar. In mod obisnuit, aceste gene contribuie la prevenirea aparitiei cancerului prin sinteza de proteine care inhiba cresterea celulara anormala. Daca aceste gene sufera o mutatie, nu vor mai fi la fel de eficiente in stapanirea cresterii celulare nedorite. Dintre factorii de mediu, excesul de greutate si expunerea indelungata la estrogeni pot creste riscul cancerului mamar. De asemenea, asocierea intre defectul genetic si fumat poate creste riscul pentru aceasta boala. Mutatiile genelor se produc in mai multe moduri:

- Substitutie. In procesul de copiere al ADN-ului, o baza nucleotidica poate fi inlocuita cu alta (de exemplu, C in loc de T), rezultand o secventa diferita de cea originala. Cand un ribozom va citi ADN-ul pentru a selecta aminoacizi corespunzator proteinei dorite, va alege un aminoacid gresit.

- Deletie sau insertie. Uneori, o baza nucleotidica este scapata sau ignorata la citirea ADN-ului. Alteori, secventei corecte i se adauga o faza in plus. In ambele cazuri, va rezulta un lant diferit de aminoacizi.

- Repetitie. O portiune a benzii de ADN poate fi, accidental, copiata de mai multe ori decat trebuie, rezultand o proteina mai lunga. Toate aceste anomalii ale genelor determina modificari ale conformatiei si functiei proteinelor, care pot afecta procesele chimice din organism si produce boala. 

Bibliografie:

1. Notiuni de genetica in asistenta medicala, Claudia Banescu

2. Biologie si genetica medicala, Mircea Covic

Dr. Roxana Mateescu

Medic rezident geriatrie si gerontologie

Rezumat

Diabetul, pe langa complicatiile clasice, reprezinta un risc major de declin cognitiv, dizablitati fizice, caderi si fracturi, precum si alte sindroame geriatrice. Din acest motiv, cresterea numarului persoanelor varstnice cu diabet este ingrijorator. Evenimentele hipoglicemice repetate, intreruperile metabolice si vasculare pot influenta functia cognitiva pe termen lung. Gestionarea corecta a glicemiei, hipertensiunii arteriale, lipidelor, precum si renuntarea la fumat, investigatiile afectiunilor membrelor inferioare, oculare si renale pot preveni si amana complicatiile diabetului. In cazul pacientilor fragili cu diabet, ce au comorbiditati importante sau dificultati la urmarea recomandarilor in legatura cu tratamentul medical, exista mari sanse ca aceasta gestionare sa nu se poata efectua. Heterogenitatea varstnicilor cu diabet poate insemna faptul ca interventiile ce vizeaza screeningul, preventia si tratamentul sindroamelor legate de varsta, precum declinul cognitiv sau functional, depresia si dizabilitatile, pot imbunatati cu succes managementul diabetului.

Abstract

Diabetes, besides classical complications, represents a high risk factor for cognitive impairment, physical disabilities, falls and fractures, and also for other geriatric syndromes. Repeated hypoglycemic events, metabolic and vascular disrupts can influence on the long-term the cognitive function. The right management of glycemia, high blood pressure, lipids and also quitting smoking, the screening of feet, eye and kidney diseases can prevent and delay diabetes complications. Among frail patients with diabetes and with other important comorbidities, there are many chances that this type on management to be unsuccessful. The heterogeneity of old adults with diabetes can show that the interventions of the screening, prevention and treatments of geriatric syndromes, like cognitive or functional impairment, depression and disabilities, can enhance successfully the management of diabetes.

Varstnicii reprezinta majoritatea populatiei cu diabet, iar acest lucru determina cresterea numarului de complicatii ale diabetului. Pe langa complicatiile vasculare bine-cunoscute, diabetul este asociat si cu un risc crescut de declin fizic si cognitiv, caderi, fracturi si depresie. Aceste complicatii, ce apar frecvent si pot afecta calitatea vietii, reprezinta o provocare atat pentru medici, cat si pentru intregul personal medical si familiile persoanelor cu diabet.

Diabetul este una dintre cele mai frecvente boli cronice din intreaga lume si poate pune in pericol si preventia sau tratamentul altor boli, precum cele cardiovasculare si mortalitatea accidentului vascular cerebral. Acesta poate sa apara la orice varsta, insa este mult mai frecvent la persoanele varstnice, in special dupa varsta de 65 de ani. Cresterea numarului persoanelor varstnice cu diabet este ingrijoratoare, deoarece, pe langa complicatiile clasice (evenimente de hiperglicemie si hipoglicemie si complicatii vasculare ce pot duce la orbire, insuficienta renala, ulcere si amputatii, infarct de miocard, accident vascular cerebral), diabetul reprezinta un risc major de declin cognitiv, dizabilitati fizice, caderi si fracturi, precum si alte sindroame geriatrice. Complicatiile mentionate ulterior sunt frecvente si pot fi chiar mai severe fata de cele clasice, deoarece influenteaza in mod direct calitatea vietii. In cazul persoanelor varstnice cu diabet, pierderea autonomiei cauzata de declinul fizic si cognitiv progresiv poate avea un impact mai puternic asupra calitatii vietii, in comparatie cu progresia complicatiilor clasice ale diabetului [1,2,3,4].

Corelatiile dintre diabet si declinul cognitiv

Mai multe studii efectuate in anii ’80 au demonstrat legaturi intre diabet si declinul cognitiv. Au fost propuse mai multe mecanisme. Unul dintre acestea este reprezentat de hiperglicemie si de produsii de glicati finali ce pot deteriora tesutul vascular si functia endoteliala, ADN-ul si pot creste radicalii liberi, raspunsurile inflamatorii si depozitul de amiloid. Hiperglicemia cronica poate influenta fluxul sangvin cerebral, functiile neurotransmitatorilor sau transportul nutrientilor catre creier. In plus, diabetul ar putea influenta functia cognitiva prin declansarea de evenimente cardiovasculare si accidente vasculare cerebrale. Evenimentele hipoglicemice repetate, intreruperile metabolice si vasculare pot influenta functia cognitiva pe termen lung. De asemenea, diabetul poate fi un marker al altor factori, precum rezistenta la insulina si hipertensiunea, sau poate reprezenta o susceptibilitate genetica pentru boala Alzheimer [5,6,7].

Indiferent de mecanisme, au fost realizate mai multe studii prospective in ultimii ani ce au gasit o corelatie intre diabetul cu declin cognitiv si dementa. Patru dintre acestea au aratat o asociere semnificativa intre diabet si rata declinului cognitiv, masurate cu ajutorul testelor cognitive. Doua dintre acestea au gasit un risc mai mare cu 60-100% de declin cognitiv in randul persoanelor cu diabet, comparativ cu persoanele care nu au diabet. Asocierile au fost observate in mai multe domenii cognitive, precum atentia, concentrarea, memoria, rationamentul vizuo-spatial si viteza psihomotorie [8,9,10,11].

Studiile recente au aratat, de asemenea, efectele diabetului asupra definitiei dementei clinice. Descoperirile au variat cu tipul dementei. Cel putin trei studii au aratat ca diabetul reprezinta un risc mai mare cu 50-200% pentru dementa si boala Alzheimer [12,13,14,15]. Alte studii insa au aratat ca diabetul este asociat dublu cu riscul de dementa vasculara, dar nu cu boala Alzheimer [16,17,18].

Corelatiile dintre diabet si dizabilitatile fizice sau statusul functional

Nivelurile dizabilitatilor, evaluate prin dificultati la mers, mobilitate si indeplinirea sarcinilor zilnice simple sau complexe, reprezinta indicatori de morbiditate pentru adultii varstnici. Pentru un individ, masurarea dizabilitatilor si a independentei este direct influentata de numarul si severitatea bolilor cronice prezente, elemente centrale ale calitatii vietii. Evaluarea dizabilitatilor este un indicator al statusului sanatatii generale, iar grija medicala si longevitatea sunt acompaniate de o morbiditate redusa [19,20].

Desi exista mai multe motive pentru a suspecta ca diabetul poate duce la cresterea dizabilitatilor fizice, factorii-cheie ce explica o asemenea relatie au fost rar examinati. Conform NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey), femeile si barbatii cu varsta mai mare de 60 de ani cu diabet diagnosticat au fost de 2-3 ori mai predispusi la incapacitatea de a merge mai mult de 400 metri, de a urca scarile si de a efectua treburi gospodaresti, comparativ cu adultii de aceeasi varsta, dar fara diabet. De asemenea, femeile cu diabet au avut o viteza de mers semnificativ mai mica, dezechilibre si sanse cu 58% mai mari de caderi, in comparatie cu femeile ce nu au diabet [21,22].

Mecanismele care explica asocierea dintre diabet si dizabilitatile fizice sunt, probabil, multifactoriale. In NHANES III, bolile coronariene si indicele de masa corporal crescut reprezinta cei mai puternici factori in randul sexului feminin si insumeaza 52% din riscurile pentru dizabilitati [21]. In randul sexului masculin, bolile coronariene si accidentul vascular cerebral au reprezentat cei mai importanti factori, insumand 21% din riscurile pentru dizabilitati [22]. In Studiul Fracturilor Osteoporotice, varsta, bolile coronariene, artrita, sedentarismul, indicele de masa corporala si tulburarile de vedere au reprezentat factori-cheie ce pot prezice dizabilitatile in randul femeilor cu diabet [22]. In studiul Sanatatea Femeilor si Imbatranirea, neuropatia diabetica, boala arteriala periferica si depresia au reprezentat principalii factori ce duc la dizabilitati [23].

Metode de reducere a declinului cognitiv si functional

Mentinerea sub control a glicemiei, hipertensiunii arteriale, lipidelor, precum si renuntarea la fumat, investigatiile afectiunilor membrelor inferioare, oculare si renale pot preveni si amana complicatiile diabetului. Unele dintre acestea pot, de asemenea, sa influenteze riscul de aparitie a rezultatelor legate de varsta ale diabetului, precum dizabilitatile fizice si cognitive. Mentinerea sub control a glicemiei si a hipertensiunii arteriale poate ameliora semnificativ declinul cognitiv in randul pacientilor cu diabet, in decurs de 3-6 luni [24,25,26]. Un studiu efectuat pe 500 de persoane cu diabet de tip 2 a aratat ca mentinerea sub control a glicemiei mai mult de 12 saptamania a fost asociata cu ameliorarea mai multor simptome acute, precum si a confuziei si a declinului cognitiv [27].

Exista mai multe tipuri de interventii care ar putea reduce riscul de dizabilitati fizice, insa niciuna nu a fost testata in randul persoanelor varstnice cu diabet. In unele studii observationale recente efectuate pe adultii cu diabet, sedentarismul, obezitatea, depresia, bolile cardiovasculare si artrita au fost identificate ca factori asociati cu dizabilitatile fizice. Programele de exercitii fizice structurate, precum mersul si exercitiile de echilibru si forta, au fost asociate cu imbunatatirea statusului functional si cu reducerea incidentei de dizabilitate in randul pacientilor varstnici. De asemenea, scaderea greutatii corporale a fost asociata cu imbunatatirea functiei fizice in randul persoanelor obeze, insa nu este suficient de clar de ce aceasta poate imbunatati rezultatele pe termen lung ale varstnicilor cu obezitate si diabet [28,29,30,31].

Obstacolele managementului primar

Desi scopurile clinice pentru persoanele cu diabet sunt similare atat pentru adultii tineri, cat si pentru cei batrani, exista mai multi factori pentru care metodele de ingrijire ale pacientilor varstnici cu diabet sunt mult mai complexe. Statusul functional al pacientilor varstnici cu diabet e mult mai heterogen, comparativ cu persoanele mai tinere, deoarece populatia varstnica variaza, cazurile nou depistate de diabet fiind luate in considerare alaturi de cele deja existente, dar prost controlate. Unele persoane varstnice au mai putine sau niciun fel de comorbiditati, in timp ce altele prezinta complicatii ale diabetului timp de ani intregi [32].

In mod similar, calitatea vietii poate varia considerabil, ceea ce inseamna ca anumite interventii pot avea diferite valori pentru diferiti pacienti, depinzand de efectul anticipat asupra acesteia. In cazul pacientilor fragili cu diabet ce au o speranta de viata scazuta, comorbiditati importante sau dificultati la urmarea recomandarilor in legatura cu tratamentul medical, exista mari sanse ca mentinerea nivelului glicemiei, tensiunii arteriale si al lipidelor sa nu se poata efectua. In plus, gestionarea agresiva a acestor afectiuni poate sa nu ofere aceleasi beneficii ca in randul adultilor tineri si sa apara rezultate negative, precum episoade de hipoglicemie sau hipotensiune. Scopul tratamentului poate fi, in schimb, cresterea calitatii vietii prin scopuri mai putin agresive si prin ameliorarea anumitor simptome [32].

Polifarmacia este frecventa in randul varstnicilor datorita dorintei de a gestiona simultan glicemia, hiperlipidemia, hipertensiunea si alte boli asociate. Insa polifarmacia poate afecta abilitatea cognitiva, functionarea fizica si depresia, din cauza interactiunilor medicamentoase. Uzul anumitor medicamente, in special al sedativelor, reprezinta un risc major pentru caderi si declin cognitiv. Alte medicamente au fost asociate cu incontinenta urinara si depresie. Un studiu a aratat ca renuntarea la psihotropice au redus semnificativ riscul de caderi. Din aceste motive, este important ca medicii sa aleaga cu atentie medicamentele intr-un tratament, sa aiba un rationament clar asupra indicatiilor acestora, luand in considerare si dozele administrate, si sa discute cu pacientii si cu familiile acestora potentialele efecte adverse [33,34,35,36].

Depresia apare mai frecvent in randul persoanelor cu diabet, in comparatie cu cele care nu au diabet, iar acest lucru poate fi cheia catre asocierea diabetului cu declinul cognitiv sau fizic. De asemenea, depresia poate impiedica autogestionarea diabetului si creste riscul de morbiditate si mortalitate asociate cu diabetul. Adultii varstnici au sanse mai mari de subdiagnosticare si de lipsa a unui tratament din cauza simptomelor depresive, iar mai putin de 10% din adultii cu depresie si mai putin de 5% dintre adultii cu un nivel crescut de simptome depresive primesc medicamente antidepresive [37,38,39,40,41].

Concluzii

Incidenta crescuta a declinului cognitiv, cel fizic si sindroamele geriatrice in randul varstnicilor cu diabet indica nevoia de mai multa atentie a abordarilor clinice si de sanatate publica pentru a fi redusa. Gestionarea specifica a pacientilor varstnici cu diabet poate reduce, de asemenea, declinul cognitiv si fizic.

In mod ideal, interventiile ce vizeaza tensiunea arteriala, glicemia, hiperlipidemia, precum si gestionarea comorbiditatilor ar trebui sa devina prioritare. Heterogenitatea varstnicilor cu diabet poate insemna faptul ca interventiile ce vizeaza screeningul, preventia si tratamentul sindroamelor legate de varsta, precum declinul cognitiv sau functional, depresia si dizabilitatile, pot imbunatati cu succes managementul diabetului.

De asemenea, screeningul dementei, depresiei si al fragilitatii ajuta la imbunatatirea calitatii vietii pe termen lung a adultilor varstnici si a abordarilor terapeutice, favorizeaza identificarea cauzelor care pot fi prevenite, cat si o mai buna organizare si gestionare a acestora.

Bibliografie

1. Geiss L (Ed). Diabetes Surveillance, 1997. Atlanta, Ga., U.S. Department of Health and Human Services, 1997

2. Nathan DM: Long-term complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 328:1676–1685, 1993

3. Gregg EW, Engelgau ME, Narayan KMV: Cognitive decline, physical disability, and other unappreciated outcomes of diabetes and aging (Editorial). BMJ 325:916–917, 2002

4. Strachan MWJ, Frier BM, Deary IJ: Type 2 diabetes and cognitive impairment. Diabet Med 20:1–2, 2003

5. Richardson JTE: Cognitive function in diabetes mellitus. Neurosci Biobehav Rev 14:385–388, 1990

6. Strachan MWJ, Deary IJ, Ewing FME, Friere BM: Is type II diabetes associated with an increased risk of cognitive dysfunction? Diabetes Care 20:438–445, 1997

7. Stewart R, Liolitsa D: Type 2 diabetes mellitus, cognitive impairment and dementia. Diabet Med 16:93–112, 1999

8. Haan MN, Shemanski L, Jagust WJ, Manolio TA, Kuller L: The role of APOE epsilon4 in modulating effects of other risk factors for cognitive decline in elderly persons. JAMA 282:40–46, 1999

9. Gregg EW, Yaffe K, Cauley JA, Rolka DB, Blackwell TL, Narayan KMV, Cummings SR: Is diabetes associated with cognitive impairment and cognitive decline among older women? Arch Intern Med 160:174–180, 2000

10. Fontbonne A, Berr C, Ducimetiere P, Alperovitch A: Changes in cognitive abilities over a 4-year period are unfavorably affected in elderly diabetic subjects: results of the Epidemiology of Vascular Aging Study. Diabetes Care 24:366– 370, 2001

11. Knopman D, Boland LL, Mosley T, Howard G, Liao D, Szklo M, McGovern P, Folsom AR: Cardiovascular risk factors and cognitive decline in middle-aged adults. Neurology 56:42–48, 2001

12. Yoshitake T, Kiyohara Y, Kato I, Ohmura T, Iwamoto H, Nakayama K, Ohmori S, Nomiyama K, Kawano H, Ueda K: Incidence and risk factors of vascular dementia and Alzheimer’s disease in a defined elderly Japanese population: the Hisayama Study. Neurology 45:1161–1168, 1995

13. Leibson CK, Rocca WA, Hanson VA, Cha R, Kokmen E, O’Brien PC, Palumbo PJ: The risk of dementia among persons with diabetes mellitus: a population-based cohort study. Am J Epidemiol 145:301–308, 1997

14. Ott A, Stolk RP, van Harskamp F, Pols HA, Hofman A, Breteler MM: Diabetes mellitus and the risk of dementia: the Rotterdam Study. Neurology 53:1937–1942, 1999

15. Peila R, Rodriguez BL, Launer LJ: Type 2 diabetes, APOE gene, and the risk for dementia and related pathologies. Diabetes 51:1256–1262, 2002

16. Katzman R, Aronson M, Fuld P, Kawas C, Brown T, Morgenstern H, Frishman W, Gidez L, Eder H, Ooi WL: Development of dementing illnesses in an 80-year-old volunteer cohort. Ann Neurol 25:317–324, 1989

17. Luchsinger JA, Tang M, Stern Y, Shea S, Mayeux R: Diabetes mellitus and risk of Alzheimer’s disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort. Am J Epidemiol 154:635–641, 2001

18. MacKnight C, Rockwood K, Awalt E, McDowell I: Diabetes mellitus and risk of dementia, Alzheimer’s disease and vascular cognitive impairment in the Canadian Study of Health and Aging. Dement Geriatr Cogn Disord 14:77–83, 2002

19. Fried LP: Epidemiology of aging. Epidemiol Rev 22:95–106, 2000

20. Guralnik JM, Fried LP, Salive ME: Disability as a public health outcome in the aging population. Annu Rev Public Health 17:25–46, 1996

21. Gregg EW, Beckles GL, Williamson DF, Leveille SG, Langlois JA, Engelgau MM, Narayan KM: Diabetes and physical disability among U.S. adults. Diabetes Care 23:1272–1277, 2000

22. Gregg EW, Mangione CM, Cauley JA, Thompson TJ, Schwartz AV, Ensrud KE, Nevitt MC: Diabetes and incidence of functional disability in older women. Diabetes Care 25:61–67, 2002

23. Volpato S, Blaum C, Resnick H, Ferrucci L, Fried LP, Guralnik JM: Comorbidities and impairments explaining the association between diabetes and lower extremity disability. Diabetes Care 25:678–683, 2002

24. Narayan KMV, Gregg EW, Fagot-Campagna A, Engelgau MM, Vinicor F: Diabetes: a common, growing, serious, costly, and potentially preventable public health problem. Diabetes Res Clin Pract 50 (Suppl. 2):77–84, 2000

25. Gradman TJ, Laws A, Thompson LW, Reaven GM: Verbal learning and/or memory improves with glycemic control in older subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 41:1305–1312, 1993

26. Meneilly GS, Cheung E, Tessier D, Yakura C, Tuokko H: The effect of improved glycemic control on cognitive functions in the elderly patient with diabetes. J Gerontol A Biol Med Sci 48:M117–M121, 1993

27. Testa MA, Simonson DC: Health economic benefits and quality of life during improved glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled, double-blind trial. JAMA 280:1490–1496, 1998

28. Ades PA, Ballor DL, Ashikaga T, Utton JL, Nair KS: Weight training improves walking endurance in healthy elderly persons. Ann Intern Med 124:568–572, 1996

29. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, Clements KM, Solares GR, Nelson ME, Roberts SB, Kehayias JJ, Lipsitz LA, Evans WJ: Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 330:1769–1775, 1994

30. Fine JT, Colditz GA, Coakley EH, Moseley G, Manson JE, Willett WC, Manson JE, Kawachi I: A prospective study of weight change and health-related quality of life in women. JAMA 282:2136–2142, 1999

31. Gregg EW, Williamson DF: Relationship of intentional weight loss to disease incidence and mortality. In Handbook of Obesity Treatment. Wadden TA, Stunkard AJ, Eds. New York, Guilford Press, 2002, p. 125–143

32. Edward W. Gregg, Arleen Brown: Cognitive and Physical Disabilities and Aging-Related Complications of Diabetes. Clinical Diabetes July 2003 vol. 21 no. 3 113-118

34. Bowen JD, Larson EB: Drug-induced cognitive impairment: defining the problem and finding solutions. Drugs Aging 3:349–357, 1993

35. Gray SL, Lai KV, Larson EB: Drug-induced cognition disorders in the elderly: incidence, prevention and management. Drug Saf 21:101–122, 1999

36. Carr-Lopez SM, Phillips SL: The role of medications in geriatric failure to thrive. Drugs Aging 9:221–225, 1996

37. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM: Psychotropic medication withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 47:850–853, 1999

38. Talbot F, Nouwen A: A review of the relationship between depression and diabetes in adults. Diabetes Care 23:1556–1562, 2000

39. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ: The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes. Diabetes Care 24:1069–1078, 2001

40. Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE: Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Arch Intern Med 160:3278–3285, 2000

41. Newman SC, Hassan AI: Antidepressant use in the elderly population in Canada: results from a national survey. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 54A:M527–M530, 1999

42. Dealberto MJ, Seeman T, McAvay GJ, Berkman L: Factors related to current and subsequent psychotropic drug use in an elderly cohort. J Clin Epidemiol 50:357–364, 1997

Dr. Roxana Mateescu

Medic rezident geriatrie si gerontologie

rx.mateescu@gmail.com

Abstract

Aging is associated with several changes in patterns of sleep. Older people tend to go to sleep earlier in the evening but to wake up earlier. Also, they tend to wake up more times during the night and have a fragmented sleep. The prevalence of many sleep disorders increases with age. Insomnia (primary or secondary) coexists with another illness or develops due to certain medication use and is very common among elderly patients. But there is no reason to neglect the REM-sleep behavior disorder, narcolepsy, periodic leg movements and restless legs syndrome, or the sleep-related respiratory disorders. A precise and fast diagnosis of sleep disorders in older patients is important for a correct treatment and also for the improvement of the quality of life among elderly patients.

Rezumat

Imbatranirea este asociata cu mai multe schimbari ale somnului. Persoanele varstnice tind sa se culce mai devreme, dar se trezesc mai devreme. De asemenea, acestea tind sa se trezeasca de mai multe ori pe timpul noptii si sa aiba un somn fragmentat. Prevalenta patologiilor somnului creste odata cu varsta. Insomnia (primara sau secundara) coexista cu alte afectiuni sau apare in urma uzului anumitor medicamente si se intalneste frecvent in randul varstnicilor. Insa nu sunt de neglijat nici tulburarea de comportament in somnul REM, narcolepsia, sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn si sindromul picioarelor nelinistite, nici tulburarile respiratorii legate de somn. Un diagnostic precis si rapid al patologiilor somnului in randul varstnicilor este important atat pentru instituirea unui tratament corect, cat si pentru imbunatatirea calitatii vietii pacientilor varstnici.

Somnul este un proces fiziologic vital cu importante functii reconfortante. Persoanele in varsta tind sa se culce mai devreme seara, insa, de asemenea, se trezesc mai devreme. Acestea se pot trezi de mai multe ori in timpul noptii si pot sa experimenteze un somn fragmentat. Prevalenta tulburarilor de somn creste odata cu varsta; in aceasta perioada a vietii apar schimbari semnificative ale calitatii si cantitatii somnului. Insomnia poate fi primara sau secundara altor afectiuni coexistente sau unor medicamente si este foarte frecventa in randul varstnicilor.

Schimbarile somnului legate de varsta

Odata cu inaintarea in varsta, apar numeroase schimbari in structura somnului, precum:

• Scaderea timpului total de somn

• Adormirea cu intarziere

• Reducerea duratei de somn REM si a frecventei cu care aceasta apare in cadrul unui ciclu normal de somn nocturn

• Cresterea duratei stadiului N1 de somn non-REM

• Fragmentarea somnului

• Preferinta pentru siestele din timpul zilei

• Sindromul de avansare a fazei somnului (se culca devreme si se trezesc devreme)

De cele mai multe ori, persoanele varstnice se culca mai devreme si se trezesc de dimineata devreme. Odata cu varsta, timpul total de somn se scurteaza: copiii dorm aproximativ 16-20 ore pe zi, adultii 7-8 ore, iar persoanele cu varsta de peste 60 de ani dorm aproximativ 6 ore pe zi. Somnul delta (stadiile 3 si 4), cel mai profund si mai recomfortant, scade odata cu varsta [1,2].

Patologiile somnului in randul varstnicilor

Insomnia

Insomnia reprezinta dificultatea de a adormi sau de a mentine somnul constant si este frecventa in randul varstnicilor. In cazul unor pacienti, insomnia poate fi cauzata de alta patologie sau poate fi un efect advers al unui medicament (insomnie secundara). In absenta unui factor cauzator, atunci este vorba de insomnie primara [1,2]. Monane a estimat ca insomnia afecteaza aproximativ jumatate dintre persoanele cu varsta de peste 65 de ani [3]. Sexul feminin tinde sa aiba tulburari de somn mai frecvent, comparativ cu sexul masculin [4]. Schimbarile somnului ce apar la sexul feminin pot avea legatura cu schimbarile hormonilor sexuali din postmenopauza. Deficitul de estrogen, in special, contribuie la aparitia tulburarilor de somn ce apar in perioada de premenopauza, crescand odata cu varsta [5].

Trezirile frecvente in timpul noptii apar adeseori la persoanele varstnice si pot fi cauzate de incidentele mai frecvente de afectiuni medicale coexistente. Printre cele mai frecvente cauze de insomnie secundara se numara diferite tulburari musculoscheletale, nicturia data de hipertrofia de prostata in cazul sexului masculin si instabilitatea vezicii urinare in cazul sexului feminin, insuficienta cardiaca congestiva si bronhopneumopatia obstructiva cronica.

Depresia si anxietatea, intalnite frecvent la persoanele cu varsta de peste 65 de ani, contribuie frecvent la aparitia insomniei. Factorii de risc ce contribuie la aparitia depresiei includ pierderea unei persoane iubite, pensionarea, izolarea sociala, bolile cronice si instalarea dementei [6].

Tulburarile de somn apar frecvent in randul pacientilor cu dementa, in special cei cu boala Alzheimer. Acesti pacienti prezinta atat dificultati la adormire, cat si cu trezirile nocturne repetate. In general, pe masura ce dementa progreseaza, aceste simptome se agraveaza si pacientii devin mai intens somnorosi in timpul zilei. De asemenea, acestia pot avea un comportament agitat (sindromul apusului de soare) in care se pot simti mai confuzi, dezorientati, suspiciosi si nelinistiti. Aceste persoane pot manifesta un comportament violent. Desi aceste episoade pot sa apara in orice moment al zilei, apar cu o frecventa mai mare seara [7,8].

Insomnia este frecventa, de asemenea, si in randul persoanelor cu boala Parkinson, ce pot experimenta treziri frecvente cu dificultati la adormire. De asemenea, acestea acuza frecvent vise vii, cosmaruri si smuceala picioarelor. Sindromul picioarelor nelinistite si tulburarea somnului REM pot afecta, de asemenea, acesti pacienti [9].

Uzul medicamentelor creste odata cu varsta. Pacientii varstnici sunt expusi polifarmaciei ce creste riscul de aparitie a insomniei legate de uzul de medicamente. Atunci cand este evaluata insomnia la un pacient varstnic, trebuie analizate medicamentele administrate. Multe dintre acestea si alte substante (alcool, cofeina, tutun) contribuie la aparitia insomniei. Acest lucru este important pentru persoanele varstnice ce ar trebui, din motive fiziologice, sa fe mai susceptibile la efectele stimulante ale acestor substante. Efectul cofeinei, de exemplu, poate dura intre 8 si 14 ore si poate si mai accentuat la varstnici, in special atunci cand scaderea functiei hepatice tulbura clearance-ul cofeinei. Multe persoane varstnice consuma alcool ca un ajutor al somnului, insa chiar si consumul moderat inainte de culcare poate cauza vise intense si treziri nocturne. Acestea apar ca rezultat al stimularii simpatice si a secretiei de catecolamine. Persoanele varstnice tind sa fie mai predispuse la aceste efecte [10].

Tulburarea de comportament in somnul REM

In mod normal, visele apar in timpul somnului REM. In aceasta faza a somnului, musculatura voluntara este inhibata, ce impiedica manifestarea fizica. Tulburarea de comportament in somnul REM este caracterizata prin pierderea intermitenta a atoniei din somnul REM si prin aparitia de activitati motorii elaborate (lovire, sarire, alergare) asociate cu o stare ca de vis. Persoanele afectate poate face numeroase miscari, dintre care multe pot fi daunatoare pacientului sau a partenerului de somn. Noua din zece pacienti cu tulburare de comportament in somnul REM sunt barbati. Aceasta afecteaza, de obicei, persoanele cu varsta mai mare de 60 de ani si este asociata frecvent cu alte boli neurodegenerative, precum boala Parkinson, scleroza multipla sau boala Alzheimer. Simptomele tulburarii de comportament in somnul REM pot precede diagnosticul de boala Parkinson cu multi ani [11,12].

Pacientii cu boala Parkinson asociaza tulburarea de comportament in somnul REM in aproximativ 15% – 47% din cazuri. Natura progresiva a acestei patologii a somnului si prevalenta sa in randul persoanelor varstnice si pacientilor cu boala Parkinson au dus la speculatia ca tulburarea de comportament in somnul REM este o boala neurodegenerativa a neuronilor si a nucleilor cerebelosi profunzi implicati in ciclul somn-veghe si aparatul locomotor [11,12,13,14]. S-a demonstrat ca tulburarea de comportament in somnul REM a fost o cauza frecventa de injurii legate de somn in randul pacientilor varstnici cu boala Parkinson [15].

Narcolepsia

Narcolepsia este o afectiune neurologica de origine incerta si este caracterizata prin somnolenta excesiva in timpul zilei si oboseala. Simptomele principale ale narcolepsiei sunt reprezentate de „atacurile de somn”, in care pacientii experimenteaza nevoia acuta de somn (pentru cateva minute sau o ora), halucinatii hipnogogice (halucinatii auditive sau vizuale extrem de vii ce apar in timpul de adormire sau la trezire), paralizia in somn (inabilitatea temporara de miscare la trezire sau inainte de adormire) si cataplexia (pierderea brusca, temporara si imprevizibila a tonusului muscular). Cataplexia poate sa apara si in absenta narcolepsiei. Unele atacuri dureaza pana la jumatate de ora, in care pacientul este treaz, dar nu se poate misca sau, in cazurile mai usoare, experimenteaza slabiciune musculara. Episoadele cataplexice sunt uneori declansate de emotii puternice, inclusiv de plans sau ras [16].

Desi narcolepsia apare, de obicei, in primii 10-20 de ani de viata, simptomele pot dura toata viata. Poate fi observata la pacientii varstnici ce au aceasta afectiune de mult timp. La alte persoane, simptomele usoare, subdiagnosticarea sau amanarile lungi pot preveni un diagnostic si un tratament corect. Chakravete si Rye au estimat ca primul control medical survine dupa varsta de 40 de ani in aproximativ jumatate din cazuri [16,17,18,19]. Odata suspectata, narcolepsia este evaluata, de obicei, prin prezenta si severitatea somnolentei diurne [20].

Sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn si sindromul picioarelor nelinistite

Tulburarile de miscare legate de somn reprezinta o cauza frecventa de intrerupere a somnului si de somnolenta in timpul zilei sau oboseala in randul persoanelor varstnice. Sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn este o afectiune motorie unica, in care aceste miscari apar exclusiv in timpul somnului. Miscarile anormale variaza de la contractii subtile ale muschilor gleznei si ale degetelor, pana la miscari impresionante ale bratelor si ale picioarelor. Acest sindrom este diagnosticat cu ajutorul polisomnografiei prin inregistrarea activitatii electromagnetice ce apare la intervale regulate la nivelul muschilor afectati. Prevalenta sa creste odata cu varsta. Acest sindrom poate fi asimptomatic si nu necesita tratament, insa, in cazul pacientilor varstnici cu insomnie, tratamentul este necesar [21].

Sindromul picioarelor nelinistite este o entitate distincta ce este, de multe ori, confundata cu sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn. Pacientii cu sindromul picioarelor nelinistite acuza parestezii si dureri intense, in special la nivelul extremitatilor. Aceasta afectiune este caracterizata de nevoia de a misca sau a masa picioarele, ce amelioreaza simptomele. Sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn trezeste pacientii din somn, in timp ce sindromul picioarelor nelinistite apare in momentul in care pacientii merg in pat si poate cauza, adeseori, insomnie [22].

Sindromul picioarelor nelinistite apare cu precadere in randul persoanelor varstnice, cu o prevalenta de 10% – 35% la cele cu varsta de peste 65 de ani. Sindromul picioarelor nelinistite apare mai frecvent la sexul feminin, comparativ cu sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn. Majoritatea pacientilor cu sindromul de picioare nelinistite prezinta miscari periodice ale picioarelor, insa doar un sfert dintre acestia cu un diagnostic de sindrom de miscare periodica a picioarelor in somn au si sindromul picioarelor nelinistite [23,24].

Desi poate fi idiopatic, sindromul picioarelor nelinistite poate fi asociat si cu deficitul de fier, artrita reumatoida, insuficienta renala si cu o varietate de leziuni neurologice, in special neuropatia periferica. Aproximativ jumatate din pacientii cu acest sindrom au un istoric familial pozitiv, ce sugereaza o predispozitie genetica pentru acesta [25].

Patogeneza sindromului picioarelor nelinistite este incerta, insa se pare ca implica anormalitati in sinapsele dopaminergice sau in metabolismul fierului. Exista dovezi pentru disfunctiile legate de varsta a cailor descendente dopaminergice. Administrarea de L-dopa sau de agonisti ai dopaminei poate sa amelioreze simptomele sindromului de picioare nelinistite [23,24,25,26].

Tulburari respiratorii legate de somn

Roncopatia

Roncopatia apare mai frecvent in randul persoanelor varstnice, comparativ cu adultii tineri. Odata cu imbatranirea, scaderea tonusului musculaturii de la nivelul cailor respiratorii superioare predispune la obstructie, din care rezulta roncopatia. Roncopatia poate avea consecinte medicale importante, in special in populatia varstnica, si poate prezice hipertensiunea, bolile cardiace ischemice si accidentul vascular cerebral. Leineweber a afirmat ca roncopatia contribuie la procesul de ateroscleroza in randul pacientilor cu boli cardiovasculare. De asemenea, roncopatia a fost asociata si cu alte afectiuni ce prezic comorbiditate si mortalitate, precum obezitatea [27,28,29].

Apneea obstructiva de somn

In aceasta tulburare respiratorie importanta, caile respiratorii superioare sunt obstructionate in mod repetat in timpul somnului, ce reduce fluxul de aer (hipopnee) sau il opreste (apnee). In timpul somnului, muschii faringelui sunt relaxati, iar limba si palatul obstructioneza calea aeriana. Aceste episoade duc la un somn intrerupt, de o calitate mediocra, desaturare de oxigen nocturna si o reducere sau chiar o absenta completa a somnului REM. Numarul mediu de apnee-hipopnee pe ora este un indice important de masurare a severitatii acestei afectiuni.

Apneea obstructiva de somn apare mai frecvent in randul barbatilor, in special la cei obezi. Persoanele cu apnee obstructiva de somn acuza oboseala sau pot fi somnolenti in timpul zilei. Acest sindrom afecteaza mai mult persoanele varstnice, in special pe acele care acuza oboseala in timpul zilei. Apare la cel putin 4% dintre barbati si la 2% dintre femeile cu varste cuprinse intre 30 si 60 de ani. La persoanele cu varsta de peste 60 de ani, prevalenta creste la 45% – 62%. Acest sindrom poate sa treaca usor neobservat in randul pacientilor varstnici, deoarece simptomele sale (oboseala, somnolenta si cefalee diurna) apartin si altor afectiuni, precum si procesului de imbatranire in sine [30,31,32,33].

Studiile epidemiologice au sugerat relatia dintre apneea obstructiva de somn si hipertensiune, accident vascular cerebral si boala cardiaca ischemica. Aceasta este rezultatul stimularii simpatice frecvente si intense ce apare la sfarsitul fiecarei faze obstructive. Acest tip de apnee de somn este asociata, de asemenea, si cu secretia de factori proinflamatori si protrombotici importanti in aparitia aterosclerozei [34,35].

Apneea de somn centrala

Acest tip de apnee apare in absenta obstructiei cailor aeriene. Caile respiratorii nu sunt blocate, dar creierul nu mai transmite semnale corespunzatoare muschilor respiratori. Pacientii varstnici cu evenimente cardiovasculare ce implica sistemul nervos central pot avea apnee de somn centrala cu desaturare in oxigen pe timp de noapte. O forma distincta de apnee centrala este reprezentata de respiratia Cheyne-Stokes, caracterizata de perioade de crestere urmate de perioade de descrestere ritmice si treptate ale efortului respirator, precum si ale fluxului de aer respirat. In perioada cu cel mai slab efort respirator, poate aparea apneea. Aceasta apare frecvent in randul pacientilor cu insuficienta cardiaca congestiva [36,37].

Concluzii

Numarul pacientilor varstnici este in crestere. Din acest motiv, este important sa fie cunoscute schimbarile somnului odata cu inaintarea in varsta si sa fie recunoscute patologiile somnului la varstnici, avand in vedere si frecventa acestora. Un diagnostic precis si rapid al patologiilor somnului in randul varstnicilor este important atat pentru instituirea unui tratament corect, cat si pentru imbunatatirea calitatii vietii pacientilor varstnici.

Bibliografie

1. Neubauer DN. Sleep problems in the elderly. Am Fam Physician 1999;59:2551-60.

2. Rajput V, Bromley SM., Chronic insomnia: a practical review. Am Fam Physician 1999;60:1431-8. Discussion: 1441-2.

3. Monane M. Insomnia in the elderly. J Clin Psychiatry 1992;53(Suppl):23-8.

4. Vitiello MV, Larsen LH, Moe KE. Age-related sleep change: gender and estrogen effects on the subjective–objective sleep quality relationships of healthy, noncomplaining older men and women. J Psychosom Res 2004; 56:503-10.

5. Moe KE. Reproductive hormones, aging, and sleep. Semin Reprod Endocrinol 1999;17:339-48.

6. Birrer RB, Vemuri SP. Depression in later life: a diagnostic and therapeutic challenge. Am Fam Physician 2004;69:2375-82.

7. Tractenberg RE, Singer CM, Kaye JA. Symptoms of sleep disturbance in persons with Alzheimer's disease and the normal elderly. J Sleep Res 2005;14:177-85.

8. McKibbin CL, Ancoli-Israel S, Dimsdale J, et al. Sleep in spousal caregivers of people with Alzheimer's disease. Sleep 2005; 28:1245-50.

9. Brotini S, Gigli GL. Epidemiology and clinical features of sleep disorders in extrapyramidal disease. Sleep Med 2004;5:169-79.

10. Willcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. JAMA 1994;272:292-6.

11. Sforza E, Krieger J, Petiau C. REM sleep behavior disorder: clinical and physiopathological findings. Sleep Med Rev 1997;1:57-69.

12. Olson EJ, Boeve BF, Silber MH. Rapid eye movement sleep behaviour disorder: demographic, clinical and laboratory findings in 93 cases. Brain 2000;123:331-9.

13. Lai YY, Siegel JM. Physiological and anatomical link between Parkinson-like disease and REM sleep behaviour disorder. Mol Neurobiol 2003;27:137-52.

14. Gagnon JF, Bedard MA, Fantini ML, et al. REM sleep behavior disorder and REM sleep without atonia in Parkinson’s disease. Neurology 2002;59:585-9.

15. Comella CL, Nardine TM, Diederich NJ, et al. Sleep-related violence, injury, and REM sleep behavior disorder in Parkinson’s disease. Neurology 1998;51:526-9.

16. Chaudhary BA, Husain I. Narcolepsy. J Fam Pract 1993;36:207-13.

17. Kelly JF, Lowe DC, Taggart HM. Narcolepsy in the elderly: a forgotten diagnosis. Age Ageing 1987;16:405-8.

18. Chakravorty SS, Rye DB. Narcolepsy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging 2003;20:361-76.

19. Rye DB, Dihenia B, Weissman JD, et al. Presentation of narcolepsy after 40. Neurology 1998;50:459-65.

20. Rack M, Davis J, Roffwarg HP, et al. The multiple sleep latency test in the diagnosis of narcolepsy [author reply: 2199]. Am J Psychiatry 2005;162:2198-9.

21. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Periodic limb movements in sleep in community-dwelling elderly. Sleep 1991;14:496-500.

22. Hickey J. Restless legs syndrome. Can Fam Physician 2000;46:1762-3.

23. Milligan SA, Chesson AL. Restless legs syndrome in the older adult: diagnosis and management. Drugs Aging 2002;19:741-51.

24. Rothdach AJ, Trenkwalder C, Haberstock J, et al. Prevalence and risk factors of RLS in an elderly population: the MEMO study. Memory and morbidity in Augsburg elderly. Neurology 2000;54:1064-8.

25. Sonka K, Kemlink D. Restless legs syndrome in 2004. Prague Med Rep 2004;105:337-56.

26. Glasauer FE. Restless legs syndrome. Spinal Cord 2001;39:125-33.

27. Koskenvuo M, Kaprio J, Telakivi T, et al. Snoring as a risk factor for ischaemic heart disease and stroke in men. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:16-9.

28. Zamarron C, Gude F, Otero Otero Y, et al. Snoring and myocardial infarction: a 4-year follow-up study. Respir Med 1999;93:108-12.

29. Leineweber C, Kecklund G, Janszky I, et al. Snoring and progression of coronary artery disease: the Stockholm Female Coronary Angiography Study. Sleep 2004;27:1344-9.

30. Bailes S, Baltzan M, Alapin I, et al. Diagnostic indicators of sleep apnea in older women and men: a prospective study. J Psychosom Res 2005;59:365-73.

31.Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.

32. Ancoli-Israel S, Aayalon L. Diagnosis and treatment of sleep disorders in older adults. Am J Geriatric Psychiatry 2006;14:95-103.

33. Groth M. Sleep apnea in the elderly. Clin Geriatr Med 2005;21:701-12.

34. Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290:1906-14.

35. Parish JM, Somers VK. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2004;79:1036-46.

36. Janssens JP, Pautex S, Hilleret H, et al. Sleep disordered breathing in the elderly. Aging (Milano) 2000;12:417-29.

37. Cherniack NS, Longobardo G, Evangelista CJ. Causes of Cheyne–Stokes respiration. Neurocrit Care 2005;3:271-9.

Dr. Roxana Mateescu

Medic rezident geriatrie si gerontologie

rx.mateescu@gmail.com

Abstract

Aging is associated with several changes in patterns of sleep. Older people tend to go to sleep earlier in the evening but to wake up earlier. Also, they tend to wake up more times during the night and have a fragmented sleep. The prevalence of many sleep disorders increases with age. Insomnia (primary or secondary) coexists with another illness or develops due to certain medication use and is very common among elderly patients. But there is no reason to neglect the REM-sleep behavior disorder, narcolepsy, periodic leg movements and restless legs syndrome, or the sleep-related respiratory disorders. A precise and fast diagnosis of sleep disorders in older patients is important for a correct treatment and also for the improvement of the quality of life among elderly patients.

Rezumat

Imbatranirea este asociata cu mai multe schimbari ale somnului. Persoanele varstnice tind sa se culce mai devreme, dar se trezesc mai devreme. De asemenea, acestea tind sa se trezeasca de mai multe ori pe timpul noptii si sa aiba un somn fragmentat. Prevalenta patologiilor somnului creste odata cu varsta. Insomnia (primara sau secundara) coexista cu alte afectiuni sau apare in urma uzului anumitor medicamente si se intalneste frecvent in randul varstnicilor. Insa nu sunt de neglijat nici tulburarea de comportament in somnul REM, narcolepsia, sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn si sindromul picioarelor nelinistite, nici tulburarile respiratorii legate de somn. Un diagnostic precis si rapid al patologiilor somnului in randul varstnicilor este important atat pentru instituirea unui tratament corect, cat si pentru imbunatatirea calitatii vietii pacientilor varstnici.

Somnul este un proces fiziologic vital cu importante functii reconfortante. Persoanele in varsta tind sa se culce mai devreme seara, insa, de asemenea, se trezesc mai devreme. Acestea se pot trezi de mai multe ori in timpul noptii si pot sa experimenteze un somn fragmentat. Prevalenta tulburarilor de somn creste odata cu varsta; in aceasta perioada a vietii apar schimbari semnificative ale calitatii si cantitatii somnului. Insomnia poate fi primara sau secundara altor afectiuni coexistente sau unor medicamente si este foarte frecventa in randul varstnicilor.

Schimbarile somnului legate de varsta

Odata cu inaintarea in varsta, apar numeroase schimbari in structura somnului, precum:

• Scaderea timpului total de somn

• Adormirea cu intarziere

• Reducerea duratei de somn REM si a frecventei cu care aceasta apare in cadrul unui ciclu normal de somn nocturn

• Cresterea duratei stadiului N1 de somn non-REM

• Fragmentarea somnului

• Preferinta pentru siestele din timpul zilei

• Sindromul de avansare a fazei somnului (se culca devreme si se trezesc devreme)

De cele mai multe ori, persoanele varstnice se culca mai devreme si se trezesc de dimineata devreme. Odata cu varsta, timpul total de somn se scurteaza: copiii dorm aproximativ 16-20 ore pe zi, adultii 7-8 ore, iar persoanele cu varsta de peste 60 de ani dorm aproximativ 6 ore pe zi. Somnul delta (stadiile 3 si 4), cel mai profund si mai recomfortant, scade odata cu varsta [1,2].

Patologiile somnului in randul varstnicilor

Insomnia

Insomnia reprezinta dificultatea de a adormi sau de a mentine somnul constant si este frecventa in randul varstnicilor. In cazul unor pacienti, insomnia poate fi cauzata de alta patologie sau poate fi un efect advers al unui medicament (insomnie secundara). In absenta unui factor cauzator, atunci este vorba de insomnie primara [1,2]. Monane a estimat ca insomnia afecteaza aproximativ jumatate dintre persoanele cu varsta de peste 65 de ani [3]. Sexul feminin tinde sa aiba tulburari de somn mai frecvent, comparativ cu sexul masculin [4]. Schimbarile somnului ce apar la sexul feminin pot avea legatura cu schimbarile hormonilor sexuali din postmenopauza. Deficitul de estrogen, in special, contribuie la aparitia tulburarilor de somn ce apar in perioada de premenopauza, crescand odata cu varsta [5].

Trezirile frecvente in timpul noptii apar adeseori la persoanele varstnice si pot fi cauzate de incidentele mai frecvente de afectiuni medicale coexistente. Printre cele mai frecvente cauze de insomnie secundara se numara diferite tulburari musculoscheletale, nicturia data de hipertrofia de prostata in cazul sexului masculin si instabilitatea vezicii urinare in cazul sexului feminin, insuficienta cardiaca congestiva si bronhopneumopatia obstructiva cronica.

Depresia si anxietatea, intalnite frecvent la persoanele cu varsta de peste 65 de ani, contribuie frecvent la aparitia insomniei. Factorii de risc ce contribuie la aparitia depresiei includ pierderea unei persoane iubite, pensionarea, izolarea sociala, bolile cronice si instalarea dementei [6].

Tulburarile de somn apar frecvent in randul pacientilor cu dementa, in special cei cu boala Alzheimer. Acesti pacienti prezinta atat dificultati la adormire, cat si cu trezirile nocturne repetate. In general, pe masura ce dementa progreseaza, aceste simptome se agraveaza si pacientii devin mai intens somnorosi in timpul zilei. De asemenea, acestia pot avea un comportament agitat (sindromul apusului de soare) in care se pot simti mai confuzi, dezorientati, suspiciosi si nelinistiti. Aceste persoane pot manifesta un comportament violent. Desi aceste episoade pot sa apara in orice moment al zilei, apar cu o frecventa mai mare seara [7,8].

Insomnia este frecventa, de asemenea, si in randul persoanelor cu boala Parkinson, ce pot experimenta treziri frecvente cu dificultati la adormire. De asemenea, acestea acuza frecvent vise vii, cosmaruri si smuceala picioarelor. Sindromul picioarelor nelinistite si tulburarea somnului REM pot afecta, de asemenea, acesti pacienti [9].

Uzul medicamentelor creste odata cu varsta. Pacientii varstnici sunt expusi polifarmaciei ce creste riscul de aparitie a insomniei legate de uzul de medicamente. Atunci cand este evaluata insomnia la un pacient varstnic, trebuie analizate medicamentele administrate. Multe dintre acestea si alte substante (alcool, cofeina, tutun) contribuie la aparitia insomniei. Acest lucru este important pentru persoanele varstnice ce ar trebui, din motive fiziologice, sa fe mai susceptibile la efectele stimulante ale acestor substante. Efectul cofeinei, de exemplu, poate dura intre 8 si 14 ore si poate si mai accentuat la varstnici, in special atunci cand scaderea functiei hepatice tulbura clearance-ul cofeinei. Multe persoane varstnice consuma alcool ca un ajutor al somnului, insa chiar si consumul moderat inainte de culcare poate cauza vise intense si treziri nocturne. Acestea apar ca rezultat al stimularii simpatice si a secretiei de catecolamine. Persoanele varstnice tind sa fie mai predispuse la aceste efecte [10].

Tulburarea de comportament in somnul REM

In mod normal, visele apar in timpul somnului REM. In aceasta faza a somnului, musculatura voluntara este inhibata, ce impiedica manifestarea fizica. Tulburarea de comportament in somnul REM este caracterizata prin pierderea intermitenta a atoniei din somnul REM si prin aparitia de activitati motorii elaborate (lovire, sarire, alergare) asociate cu o stare ca de vis. Persoanele afectate poate face numeroase miscari, dintre care multe pot fi daunatoare pacientului sau a partenerului de somn. Noua din zece pacienti cu tulburare de comportament in somnul REM sunt barbati. Aceasta afecteaza, de obicei, persoanele cu varsta mai mare de 60 de ani si este asociata frecvent cu alte boli neurodegenerative, precum boala Parkinson, scleroza multipla sau boala Alzheimer. Simptomele tulburarii de comportament in somnul REM pot precede diagnosticul de boala Parkinson cu multi ani [11,12].

Pacientii cu boala Parkinson asociaza tulburarea de comportament in somnul REM in aproximativ 15% – 47% din cazuri. Natura progresiva a acestei patologii a somnului si prevalenta sa in randul persoanelor varstnice si pacientilor cu boala Parkinson au dus la speculatia ca tulburarea de comportament in somnul REM este o boala neurodegenerativa a neuronilor si a nucleilor cerebelosi profunzi implicati in ciclul somn-veghe si aparatul locomotor [11,12,13,14]. S-a demonstrat ca tulburarea de comportament in somnul REM a fost o cauza frecventa de injurii legate de somn in randul pacientilor varstnici cu boala Parkinson [15].

Narcolepsia

Narcolepsia este o afectiune neurologica de origine incerta si este caracterizata prin somnolenta excesiva in timpul zilei si oboseala. Simptomele principale ale narcolepsiei sunt reprezentate de „atacurile de somn”, in care pacientii experimenteaza nevoia acuta de somn (pentru cateva minute sau o ora), halucinatii hipnogogice (halucinatii auditive sau vizuale extrem de vii ce apar in timpul de adormire sau la trezire), paralizia in somn (inabilitatea temporara de miscare la trezire sau inainte de adormire) si cataplexia (pierderea brusca, temporara si imprevizibila a tonusului muscular). Cataplexia poate sa apara si in absenta narcolepsiei. Unele atacuri dureaza pana la jumatate de ora, in care pacientul este treaz, dar nu se poate misca sau, in cazurile mai usoare, experimenteaza slabiciune musculara. Episoadele cataplexice sunt uneori declansate de emotii puternice, inclusiv de plans sau ras [16].

Desi narcolepsia apare, de obicei, in primii 10-20 de ani de viata, simptomele pot dura toata viata. Poate fi observata la pacientii varstnici ce au aceasta afectiune de mult timp. La alte persoane, simptomele usoare, subdiagnosticarea sau amanarile lungi pot preveni un diagnostic si un tratament corect. Chakravete si Rye au estimat ca primul control medical survine dupa varsta de 40 de ani in aproximativ jumatate din cazuri [16,17,18,19]. Odata suspectata, narcolepsia este evaluata, de obicei, prin prezenta si severitatea somnolentei diurne [20].

Sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn si sindromul picioarelor nelinistite

Tulburarile de miscare legate de somn reprezinta o cauza frecventa de intrerupere a somnului si de somnolenta in timpul zilei sau oboseala in randul persoanelor varstnice. Sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn este o afectiune motorie unica, in care aceste miscari apar exclusiv in timpul somnului. Miscarile anormale variaza de la contractii subtile ale muschilor gleznei si ale degetelor, pana la miscari impresionante ale bratelor si ale picioarelor. Acest sindrom este diagnosticat cu ajutorul polisomnografiei prin inregistrarea activitatii electromagnetice ce apare la intervale regulate la nivelul muschilor afectati. Prevalenta sa creste odata cu varsta. Acest sindrom poate fi asimptomatic si nu necesita tratament, insa, in cazul pacientilor varstnici cu insomnie, tratamentul este necesar [21].

Sindromul picioarelor nelinistite este o entitate distincta ce este, de multe ori, confundata cu sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn. Pacientii cu sindromul picioarelor nelinistite acuza parestezii si dureri intense, in special la nivelul extremitatilor. Aceasta afectiune este caracterizata de nevoia de a misca sau a masa picioarele, ce amelioreaza simptomele. Sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn trezeste pacientii din somn, in timp ce sindromul picioarelor nelinistite apare in momentul in care pacientii merg in pat si poate cauza, adeseori, insomnie [22].

Sindromul picioarelor nelinistite apare cu precadere in randul persoanelor varstnice, cu o prevalenta de 10% – 35% la cele cu varsta de peste 65 de ani. Sindromul picioarelor nelinistite apare mai frecvent la sexul feminin, comparativ cu sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn. Majoritatea pacientilor cu sindromul de picioare nelinistite prezinta miscari periodice ale picioarelor, insa doar un sfert dintre acestia cu un diagnostic de sindrom de miscare periodica a picioarelor in somn au si sindromul picioarelor nelinistite [23,24].

Desi poate fi idiopatic, sindromul picioarelor nelinistite poate fi asociat si cu deficitul de fier, artrita reumatoida, insuficienta renala si cu o varietate de leziuni neurologice, in special neuropatia periferica. Aproximativ jumatate din pacientii cu acest sindrom au un istoric familial pozitiv, ce sugereaza o predispozitie genetica pentru acesta [25].

Patogeneza sindromului picioarelor nelinistite este incerta, insa se pare ca implica anormalitati in sinapsele dopaminergice sau in metabolismul fierului. Exista dovezi pentru disfunctiile legate de varsta a cailor descendente dopaminergice. Administrarea de L-dopa sau de agonisti ai dopaminei poate sa amelioreze simptomele sindromului de picioare nelinistite [23,24,25,26].

Tulburari respiratorii legate de somn

Roncopatia

Roncopatia apare mai frecvent in randul persoanelor varstnice, comparativ cu adultii tineri. Odata cu imbatranirea, scaderea tonusului musculaturii de la nivelul cailor respiratorii superioare predispune la obstructie, din care rezulta roncopatia. Roncopatia poate avea consecinte medicale importante, in special in populatia varstnica, si poate prezice hipertensiunea, bolile cardiace ischemice si accidentul vascular cerebral. Leineweber a afirmat ca roncopatia contribuie la procesul de ateroscleroza in randul pacientilor cu boli cardiovasculare. De asemenea, roncopatia a fost asociata si cu alte afectiuni ce prezic comorbiditate si mortalitate, precum obezitatea [27,28,29].

Apneea obstructiva de somn

In aceasta tulburare respiratorie importanta, caile respiratorii superioare sunt obstructionate in mod repetat in timpul somnului, ce reduce fluxul de aer (hipopnee) sau il opreste (apnee). In timpul somnului, muschii faringelui sunt relaxati, iar limba si palatul obstructioneza calea aeriana. Aceste episoade duc la un somn intrerupt, de o calitate mediocra, desaturare de oxigen nocturna si o reducere sau chiar o absenta completa a somnului REM. Numarul mediu de apnee-hipopnee pe ora este un indice important de masurare a severitatii acestei afectiuni.

Apneea obstructiva de somn apare mai frecvent in randul barbatilor, in special la cei obezi. Persoanele cu apnee obstructiva de somn acuza oboseala sau pot fi somnolenti in timpul zilei. Acest sindrom afecteaza mai mult persoanele varstnice, in special pe acele care acuza oboseala in timpul zilei. Apare la cel putin 4% dintre barbati si la 2% dintre femeile cu varste cuprinse intre 30 si 60 de ani. La persoanele cu varsta de peste 60 de ani, prevalenta creste la 45% – 62%. Acest sindrom poate sa treaca usor neobservat in randul pacientilor varstnici, deoarece simptomele sale (oboseala, somnolenta si cefalee diurna) apartin si altor afectiuni, precum si procesului de imbatranire in sine [30,31,32,33].

Studiile epidemiologice au sugerat relatia dintre apneea obstructiva de somn si hipertensiune, accident vascular cerebral si boala cardiaca ischemica. Aceasta este rezultatul stimularii simpatice frecvente si intense ce apare la sfarsitul fiecarei faze obstructive. Acest tip de apnee de somn este asociata, de asemenea, si cu secretia de factori proinflamatori si protrombotici importanti in aparitia aterosclerozei [34,35].

Apneea de somn centrala

Acest tip de apnee apare in absenta obstructiei cailor aeriene. Caile respiratorii nu sunt blocate, dar creierul nu mai transmite semnale corespunzatoare muschilor respiratori. Pacientii varstnici cu evenimente cardiovasculare ce implica sistemul nervos central pot avea apnee de somn centrala cu desaturare in oxigen pe timp de noapte. O forma distincta de apnee centrala este reprezentata de respiratia Cheyne-Stokes, caracterizata de perioade de crestere urmate de perioade de descrestere ritmice si treptate ale efortului respirator, precum si ale fluxului de aer respirat. In perioada cu cel mai slab efort respirator, poate aparea apneea. Aceasta apare frecvent in randul pacientilor cu insuficienta cardiaca congestiva [36,37].

Concluzii

Numarul pacientilor varstnici este in crestere. Din acest motiv, este important sa fie cunoscute schimbarile somnului odata cu inaintarea in varsta si sa fie recunoscute patologiile somnului la varstnici, avand in vedere si frecventa acestora. Un diagnostic precis si rapid al patologiilor somnului in randul varstnicilor este important atat pentru instituirea unui tratament corect, cat si pentru imbunatatirea calitatii vietii pacientilor varstnici.

Bibliografie

1. Neubauer DN. Sleep problems in the elderly. Am Fam Physician 1999;59:2551-60.

2. Rajput V, Bromley SM., Chronic insomnia: a practical review. Am Fam Physician 1999;60:1431-8. Discussion: 1441-2.

3. Monane M. Insomnia in the elderly. J Clin Psychiatry 1992;53(Suppl):23-8.

4. Vitiello MV, Larsen LH, Moe KE. Age-related sleep change: gender and estrogen effects on the subjective–objective sleep quality relationships of healthy, noncomplaining older men and women. J Psychosom Res 2004; 56:503-10.

5. Moe KE. Reproductive hormones, aging, and sleep. Semin Reprod Endocrinol 1999;17:339-48.

6. Birrer RB, Vemuri SP. Depression in later life: a diagnostic and therapeutic challenge. Am Fam Physician 2004;69:2375-82.

7. Tractenberg RE, Singer CM, Kaye JA. Symptoms of sleep disturbance in persons with Alzheimer's disease and the normal elderly. J Sleep Res 2005;14:177-85.

8. McKibbin CL, Ancoli-Israel S, Dimsdale J, et al. Sleep in spousal caregivers of people with Alzheimer's disease. Sleep 2005; 28:1245-50.

9. Brotini S, Gigli GL. Epidemiology and clinical features of sleep disorders in extrapyramidal disease. Sleep Med 2004;5:169-79.

10. Willcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. JAMA 1994;272:292-6.

11. Sforza E, Krieger J, Petiau C. REM sleep behavior disorder: clinical and physiopathological findings. Sleep Med Rev 1997;1:57-69.

12. Olson EJ, Boeve BF, Silber MH. Rapid eye movement sleep behaviour disorder: demographic, clinical and laboratory findings in 93 cases. Brain 2000;123:331-9.

13. Lai YY, Siegel JM. Physiological and anatomical link between Parkinson-like disease and REM sleep behaviour disorder. Mol Neurobiol 2003;27:137-52.

14. Gagnon JF, Bedard MA, Fantini ML, et al. REM sleep behavior disorder and REM sleep without atonia in Parkinson’s disease. Neurology 2002;59:585-9.

15. Comella CL, Nardine TM, Diederich NJ, et al. Sleep-related violence, injury, and REM sleep behavior disorder in Parkinson’s disease. Neurology 1998;51:526-9.

16. Chaudhary BA, Husain I. Narcolepsy. J Fam Pract 1993;36:207-13.

17. Kelly JF, Lowe DC, Taggart HM. Narcolepsy in the elderly: a forgotten diagnosis. Age Ageing 1987;16:405-8.

18. Chakravorty SS, Rye DB. Narcolepsy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging 2003;20:361-76.

19. Rye DB, Dihenia B, Weissman JD, et al. Presentation of narcolepsy after 40. Neurology 1998;50:459-65.

20. Rack M, Davis J, Roffwarg HP, et al. The multiple sleep latency test in the diagnosis of narcolepsy [author reply: 2199]. Am J Psychiatry 2005;162:2198-9.

21. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Periodic limb movements in sleep in community-dwelling elderly. Sleep 1991;14:496-500.

22. Hickey J. Restless legs syndrome. Can Fam Physician 2000;46:1762-3.

23. Milligan SA, Chesson AL. Restless legs syndrome in the older adult: diagnosis and management. Drugs Aging 2002;19:741-51.

24. Rothdach AJ, Trenkwalder C, Haberstock J, et al. Prevalence and risk factors of RLS in an elderly population: the MEMO study. Memory and morbidity in Augsburg elderly. Neurology 2000;54:1064-8.

25. Sonka K, Kemlink D. Restless legs syndrome in 2004. Prague Med Rep 2004;105:337-56.

26. Glasauer FE. Restless legs syndrome. Spinal Cord 2001;39:125-33.

27. Koskenvuo M, Kaprio J, Telakivi T, et al. Snoring as a risk factor for ischaemic heart disease and stroke in men. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:16-9.

28. Zamarron C, Gude F, Otero Otero Y, et al. Snoring and myocardial infarction: a 4-year follow-up study. Respir Med 1999;93:108-12.

29. Leineweber C, Kecklund G, Janszky I, et al. Snoring and progression of coronary artery disease: the Stockholm Female Coronary Angiography Study. Sleep 2004;27:1344-9.

30. Bailes S, Baltzan M, Alapin I, et al. Diagnostic indicators of sleep apnea in older women and men: a prospective study. J Psychosom Res 2005;59:365-73.

31.Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.

32. Ancoli-Israel S, Aayalon L. Diagnosis and treatment of sleep disorders in older adults. Am J Geriatric Psychiatry 2006;14:95-103.

33. Groth M. Sleep apnea in the elderly. Clin Geriatr Med 2005;21:701-12.

34. Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290:1906-14.

35. Parish JM, Somers VK. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2004;79:1036-46.

36. Janssens JP, Pautex S, Hilleret H, et al. Sleep disordered breathing in the elderly. Aging (Milano) 2000;12:417-29.

37. Cherniack NS, Longobardo G, Evangelista CJ. Causes of Cheyne–Stokes respiration. Neurocrit Care 2005;3:271-9.

Dr. Roxana Mateescu

Medic rezident geriatrie si gerontologie

Rezumat

Bolile musculo-scheletice sunt frecvente la pacienții vârstnici. În cazul acestora, țesuturile musculo-scheletice prezintă creșterea fragilității osoase, pierderea rezilienței cartilajului, scăderea elasticității ligamentelor, diminuarea forței musculare și redistribuirea țesutului adipos, factori ce duc la inabilitatea funcționării normale a acestor țesuturi. Scăderea sau absența mobilității și a autonomiei rezultate din artropatii și fracturi pot avea consecințe devastatoare în rândul populației vârstnice, nu doar din punct de vedere fizic sau psihic, ci și din punctul de vedere al mortalității. Printre cele mai frecvente afecțiuni musculo-scheletice amintim osteoporoza, osteoartrita, infecțiile și artropatiile cu microcristale. Este necesară o atenție sporită la pacienții vârstnici, deoarece amânarea tratamentului este asociată cu o creștere semnificativă a morbidității și a mortalității. În plus, o înțelegere mai bună a afecțiunilor musculo-scheletice duce îmbunătățirea calității vieții pacienților vârstnici.

Abstract

Musculoskeletal disorders are frequent in the elderly patients. In their case, the musculoskeletal tissues show bone fragility, loss of cartilage resilience, reduced ligament elasticity, loss of muscular strength and fat redistribution which decrease the ability of the tissues to carry out their normal functions. The reduction or the absence of mobility and physical independence resulting from arthropathies and fractures can be particularly devastating in elderly population, not just physically and psychologically, but also in terms of increased mortality. Among the most frequent musculoskeletal disorders, we mention osteoporosis, osteoarthritis, infections and microcrystals arthropathies. An important care in elderly is needed, because the delay of the treatment is associated with a raise in morbidity and mortality. Even more, a better understanding of musculoskeletal disorders can lead to the improvement of the elderly’s quality of life.