Simona Opris
Institutul National de Gerontologie si Geriatrie “Ana Aslan”
Rezumat Testele clinice sunt instrumente utile in evaluarea starii de sanatate a populatiei. Determinarea valorilor normale la batrani este complicata datorita unei prevalente ridicate a bolilor si schimbarilor fiziologice si anatomice legate de imbatranire. Rezultatele clinice care nu se regasesc in valorile normale pot indica modificari benigne sau patologice la varstnici, dar pot de asemenea indica o toleranta crescuta care este de regula asociata cu modificarile fiziologice normale in cursul procesului de imbatranire. Schimbarile fiziologice normale care apar in imbatranire pot altera semnificativ anumite valori de laborator fara a constitui un proces patologic. Pentru a asigura o evaluare corecta a pacientului geriatric, clinicienii trebuie sa cunoasca aceste schimbari legate de varsta si posibilele efecte asupra valorilor de laborator. Desi populatia geriatrica constituie un segment in continua crestere, nu exista valori de referinta adecvate la vastnici. Se impun astfel cercetari clinice riguroase, pentru a stabili aceste valori, in special la cei peste 75 de ani.
Abstract Clinical trials are useful tools in assessing the health of the population. Determination of normal values in the elderly is complicated by a high prevalence of diseases and physiological and anatomical changes related to aging. Clinical results that are not in normal values may indicate pathological or benign changes in the elderly, but may also show increased tolerance that is usually associated with normal physiological changes during aging. Normal physiological changes that occur in aging can significantly alter certain laboratory values without being a pathological process. To ensure an accurate assessment of the geriatric patient, clinicians should be aware of these age-related changes and potential effects on laboratory values. Although geriatric population is a growing segment, there is no adequate reference values for elderly. It thus require rigorous clinical research to determine these values, especially those over 75 years.
Indroducere
Procesul imbatranirii este extrem de complex si presupune schimbari care apar atat la nivel molecular (ADN, proteine, lipide) cat si la nivel de celule si organe. Bolile varstei a-III-a (care cresc in frecventa odata cu varsta) sunt de obicei distincte de imbatranirea per se. Desi procesul imbatranirii este distinct de bolile asociate acesteia, el cauzeaza schimbari ce cresc probabilitatea ca aceste boli sa apara.
Determinarea valorilor normale la batrani este complicata datorita unei prevalente ridicate a bolilor si schimbarilor fiziologice si anatomice legate de imbatranire. Odata cu imbatranirea, functionarea organelor declina, dar rata declinului variaza de la o persoana la alta si de la un sistem la altul. De exemplu, intre 30-70 de ani velocitatea conductivitatii nervoase scade cu 10% iar functia renala cu aproximativ 40% (1).
Unele valori de laborator considerate anormale pentru majoritatea populatiei (i.e. tineri, adulti sanatosi) sunt in limitele de referinta pentru varstnici (2). De exemplu, ce este considerata a fi o hipoxemie semnificativa la adultii tineri ar putea fi o valoare normala pentru pacientii varstnici. Astfel, s-au observat cresteri (fosfataza alcalina, colesterol, factorii de coagulare VII si VIII, fibrinogen, feritina, cupru, glucoza postprandiala, parathormon, trigliceride, acid uric seric, etc.) cat si scaderi (creatinkinaza, calciu, estrogen, fier, fosfor, seleniu, zinc, clearence-ul creatininei, dehidroepiandrosteron, testosteron, etc.) ale parametrilor biochimici la peste 10% din varstnicii sanatosi si care nu indica o patologie.
Medicamentele pot de asemenea altera rezultatul testelor. De exemplu, izoniazida, levodopa, morfina, vitamina C, acidul nalidixic, penicilina G pot duce la false valori pozitive ale glucozei urinare. Levodopa poate produce o crestere a bilirubinei si acidului uric seric ducand de asemenea la false valori pozitive (1).
Cum numerosi markeri biochimici sufera schimbari odata cu varsta iar intervalele de referinta sunt bazate pe o populatie cu varste intre 20 si 50 ani, interpretarea rezultatelor la varstnici pe baza intervalelor de referinta pentru adulti, pare a nu fi potrivita.
Factorii Care Intervin In Interpretarea Testelor De Laborator
- Factorii Preanalitici ca pregatirea pacientilor, tipul de proba (venoasa/capilara), tip de vacutainer, transport, stocare, medicatie, etc. :
- Exercitiile fizice chiar inainte de recoltare sunt asociate cu cresteri de 6% ale colesterolului total.
- Pozitia pacientului culcat/picioare poate produce o variatie de 15% la colesterolul total si HDL-colesterol.
- Recoltarea capilara duce la scaderi de 32% ale trombocitelor, cresteri de 10% ale hemoglobinei si cresteri de 23% ale leucocitelor.
- Factorii Biologici :
- Variatii Interindividuale :
- varsta
- sex
- rasa
- sarcina
- fumat, etc.
- Variatii Intraindividuale :
- Bilirubina serica scade dupa-amiaza, valoarea medie dupa 6 p.m. este cu 30% mai scazuta decat dimineata.
- Trigliceridele, ureea, creatinina sunt mai scazute dimineata si cele mai crescute dupa-amiaza.
- Hemoglobina, hematocritul cresc dimineata.
- Leucocitele cresc dupa-amiaza.
- Variatii Interindividuale :
Modificarile Valorilor Clinice Odata Cu Imbatranirea
La populatia varstnica exista un mai mare risc de anormalitati in valorile serice de sodium, potasiu, creatinina, colesterol total, albumina, proteina C reactiva. Consecintele acestor anormalitati pot fi severe. De exemplu, o hiponatremie moderata poate fi asociata cu un risc crescut de mortalitate, disabilitate si infarct miocardic. Hipernatremia moderata a fost asociata cu severe dizabilitati. Cresteri usoare de proteina C reactiva au fost asociate cu un risc crescut de sarcopenie, boli cardiovasculare si declin cognitiv. Scaderi minore in nivelele de colesterol total au fost asociate cu o crestere a riscului de mortalitate, iar scaderi moderate de albumina serica cu o crestere a riscului de mortalitate, sarcopenie si fragilitate la varstnici (3,4,5).
TABEL 1. VARIATIA PARAMETRILOR CLINICI ODATA CU VARSTA SI SEXUL
| PARAMETRUL CLINIC | GRADUL MODIFICARII |
| Toleranta la glucoza | Scade gradual |
| Glucoza postprandiala 1h | Creste cu 10 mg/dL per decada dupa 30 ani |
| Glucoza postprandiala 2h | Creste ≤ 100 mg/dL plus varsta dupa 40 ani |
| Colesterolul total | Cresteri de 30-40 mg/dL la femie de la 55 ani si barbati de la 60 ani |
| HDL-colesterol | Cresteri 30% la barbati si scaderi 30% la femei (30-80 ani) |
| Trigliceride | Cresteri 30% la barbati si 50% la femei (30-80 ani) |
| Clearence-ul creatininei | Scade 10 mL/min/1,73 m3 per decada |
| Fosfataza alcalina | Creste 20% la barbati si 37% la femei (unii accepta limita de 140U/L) |
| O2 arterial | Scade 25% (pentru 75 ani poate fi ≥ 75 mmHg) |
| PSA | Creste cu varsta (peste 5-8% pe an este patologic) |
| VSH | Creste, limita superioara la barbati 40 mm/h si 45 mm/h la femei |
| Magneziu | Scade 15% (30-80 ani) |
| Bilirubina | Scade (datorita scaderii masei musculare si scaderii Hb) |
| GGT | Creste atat la barbati cat si la femei |
| Tiroxina | Scade |
| T3 | Scade marcant |
| TSH | Creste |
| Eritrocite, leucocite, plachete sangvine | Scaderi |
| Fier | Scade |
VSH-viteza de sedimentare a sangelui; PSA- antigenul specific prostatei; T3- triiodotironina; TSH- tirotropina
Cresteri usoare: sodiu, potasiu, clor, dioxid de carbon, calciu, calciu ionic, IgG, IgA
Scaderi usoare: fosfor (doar la barbati), albumina, alaninaminotransferaza, creatinkinaza, IgM
Intr-un studiu pe populatia varstnica coreeana, Seo BY si colab. (4) au gasit scaderi marcante ale aspartataminotransferaza, alaninaminotransferaza, fosfataza alcalina, GGT la varstnici fata de adulti, scaderi ale lactatdehidrogenazei, uree, colesterol total, trigliceride, glucoza si cresteri ale HDL-colesterol. Fata de presenescenti, senescentii au cresteri de lactatdehidrogenaza, colesterol total, LDL-colesterol si trigliceride si o scadere a nivelelor de fosfataza alcalina.
Schimbarile in nivelele proteice pot reflecta o nutritie proasta, infectii cronice sau diminuarea functiei hepatice (6).
Lipsa exercitiului fizic, obezitatea si utilizarea unor medicamente pot afecta toleranta la glucoza mai mult decat imbatranirea per se (1).
VSH nu este afectat de imbatranire per se, dar tinde sa fie mai ridicat, de obicei indicand nivele proteice serice ridicate datorita unor inflamatii cronice, gammopatii monoclonale sau cancer (7).
In imbatranire, clearence-ul ar trebui utilizat pentru analiza functiei renale dupa formula Cockcroft-Gault (1) :
Clearence creatinina (ml/min) = (140-varsta)*greutate (Kg): [72*creatinina serica (mg/dl)]
Pentru femei rezultatul se multiplica cu 0,85.
In schimb, creatinina sufera putine schimbari datorita scaderii concomitente a masei musculare.
Unii autori au observat un declin usor la varstnici al nivelelor de hemoglobina si hematocrit (8), altii nu au gasit nici o schimbare (9). World Health Organisation a definit drept hemoglobina anormala de < 13g/dl la barbati si <12g/dl la femei. Si totusi unele autoritati accepta valori ca 11 la femei si 11,5 la barbatii varstnici (10,11).
Cresterea de fosfataza alcalina care apare intre 30-80 de ani a fost atribuita surselor extrahepatice ca malabsorbtie, tulburari osoase, insuficienta renala (6).
Scaderea oxigenului arterial reflecta scaderea elasticitatii pulmonare cat si scaderea ariei suprafetei alveolare (10,11). La 75 de ani ar trebui sa fie 75mmHg sau mai ridicata. Calculul pentru oxigenul arterial la varstnici :
PaO2 (mmHg) = 100,1- (0,325* varsta)
T3 si TSH pot scadea usor cu varsta, pe cand T4 tinde sa ramana constant (12). Scaderea dramatica a T3 este posibil sa fie datorita conversiei T4 la T3 in tesuturile periferice sau prezenta unor posibile boli subclinice (5,13).
Odata cu imbatranirea functia maduvei osoase se diminueaza si poate contribui la coborarea numarului de plachete sanguine sau reducerea functiei lor (14). Abilitatea de a regenera plachetele dupa pierderi masive sanguine este o problema pentru pacientii varstnici supusi tratamentului chirurgical (6).
Rata de filtrarea glomerulara scazuta este rezultatul pierderii de glomeruli si scaderii fluxului sangvin. Aceste schimbari sunt acompaniate de cresteri de uree (marcant la centenari).
Cresterea enzimelor pancreatice ar putea fi datorita modificarilor suprafetei exterioare a membranei acilare sau membranei bazale. Diminuarea functiei renale poate de asemenea contribui la cresterea acestor enzime deoarece amilaza si tripsina sunt excretate de rinichi (13).
TABEL 2. VARIATIA PARAMETRILOR CLINICI LA SEXAGENARI (60-90ani) SI CENTENARI (≥90 ani)
| PARAMETRUL CLINIC | GRADUL MODIFICARII |
| Insulina | Creste la 60-90 ani si scade la ≥ 90 ani |
| Peptida C | Creste doar la 60-90 ani |
| Colesterolul total | Creste la 60-90 ani si scade la ≥ 90 ani |
| HDL-colesterol | Creste - la femei mai mult decat la barbati |
| Trigliceride | Cresc (p<0,001 la femei) si (p<0,05 la barbati) si scad la ≥ 90 ani |
| Ca total | Creste la 60-90 ani si scade la ≥ 90 ani |
| Fosfor | Scade - doar la barbati |
| Parathormon | Creste la ≥ 90 ani |
| Fosfataza alcalina | Creste la 60-90 ani si la ≥ 90 ani |
| GGT | Creste la 60-90 ani si scade la ≥ 90 ani |
| Creatinkinaza | Scade la ≥ 90 ani |
| Creatinkinaza-MB | Scade dramatic (uneori nedetectabil) la ≥ 90 ani |
| Complementul C3 | Creste la 60-90 ani si scade la ≥ 90 ani |
| Complementul C4 | Creste la femei ≥ 90 ani si scade la barbati ≥ 90 ani |
| IgA | Creste – mai mult la barbati |
| IgG | Creste la ≥ 90 ani |
| IgM | Scade la ≥ 90 ani |
| TSH | Creste la 60-90 ani si doar usor la ≥ 90 ani |
| Testosteron | Scade la ≥ 90 ani |
| Eritrocite, leucocite, trombocite | Scad la ≥ 90 ani |
| Bilirubina | Scade |
| Proteine totale | Scad la 60-90 ani si cresc la ≥ 90 ani |
| Albumina | Scade la 60-90 ani si scade puternic la ≥ 90 ani |
| γ globuline | Cresc |
| Uree | Creste la ≥ 90 ani |
| Enzimele pancreatice (lipaza, amilaza, tripsina) | Creste la ≥ 90 ani |
Fraser si colab (15) au gasit cresteri ale valorilor de sodium, albumina si colesterol la pacientii de peste 70 ani, fata de adulti.
Tietz si colab (8), intr-un studiu pe varstnici si centenari au gasit o crestere usoara a tolerantei la glucoza, de asemenea cresteri de uree si creatinina, mai ales la centenari. Enzimele ficatului s-au pastrat nemodificate. Colesterolul, HDL colesterol si trigliceridele cresc cu varsta pana la 90 ani, dupa care scad.
Willcox si colab (16) au observat la cei peste 100 ani scaderi ale colesterolului, desi HDL colesterol ramane ridicat, creatinina ramane la nivele ridicate iar albumina scade.
Carlsson si colab (17) au constatat la cei peste 70 ani cresteri de creatinina si scaderea fierului seric la femei.
Variatia valorilor standard ar reflecta o inalta frecventa a tulburarilor homeostatice in randul varstnicilor si orice interpretare a testelor biochimice ar trebui sa fie bazate pe evaluarea clinica.
Concluzii
- Determinarea valorilor normale la batrani este complicata datorita unei prevalente ridicate a bolilor si schimbarilor fiziologice si anatomice legate de imbatranire.
- Rezultatele clinice care nu se regasesc in valorile normale pot indica modificari benigne sau patologice la varstnici, dar pot de asemenea indica o toleranta crescuta care este de regula asociata cu modificarile fiziologice normale in cursul procesului de imbatranire.
- S-au observat cresteri cat si scaderi ale parametrilor biochimici la peste 10% din varstnicii sanatosi si care nu indica o patologie. Cu toate acestea, modificarile minore ale parametrilor pot avea consecinte severe. De aceea se pune intrebarea daca aceste modificari minore sunt asociate cu procesele patologice legate de imbatranire sau cu procesul de imbatranire per se.
- Desi populatia geriatrica constituie un segment in continua crestere, nu exista valori de referinta adecvate la vastnici. Se impun astfel cercetari clinice riguroase, pentru a stabili aceste valori, in special la cei peste 75 de ani.
BIBLIOGRAFIE :
- The Merck Manual of Geriatrics, Appendix I. Laboratory Values, Ed. Beers MK, Berkow R, 2000, 1383-1385, third ed.
- Fraser CG. Age-related changes in laboratory test resuts: Clinical implications. Drugs &Aging, 1993, 246-257.
- Bourdel-Marchasson I, Laksir H, Puget E. Interpreting routine biochemistry in those aged over 65 years: A time for change. Maturita, 2010, 66, 39-45.
- Bo-Young Seo, Yeon H, Kim YK et al. Clinical chemistry values in elderly Korean people: single institutional study. J Korean Med Assoc, 2013, 56, 533-540.
- Dybkaer R, Lauritzen M, Kraukauer R. Relative reference values for clinical chemical and haematological quantities in “healthy” elderly people. Acta Med Scand, 1981, 209, 1-9.
- Melillo KD. Interpretation of laboratory values in older adults. Nurse Practitioner, 1993, 18, 59-67.
- Brigden ML. The erythrocyte sedimentation rate : still a helpful test when used judiciously. Postgrad Med, 1998, 103, 257-274.
- Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR. Laboratory values in fit aging individuals : sexagenarians through centenarians. Clin Chem, 1992, 38, 1167-1185.
- Treseler KM. Clinical laboratory and diagnostic tests : significance and nursing implications. Ed. Norwalk, Conn : Appleton & Lange, 1995, third ed.
- Cavalieri TA, Chopra A, Bryman PN. When outside the norm is normal : interpreting lab data in the aged. Geriatr , 1992, 47, 66-70.
- Kelso T. Laboratory values in the elderly : are they different? Emerg Med Clin North Am, 1990, 8, 241-254.
- Brigden ML, Heathcote JC. Problems in interpreting laboratory tests. What do unexpected results mean? Postgrad Med, 2000, 107, 145-158.
- Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR. Clinical laboratory values in the aging population. Pure&Appl Chem, 1997, 69, 51-53.
- Iannone JM. Interpreting laboratory values for older adults. Essentials Gerontol Nursing : Adaptation to the Aging Process, ed. Staab A, Hodges L, 1996, 535-544.
- Fraser CG, Cummings ST et al. Biological variability of 26 clinical chemistry analytes in elderly people. Clin Chem, 1989, 35, 783-786.
- Willcox DC, Willcox BJ, Wang NC. Life at the extreme limit: phenotypic characteristics of supercentenarians in Okinawa. J Gerontol A Biol Sci Med, 2008, 63, 1201-8.
- Carlsson L, Lind L, Larsson A. Reference values for 27 clinical chemistry tests in 70-year-old males and females. Gerontology, 2010, 56, 259-265.