Simona Opris
Institutul National de Gerontologie si Geriatrie “Ana Aslan”, Bucuresti, Romania

Rezumat Au fost identificati numerosi factori de risc pentru bolile coronariene (CAD), insa acestia nu pot  prezice peste 33% din morbiditatea si mortalitatea CAD. In plus, acesti factori pot identifica fals pozitiv pacienti fara CAD. Scanarea prin tomografie computerizata speciala- EBCT ofera posibilitatea de determinare cu mare acuratete si noninvaziv aparitia CAD, inainte ca manifestarile clinice sa apara, astfel incat sa se intervina inainte de initierea unor evenimente cardiace ireversibile. Evidente clinice au aratat ca scorul Agatston sau calciul coronarian este specific pentru placile aterosclerotice si poate fi usor si precis cuantificat utilizand EBCT. Astfel, scorul de calciu este un marker indirect de incarcare aterosclerotica a arterelor coronare si are valoare diagnostica chiar inainte de aparitia primelor semne sau simptome de ischemie miocardica. Expertii iau in considerare folosirea metodei ca screening la pacientii sanatosi, pentru  identificarea riscului persoanelor “asimptomatice” si pentru ghidarea terapiei la pacientii cu CAD.

Abstract There where identified numerous risk factors for coronary artery disease (CAD), but they can not predict more than 33% of the morbidity and mortality of CAD. In addition, these factors may identify false positive patients without CAD. EBCT – CT scan allows the determination of accurate and noninvasive CAD appearance before the clinical manifestations occur, so that it occurs before the initiation of irreversible cardiac events. Clinical evidence has shown that coronary calcium score or Agatston score is specific for atherosclerotic plaques and can be easily and accurately quantified using EBCT. The calcium score is an indirect marker of coronary atherosclerotic load and has diagnostic value even before the first signs or symptoms of myocardial ischemia. Experts are considering using as a screening method in healthy patients to identify risk persons “asymptomatic” and to guide therapy in patients with CAD.

Introducere

Boala ischemica cardiaca este principala cauza de mortalitate in lume. Aproximativ 50% din infarctele miocardice au loc la pacienti fara istorie cardiovasculara si 68% dintre aceste infarcte sunt datorate leziunilor reprezentand un diametru de stenoza mai mic de 50%. Un factor de risc pentru bolile coronariene (CAD) este nivelul ridicat de colesterol si totusi la aproximativ 35% dintre pacientii cu diagnostic clar se evidentiaza un nivel total de colesterol mai mic de 200 mg/dL. Astfel, factorii de risc traditionali nu reusesc sa prezica mai mult de 1/3 din mortalitatea datorata bolilor coronariene (1,2,3).

Coronarografia Prin Tomografie Computerizata

Studii recente au aratat ca examinarea SPECT (tomografie computerizata cu emisie de fotoni) are o acuratete foarte mare in identificarea pacientilor cu risc inalt de a dezvolta complicatii severe. Coronarografia prin tomografie computerizata a devenit posibila odata cu aparitia sistemelor tomografice cu mai multe randuri de detectori, deoarece arterele coronare au dimensiuni mici si o miscare foarte rapida. Tomograful cu 64 de randuri de detectori ajuta la obtinerea rapida a imaginilor si, impreuna cu reducerea ritmului cardiac prin medictie beta-blocanta si in corelatie cu elecrocardiograma, permite practic “inghetarea” cordului si analizarea arterelor coronare.

In boala cardiaca ischemica, placile de aterom care ingusteaza lumenul coronarelor pot acumula calciu, producandu-se astfel calcificari la nivelul peretilor arteriali acestea fiind un semn precoce de boala coronariana.. Cel mai folosit algoritm este scorul de calciu sau scorul Agatston (CACS), calculat dupa intinderea si densitatea leziunilor in raport cu aria tomografica examinata si se determina printr-o explorare speciala (computer tomograf cu multidetector – MDCT sau electron beam CT – EBCT).

Scorul De Calciu (CACS) Sau Scorul Agatston

Scanarea EBCT ofera posibilitatea de determinare cu foarte mare acuratete si noninvaziv aparitia CAD, inainte ca manifestarile clinice sa apara, astfel incat sa se intervina inainte de initierea unor evenimente cardiace ireversibile.

Obiectivele clinicienilor pentru masurarea CACS sunt:

-determinarea absentei aterosclerozei

-determinarea prezentei si extinderii aterosclerozei

-determinarea riscului evenimentelor coronariene ulterioare

-recomandarea tratamentului si monitorizarea acestuia

-urmarirea progresiei sau regresiei CAD

Indicatii pentru scanarea calciului coronarian:

-se recomanda sa se inceapa scanarea incepand de la 45 ani la barbati si 55 ani la femei

-la pacientii care sunt la borderline, cu terapie de preventie cardiaca (cum ar fi nivele ridicate de colesterol sau hipertensiune moderata)

-la pacientii cu istoric familial de boli cardiovasculare

-la pacientii la care rezultatele testului pot schimba sau influenta medicatia

-la cei cu cardiomiopatie dilatata, pentru a detecta prezenta sau extinderea CAD, ajutand la a determina daca cardiomiopatia este etiologic ischemica sau nu.

-este necesara ca evaluare initiala la cei ce se prezinta cu dureri toracice, in special cei tineri, asimptomatici

-este necesara masurarea anuala la toti pacientii asimptomatici cu nivele crescute de CACS

Contraindicatii – gravide

CACS poate fi calculat pentru un anumit segment coronarian sau pentru intregul sistem coronarian. Calciul din arterele coronare este de fapt fosfat de calciu sub forma de hidroxiapatita (componenta majora a oaselor). Recent s-a descoperit mecanismul patofiziologic de calcificare al coronarelor iar participarea calciului la dezvoltarea placii ateromatoase este activa si este reglata intr-o maniera similara mineralizarii osoase (4).

Astfel, scorul de calciu este un marker indirect de incarcare aterosclerotica a arterelor coronare si are valoare diagnostica chiar inainte de aparitia primelor semne sau simptome de ischemie miocardica.

S-a stabilit o directa proportionalitate intre CACS masurat prin EBCT si masurarea histologica cat si ecointravasculara a placii ateromatoase. CACS prin EBCT are o valoare predictiva semnificativa pentru evenimentele cardiace ulterioare atat la pacientii simptomatici cat si la cei asimptomatici.

Interpretarea scorului de calciu:
> 1-10: risc minim
> 11-100: risc mic
> 101-400: risc intermediar
> peste 400: risc mare

Un scor cu valoarea 0 semnifica absenta calcificarilor si o probabilitate extrem de scazuta de a avea stenoze coronariene semnificative.

Un scor de calciu scazut se asociaza cu un risc cardiovascular mic pentru urmatorii 2-10 ani.

Metoda este utila in special la pacientii cu risc intermediar de infarct sau deces prin boala cardiovasculara (risc de 10-20% conform scorului Framingham-FRS), pentru o acuratete mai buna a identificarii categoriei de risc si pentru ghidarea tratamentului.

Pentru pacientii cu CAD, desi scorul Framingham este adesea recomandat, s-a sugerat ca riscul de evaluare poate fi imbunatatit prin teste aditionale cum ar fi scorul calcificarii coronarelor (5).

S-a constatat pe adulti asimptomatici ca un CACS ridicat poate modifica riscul predictiv obtinut prin testul Framingham, in special la pacientii cu risc intermediar, categorie la care luarea unei decizii clinice medicale este neclara.

Ajustarea scorului Framingham dupa CACS utilizand teorema Bayes

Pana in prezent peste 300 factori de risc pentru CAD au fost identificati, multi dintre acestia nu sunt independenti unul de celalalt iar numarul factorilor de risc adevarat independenti este mic. Cei mai importanti factori, dupa care se calculeaza scorul Framingham sunt: varsta, sexul, colesterolul total, HDL colesterol, diabetul, hipertensiune, fumat. Problema este ca acesti factori de risc nu pot explica peste 50% din morbiditatea si mortalitatea CAD. In plus, acesti factori pot identifica fals pozitiv pacienti fara CAD.

Pe cand CACS asigura o evaluare cantitativa a gradului de extindere a placii ateromatoase coronariene, nu da insa nici o indicatie despre severitatea ingustarii peretelui arterial luminal. Totusi pacientii cu o arie mare a placii, adica pacientii cu un CACS> 400, au o probabilitatea de peste 90% de obstructie coronariana severa (>70% stenoza).

Un studiu al Rumberger si colab. (6) subliniaza faptul ca aria totala a calcificarii coronariene cunatificata prin EBCT este corelata linear cu aria totala a placii aterosclerotice. De asemenea, Schmermund si colab.  (7) au demonstrat ca la pacientii cu sindrom acut coronarian dar neobstructiv numarul de placi calcificate identificate prin EBCT a fost proportional cu numarul placilor necalcificate identificate prin ultrasonografie intravasculara. Cercetatorii de la Mayo Clinic (1) au confirmat insa ca aria calcificata nu poate fi utilizata pentru o cuantificare directa a severitatii stenozei.

CACS este de asemenea un predictor puternic de mortalitate la batrani, care este independent de alti factori de risc cardiovasculari. Desi este asociata cu imbatranirea, calcificarea nu se datoreaza unui proces degenerativ si nu este legata de procesul per se de imbatranire. In general, la adultii peste 70 ani, 95% din barbati si 75% din femei au calciu coronarian detectabil. Incidenta crescuta si magnitudinea calcificarii calciului odata cu inaintarea in varsta sunt reflexii ale cresterii incidentei aterosclerozei coronariene la batrani.

Este foarte important ca atunci cand se calculeaza CACS sa se ia in considerare grupul de varsta, deoarece placile ateromatoase care apar prematur la tineri sunt mult mai agresive si deci devin mai instabile, decat la cei la care se dezvolta incet, in timp. Astfel, un barbat de 70 ani cu scor 150 are o evolutie lenta si o placa mai stabila decat o femeie de 40 ani cu acelasi scor de 150, care are un proces de formare al placii mult mai agresiv, si deci trebuie tratata in acord cu aceasta.

Valoarea Predictiva CACS

In cadrul unui studiu pe pacienti multietnici, fara boli cardiovasculare, pe o perioada de 5 ani, s-a constatat ca adaugarea CACS la modelul predictiv bazat pe factorii de risc traditionali, imbunatateste semnificativ stratificarea riscului si ajuta la o mai buna clasificare a acestora pe categorii de risc (8.

Pacientii cu angina si CACS peste 400 au rata evenimentelor cardiace de pana 15% per an. Iar cei cu CACS mai mic de 11 au o rata extrem de mica de dezvoltare a altor evenimente cardiace.

Detrano si colab. (9) examinand valoarea relativa de prognostic a CACS pentru prognozarea bolilor coronariene, au observat ca logCACS prezice semnificativ probabilitatea evenimentelor ulterioare bolilor coronariene. Monitorizand 1173 pacienti asimptomatici timp de 19 luni, Arad si colab. (10) au gasit ca magnitudinea CACS este inalt predictiva dezvoltarilor ulterioare unor boli cardiovasculare.

De asemenea, Secci si colab. (11) pe un follow-up de 32 luni la varstnici au demostrat un trend semnificativ pentru mai multe revascularizari ulterioare si evenimente cardiace.

Sensibilitatea si specificitatea CACS

Breen si colab.  (12) au aratat ca absenta calciului coronarian (CACS =0) are o valoare predictiva de 100% pentru a exclude prezenta oricarei leziuni coronariene cu o stenoza de 50% sau mai mult. La aproape toti subiectii cu sindroame coronariene acute si in 96% din cei cu boli obstructive, Schmermund si colab. (13) au determinat un CACS pozitiv, dar au fost si pacienti cu CACS 0.

In final, Agatston si colab. (14,15) descriu CACS prin EBCT la 367 de barbati si femei initial asimptomatici cu follow-up de 36 pana la 72 luni.

Deci, in baza celor spuse, CACS, independent, pare sa fie mai predictibil decat factorii de risc traditionali, si fiind singura metoda noninvaziva de localizare si cuantificare a gradului de extindere al aterosclerozei coronariene, ofera un instrument pentru imbunatatirea stratificarii riscului si prognozei.

Ghid de scanare CACS si algoritmul de tratament

Arad si colab. (10) au demonstrat ca scorul CACS are valoare prognostica semnificativa. In 1999, Rumberger si colab. (1) au publicat un ghid de scanare a CACS prin EBCT iar Budoff si colab. (16) au propus un algoritm de tratament pentru diferite scoruri de calciu. Acestea impreuna cu numeroase alte studii au pus bazele interpretarilor clinice si ghidurilor de utilizare a CACS in estimarea si managementul pacientilor.

Recomandarile clinice CACS, probabilitatea si riscul evenimentelor cardiace

Concluzii

Scanarea EBCT, datorita potentialului sau de identificare a placilor subclinice coronariene, reprezinta un puternic instrument de evaluare a starii de sanatate a pacientilor.

Beneficii:

• ofera o metoda de determinare clinica de mare acuratete si noninvaziva
• la pacientii asimptomatici care sunt candidati pentru terapiile preventive agresive (cum ar fi tratamentul pentru nivelele mediu-moderat crescute de colesterol) permite determinarea foarte exacta daca CAD este sau nu prezent
• permite calcularea riscul evenimentelor coronariene in timp, astfel incat sa optimizam ingrijirea si medicatia
• daca este necesar,  permite determinarea evaluarilor si follow-up viitoare
• repetarea scanarii ne permite monitorizarea schimbarilor in placa si efectele tratamentului

Limitari:

• nu defineste localizarea sau severitatea stenozei coronariene
• nu este un substitut pentru angiografie

Urgente:

• Pacientii cu depuneri semnificative de calciu, in special cei peste 400, trebuie sa fie considerati pentru evaluari mai amanuntite pentru a exclude leziunile obstructive
• Pacientii cu angina simptomatica si CACS peste 600 au o rata a evenimentelor cardiace extrem de inalta (15% per an) si necesita urgent testare SPECT sau angiografie coronariana fie cu EBCT fie cu tehnici interventionale conventionale, dupa cum este clinic indicat.

BIBLIOGRAFIE

1. Rumberger JA, Brundage BH, Rader DJ, Kondos G. Electron beam computed tomographic coronary calcium scanning: A review and guidelines for use in asymptomatic persons. Mayo Clin Proc, 1999, 74, 243-252.
2. Wald NJ, Law M, Watt HC, et al. Apolipoproteins and ischemic heart disease: implications for screening. Lancet, 1994, 34, 75-79.
3. Grover SA, Coupal L, HuXP. Identifying adults at increased risk of coronary disease: how well do the current cholosterol guidelines work? JAMA, 1995, 274, 801-806.
4. Wexler L, Brundage B, Crouse J, et al. Coronary artery calcification: pathophysiology, epidemiology, imaging methods and clinical implications; a statement for health professionals from the American Heart Association. Circ, 1996, 94, 1175-1192.
5. Greenland P, LabreE L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA, 2004, 291, 210-215.
6. Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, Sheedy PF, SchwartZ RS. Coronary artery calcium area by electron-beam computed tomography and coronary atherosclerotic plaque area: a histopathologic correlative study. Circ, 1995, 92, 2157-2162.
7. SchmermunD A, Baumgart D, Adamzik M, et al. Comparisons of electron-beam computed tomogrphy and intracoronary ultrasound in detecting calcified and noncalcified plaques in patients with acute coronary artery disease. Am J Cardiol, 1998, 81, 141-146.
8. Polonsky TS, McclellanD RL, Jorgensen NW, et al. Coronary artery calcium score and risk classification for coronary heart disease prediction. JAMA, 2010, 303, 1610-1616.
9. Detrano R, Hsial T, Wang S, et al. Prognostic value of coronary calcification and angiopraphic stenoses in patients undergoing coronary angiography. J Am Coll Cardiol, 1996, 27, 285-290.
10. Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, et al. Predictive value of electron-beam computed tomography of the coronary arteries: 19-mounth follow-up of 1173 asymptomatic subjects. Circ, 1996, 93, 1951-1953.
11. SeccI A, Wong N, Tang W, Wang S, Doherty T, Detrano R. Electron beam computed tomography coronary calcium as a predictor of coronary events: comparison of the two protocols. Circ, 1997, 96, 1122-1129.
12. Breen JF, Sheedy PF II, SchwartZ RS, et al. Coronary artery calcification detected with ultrafast CT as an indication or coronary artery disease. Radiology, 1992, 185, 435-439.
13. Schmermund A, Baumgart D, GorgE G, et al. Coronary artery calcium in acute coronary syndromes: a comparative study of electron-beam computed tomography, coronary angiography and intracoronary ultrasound in survivors of acute myocardial infarction and unstable angina. Circ, 1997, 96, 1461-1469.
14. Agatston AS, Janowitz WR, HildneR FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol, 1990, 15, 827-832.
15. Agatston AS, Janowitz WR, Kaplan GS, et al. Electron beam CT coronary calcium predicts future coronary events. Circ, 1996, 94, 360.
16. Budoff MJ, Georgiou D, Brody A, et al. Ultrafast computed tomography as a diagnostic modality in the detection of coronary artery disease: a multicenter study. Circ, 1996, 93, 898-904.

Simona Opris

Institutul National de Gerontologie si Geriatrie “Ana Aslan”

Rezumat Testele clinice sunt instrumente utile in evaluarea starii de sanatate a populatiei. Determinarea valorilor normale la batrani este complicata datorita unei prevalente ridicate a bolilor si schimbarilor fiziologice si anatomice legate de imbatranire. Rezultatele clinice care nu se regasesc in valorile normale pot indica modificari benigne sau patologice la varstnici, dar pot de asemenea indica o toleranta crescuta care este de regula asociata cu modificarile fiziologice normale in cursul procesului de imbatranire. Schimbarile fiziologice normale care apar in imbatranire pot altera semnificativ anumite valori de laborator fara a constitui un proces patologic. Pentru a asigura o evaluare corecta  a pacientului geriatric, clinicienii trebuie sa cunoasca aceste schimbari legate de varsta si posibilele efecte asupra valorilor de laborator. Desi populatia geriatrica constituie un segment in continua crestere, nu exista  valori de referinta adecvate la vastnici. Se impun astfel cercetari clinice riguroase, pentru a stabili aceste valori, in special la cei peste 75 de ani.

Abstract Clinical trials are useful tools in assessing the health of the population. Determination of normal values in the elderly is complicated by a high prevalence of diseases and physiological and anatomical changes related to aging. Clinical results that are not in normal values may indicate pathological or benign changes in the elderly, but may also show increased tolerance that is usually associated with normal physiological changes during aging. Normal physiological changes that occur in aging can significantly alter certain laboratory values ​​without being a pathological process. To ensure an accurate assessment of the geriatric patient, clinicians should be aware of these age-related changes and potential effects on laboratory values​​. Although geriatric population is a growing segment, there is no adequate reference values for elderly. It thus require rigorous clinical research to determine these values​​, especially those over 75 years.

Indroducere

Procesul imbatranirii este extrem de complex si presupune schimbari care apar atat la nivel molecular (ADN, proteine, lipide) cat si la nivel de celule si organe. Bolile varstei a-III-a (care cresc in frecventa odata cu varsta) sunt de obicei distincte de imbatranirea per se. Desi procesul imbatranirii este distinct de bolile asociate acesteia, el cauzeaza schimbari ce cresc probabilitatea ca aceste boli sa apara.

Determinarea valorilor normale la batrani este complicata datorita unei prevalente ridicate a bolilor si schimbarilor fiziologice si anatomice legate de imbatranire. Odata cu imbatranirea, functionarea organelor declina, dar rata declinului variaza de la o persoana la alta si de la un sistem la altul. De exemplu, intre 30-70 de ani velocitatea conductivitatii nervoase scade cu 10% iar functia renala cu aproximativ 40% (1).

Unele valori de laborator considerate anormale pentru majoritatea populatiei (i.e. tineri, adulti sanatosi) sunt in limitele de referinta pentru varstnici (2). De exemplu, ce este considerata a fi o hipoxemie semnificativa la adultii tineri ar putea fi o valoare normala pentru pacientii varstnici. Astfel, s-au observat  cresteri (fosfataza alcalina, colesterol, factorii de coagulare VII si VIII, fibrinogen, feritina, cupru, glucoza postprandiala, parathormon, trigliceride, acid uric seric, etc.) cat si scaderi (creatinkinaza, calciu, estrogen, fier, fosfor, seleniu, zinc, clearence-ul creatininei, dehidroepiandrosteron, testosteron, etc.) ale parametrilor biochimici  la peste 10% din varstnicii sanatosi si care nu indica o patologie.

Medicamentele pot de asemenea altera rezultatul testelor. De exemplu, izoniazida, levodopa, morfina, vitamina C, acidul nalidixic, penicilina G pot duce la false valori pozitive ale glucozei urinare. Levodopa poate produce o crestere a bilirubinei si acidului uric seric ducand de asemenea la false valori pozitive (1).

Cum numerosi markeri biochimici sufera schimbari odata cu varsta iar intervalele de referinta sunt bazate pe o populatie cu varste intre 20 si 50 ani, interpretarea rezultatelor la varstnici pe baza intervalelor de referinta pentru adulti, pare a nu fi potrivita.

Factorii Care Intervin In Interpretarea Testelor De Laborator

• Factorii Preanalitici ca pregatirea pacientilor, tipul de proba (venoasa/capilara), tip de vacutainer, transport, stocare, medicatie, etc. :
  • Exercitiile fizice chiar inainte de recoltare sunt asociate cu cresteri de 6% ale colesterolului total.
  • Pozitia pacientului culcat/picioare poate produce o variatie de 15% la colesterolul total si HDL-colesterol.
  • Recoltarea capilara duce la scaderi de 32% ale trombocitelor, cresteri de 10% ale hemoglobinei si cresteri de 23% ale leucocitelor.
• Factorii Biologici :
  • Variatii Interindividuale :
    • varsta
    • sex
    • rasa
    • sarcina
    • fumat, etc.
  • Variatii Intraindividuale :
    • Bilirubina serica scade dupa-amiaza, valoarea medie dupa 6 p.m. este cu 30% mai scazuta decat dimineata.
    • Trigliceridele, ureea, creatinina sunt mai scazute dimineata si cele mai crescute dupa-amiaza.
    • Hemoglobina, hematocritul cresc dimineata.
    • Leucocitele cresc dupa-amiaza.

Modificarile Valorilor Clinice Odata Cu Imbatranirea

La populatia varstnica exista un mai mare risc de anormalitati in valorile serice de sodium, potasiu, creatinina, colesterol total, albumina, proteina C reactiva. Consecintele acestor anormalitati pot fi severe. De exemplu, o hiponatremie moderata poate fi asociata cu un risc crescut de mortalitate, disabilitate si infarct miocardic. Hipernatremia moderata a fost asociata cu severe dizabilitati. Cresteri usoare de proteina C reactiva au fost asociate cu un risc crescut de sarcopenie, boli cardiovasculare si declin cognitiv. Scaderi minore in nivelele de colesterol total au fost asociate cu o crestere a riscului de mortalitate, iar scaderi moderate de albumina serica cu o crestere a riscului de mortalitate, sarcopenie si fragilitate la varstnici (3,4,5).

TABEL 1. VARIATIA PARAMETRILOR CLINICI ODATA CU VARSTA SI SEXUL

VSH-viteza de sedimentare a sangelui; PSA- antigenul specific prostatei; T₃- triiodotironina; TSH- tirotropina

Cresteri usoare: sodiu, potasiu, clor, dioxid de carbon, calciu, calciu ionic, IgG, IgA

Scaderi usoare: fosfor (doar la barbati), albumina, alaninaminotransferaza, creatinkinaza, IgM

Intr-un studiu pe populatia varstnica coreeana, Seo BY si colab. (4) au gasit scaderi marcante ale aspartataminotransferaza, alaninaminotransferaza, fosfataza alcalina, GGT la varstnici fata de adulti, scaderi ale lactatdehidrogenazei, uree, colesterol total, trigliceride, glucoza si cresteri ale HDL-colesterol. Fata de presenescenti, senescentii au cresteri de lactatdehidrogenaza, colesterol total, LDL-colesterol si trigliceride si o scadere a nivelelor de fosfataza alcalina.

Schimbarile in nivelele proteice pot reflecta o nutritie proasta, infectii cronice sau diminuarea functiei hepatice (6).

Lipsa exercitiului fizic, obezitatea si utilizarea unor medicamente pot afecta toleranta la glucoza mai mult decat imbatranirea per se (1).

VSH nu este afectat de imbatranire per se, dar tinde sa fie mai ridicat, de obicei indicand nivele proteice serice ridicate datorita unor inflamatii cronice, gammopatii monoclonale sau cancer (7).

In imbatranire, clearence-ul ar trebui utilizat pentru analiza functiei renale dupa formula Cockcroft-Gault (1) :

Clearence creatinina (ml/min) = (140-varsta)*greutate (Kg): [72*creatinina serica (mg/dl)]

Pentru femei rezultatul se multiplica cu 0,85.

In schimb, creatinina sufera putine schimbari datorita scaderii concomitente a masei musculare.

Unii autori au observat un declin usor la varstnici al nivelelor de hemoglobina si hematocrit (8), altii nu au gasit nici o schimbare (9). World Health Organisation a definit drept hemoglobina anormala de < 13g/dl la barbati si <12g/dl la femei. Si totusi unele autoritati accepta valori ca 11 la femei si 11,5 la barbatii varstnici (10,11).

Cresterea de fosfataza alcalina care apare intre 30-80 de ani a fost atribuita surselor extrahepatice ca malabsorbtie, tulburari osoase, insuficienta renala (6).

Scaderea oxigenului arterial reflecta scaderea elasticitatii pulmonare cat si scaderea ariei suprafetei alveolare (10,11). La 75 de ani ar trebui sa fie 75mmHg sau mai ridicata. Calculul pentru oxigenul arterial la varstnici :

PaO₂ (mmHg) = 100,1- (0,325* varsta)

T₃ si TSH pot scadea usor cu varsta, pe cand T₄ tinde sa ramana constant (12). Scaderea dramatica a T₃ este posibil sa fie datorita conversiei T₄ la T₃ in tesuturile periferice sau prezenta unor posibile boli subclinice (5,13).

Odata cu imbatranirea functia maduvei osoase se diminueaza si poate contribui la coborarea numarului de plachete sanguine sau reducerea functiei lor (14). Abilitatea de a regenera plachetele dupa pierderi masive sanguine este o problema pentru pacientii varstnici supusi tratamentului chirurgical (6).

Rata de filtrarea glomerulara scazuta este rezultatul pierderii de glomeruli si scaderii fluxului sangvin. Aceste schimbari sunt acompaniate de cresteri de uree (marcant la centenari).

Cresterea enzimelor pancreatice ar putea fi datorita modificarilor suprafetei exterioare a membranei acilare sau membranei bazale. Diminuarea functiei renale poate de asemenea contribui la cresterea acestor enzime deoarece amilaza si tripsina sunt excretate de rinichi (13).

TABEL 2. VARIATIA PARAMETRILOR CLINICI LA SEXAGENARI (60-90ani) SI CENTENARI (≥90 ani)

Fraser si colab (15) au gasit cresteri ale valorilor de sodium, albumina si colesterol la pacientii de peste 70 ani, fata de adulti.

Tietz si colab (8), intr-un studiu pe varstnici si centenari au gasit o crestere usoara a tolerantei la glucoza, de asemenea cresteri de uree si creatinina, mai ales la centenari. Enzimele ficatului s-au pastrat nemodificate. Colesterolul, HDL colesterol si trigliceridele cresc cu varsta pana la 90 ani, dupa care scad.

Willcox si colab (16) au observat la cei peste 100 ani scaderi ale colesterolului, desi HDL colesterol ramane ridicat, creatinina ramane la nivele ridicate iar albumina scade.

Carlsson si colab (17) au constatat la cei peste 70 ani cresteri de creatinina si scaderea fierului seric la femei.

Variatia valorilor standard ar reflecta o inalta frecventa a tulburarilor homeostatice in randul varstnicilor si orice interpretare a testelor biochimice ar trebui sa fie bazate pe evaluarea clinica.

Concluzii

• Determinarea valorilor normale la batrani este complicata datorita unei prevalente ridicate a bolilor si schimbarilor fiziologice si anatomice legate de imbatranire.
• Rezultatele clinice care nu se regasesc in valorile normale pot indica modificari benigne sau patologice la varstnici, dar pot de asemenea indica o toleranta crescuta care este de regula asociata cu modificarile fiziologice normale in cursul procesului de imbatranire.
• S-au observat  cresteri  cat si scaderi ale parametrilor biochimici  la peste 10% din varstnicii sanatosi si care nu indica o patologie. Cu toate acestea, modificarile minore ale parametrilor pot avea consecinte severe. De aceea se pune intrebarea daca aceste modificari minore sunt asociate cu procesele patologice legate de imbatranire sau cu procesul de imbatranire per se.
• Desi populatia geriatrica constituie un segment in continua crestere, nu exista  valori de referinta adecvate la vastnici. Se impun astfel cercetari clinice riguroase, pentru a stabili aceste valori, in special la cei peste 75 de ani.

BIBLIOGRAFIE :

1. The Merck  Manual of Geriatrics, Appendix I. Laboratory Values,  Ed. Beers MK, Berkow R, 2000, 1383-1385, third ed.
2. Fraser CG. Age-related changes in laboratory test resuts: Clinical implications. Drugs &Aging, 1993, 246-257.
3. Bourdel-Marchasson I, Laksir H, Puget E. Interpreting routine biochemistry in those aged over 65 years: A time for change. Maturita, 2010, 66, 39-45.
4. Bo-Young Seo, Yeon H, Kim YK et al. Clinical chemistry values in elderly Korean people: single institutional study. J Korean Med Assoc, 2013, 56, 533-540.
5. Dybkaer R, Lauritzen M, Kraukauer R. Relative reference values for clinical chemical and haematological quantities in “healthy” elderly people. Acta Med Scand, 1981, 209, 1-9.
6. Melillo KD. Interpretation of laboratory values in older adults. Nurse Practitioner, 1993, 18, 59-67.
7. Brigden ML. The erythrocyte sedimentation rate : still a helpful test when used judiciously. Postgrad Med, 1998, 103, 257-274.
8. Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR. Laboratory values in fit aging individuals : sexagenarians through centenarians. Clin Chem, 1992, 38, 1167-1185.
9. Treseler KM. Clinical laboratory and diagnostic tests : significance and nursing implications. Ed. Norwalk, Conn : Appleton & Lange, 1995, third ed.
10. Cavalieri TA, Chopra A, Bryman PN. When outside the norm is normal : interpreting lab data in the aged. Geriatr , 1992, 47, 66-70.
11. Kelso T. Laboratory values in the elderly : are they different? Emerg Med Clin North Am, 1990, 8, 241-254.
12. Brigden ML, Heathcote JC. Problems in interpreting laboratory tests. What do unexpected results mean? Postgrad Med, 2000, 107, 145-158.
13. Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR. Clinical laboratory values in the aging population. Pure&Appl Chem, 1997, 69, 51-53.
14. Iannone JM. Interpreting laboratory values for older adults. Essentials Gerontol Nursing : Adaptation to the Aging Process, ed. Staab A, Hodges L, 1996, 535-544.
15. Fraser CG, Cummings ST et al. Biological variability of 26 clinical chemistry analytes in elderly people. Clin Chem, 1989, 35, 783-786.
16. Willcox DC, Willcox BJ, Wang NC. Life at the extreme limit: phenotypic characteristics of supercentenarians in Okinawa. J Gerontol A Biol Sci Med, 2008, 63, 1201-8.
17. Carlsson L, Lind L, Larsson A. Reference values for 27 clinical chemistry tests in 70-year-old males and females. Gerontology, 2010, 56, 259-265.

Dr. Lou Jacobs este un renumit chiropractor american si primul specialist din Statele Unite ale Americii care are drept de practica si in Romania. Dr. Jacobs a fost in luna octombrie in Romania, pentru a oferi consultatii prin intermediul Intermedicas si se va intoarce aici in februarie, anul viitor. Cu ocazia acestei vizite am stat de vorba cu dr. Lou Jacobs  despre chiropractica, o ramura medicala care are la baza legatura foarte stransa care exista intre segmentele coloanei vertebrale si sistemul nervos si care in tara noastra este inca foarte putin dezvoltata.

GALENUS: De ce ati ales sa deveniti chiropractor?

Tatal meu era profesor universitar, preda psihologie, in acelasi timp era si in conducerea American Hospital Association asa ca lucra cu foarte multi medici. Intr-o zi, la munca, a cazut, s-a lovit la cap si s-a accidentat si la gat destul de tare. Durerea la gat a devenit din ce in ce mai puternica, asa ca s-a programat pentru operatie, pentru ca nu voia sa mearga la chiropractor. Ii era frica si avea o multime de prieteni medici din conducerea America Hospital Association care ii spuneau sa nu mearga la chiropractor, pentru ca este o nebunie, este medicina vodoo. Doar ca pe masura ce momentul interventiei chirurgicale se apropia a inceput sa i se faca frica de operatie, iar mama l-a convins sa mearga la chiropractor. Asa ca s-a dus, iar dupa prima vizita era aproape 90% vindecat, durerea disparuse. Ne-a spus ca este un miracol si si-a anulat operatia, dupa care a inceput sa mearga la chiropractor in mod regulat tot restul vietii. Si mi-a sugerat si mie sa ma indrept catre chiropractica. Eu faceam psihologie si psihanaliza.  Dar m-am documentat in acest sens si am ales sa studiez si chiropractica.

G: Unde ati studiat chiropractica?

Mai intai am facut patru ani la Universitatea din Maine, SUA, unde preda tatal meu, iar urmatorii patru ani, la Cleveland Chiropractic College in Kansas City.

G: Cand a luat nastere chiropractica in lume?

In 1895, in Statele Unite ale Americii, iar persoana care a pus bazele chiropracticii era un asa numit vindecator. Lucra intr-o cladire unde avea un birou mic, iar persoana care facea curatenie in cladirea sa a venit intr-o zi la el  si l-a rugat sa o consulte, pentru ca avea dureri foarte mari de spate. Asa ca acest vindecator, pe care il chema D.D. Palmer, l-a pus sa se aseze pe podea, s-a uitat la spatele lui, a gasit o zona a spatelui unde se simtea ceva ciudat, i-a cerut voie persoanei respective sa apese acolo, sa puna practic la locul lor vertebrele. Dupa ce a facut asta, omul s-a ridicat si a putut dintr-o data sa auda din nou. Pentru ca pe langa problema cu spatele, nici nu auzea cu o ureche. Si amandoi s-au mirat de acest lucru. D.D. Palmer s-a gandit apoi la mecanismul prin care, rezolvandu-i o problema cu spatele persoanei respective, a reusit sa o ajute sa si auda. S-a intrebat care sunt conexiunile dintre aceste lucruri. Asa ca s-a aplecat asupra studiului creierului, maduvei spinarii si sistemului nervos, care controleaza tot. Si asa a aparut chiropractica. De atunci, in SUA aceasta practica este des intalnita. Este a treia cea mai raspandita forma de ingrijire medicala in SUA.

G: Deci americanii sunt obisnuiti cu chiropractica…

Multi sunt. Intre 30 si 50 de milioane de americani merg la chiropractor in SUA. Unii nu stiu ce este cu adevarat, iar altii stiu ca este buna pentru durerile de spate, de umeri, de cap, sciatica. Ceea ce nu stiu multi este ca poate fi folosita si pentru alte lucruri cum ar fi  pentru o mai buna functionare a sistemului imunitar si a celui digestiv, functii care pot fi afectate atunci cand la nivelul coloanei sau al vertebrelor apar subluxatii.

G: Medicii din SUA obisnuiesc sa isi trimita pacientii la chiropractor?

Da, din ce in ce mai multi. Doctorii mai tineri stiu mai mult despre chiropractica si trimit mai multi pacienti la noi. De exemplu, sunt cativa pediatrii care imi trimit multi copii la consultatie. Dar sunt si doctori care lucreaza cu adulti si care trimit pacienti la noi, obstreticienii de exemplu indruma femeile insarcinate catre mine, deoarece chiropractica este foarte buna pentru ele, tinand cont ca in cazul lor se petrec o multime de schimbari structurale. Noi putem sa eliminam disconfortul si sa imbunatatim anumite functii, sunt studii care au aratat ca prin chiropractica se reduce timpul de travaliu. Astfel ca multi doctori isi trimit pacientele, dar inca nu este o practica foarte des intalnita.

G: Care este oprinia dumneavoastra despre Romania in ceea ce priveste chiropractica?

Oamenii cred ca sunt poate prea entuziast, dar eu cred ca incet, incet se dezvolta si aici chiropractica. Exista doar un singur chiropractor la ora actuala, in Brasov. Chiropractica este atat de populara in Europa de Vest, in SUA, in Australia, in Canada, dar si in Asia. Acolo sunt si universitati de chiropractica. Dar aici nu sunt chiropracticieni.

G: De ce credeti ca se intampla acest lucru?

De ce? Nu stiu de ce. Ceea ce mi s-a spus este ca romanii se duc in SUA sa studieze chiropractica si raman acolo. Eu cred ca nu este o idee foarte buna, pentru ca ar avea mult mai mult succes aici, le-ar fi mai usor. Dar daca ai putea sa te duci oriunde in lume, ar fi Romania prima optiune pentru a profesa in chiropractica? Probabil ca nu, asa gandesc majoritatea oamenilor. Dar eu vad oportunitatea perfecta sa ajut oameni intr-un mod in care nu au mai fost ajutati pana acum. Este atat de eficienta si de utila in atat de multe imprejurari si totusi nimeni nu are acces la ea.

G: Cat de des trebuie mers la chiropractician?

Persoanele care au suferit un accident si au dureri foarte mari au nevoie sa  mearga frecvent la chiropractician. Dar depinde de nevoile fiecaruia, de istoria de viata, de stresul fizic , mental si chimic la care au fost expusi pe parcursul vietii. Toate acestea pot afecta modul de functionare a creierului si sistemului nervos. Asa ca tratamentul este individualizat. Dar multi dintre oamenii care vin la mine au un stil de viata asemanator: stau la birou foarte mult, sunt foarte stresati…

G: Lucrati si cu bebelusi, ce se intampla in cazul lor?

Este mai dificil decat atunci cand lucrezi cu adulti, trebuie sa fii mai atent, manevrele trebuie sa fie mai usoare, tehnicile folosite sunt diferite. Dar bebelusii raspund foarte bine pentru ca nu au o istorie lunga de accidente, traumatisme ale corpului, stres. Corpurile lor raspund farte usor, la fel si sistemul nervos, de aceea cu cat ajung mai devreme la chiropractor, cu atat este mai bine. De asemenea, ii ajuta sa nu se mai teama de doctor. Copiii sunt obisnuiti ca atunci cand merg la medic sa li se faca injectii sau sa aiba parte de alte lucruri care nu le plac. Dar cand vin la mine, eu incerc sa fac consultatia cat mai distractiva, jucam si jocuri impreuna.

G: Deci nu vorbim despre proceduri dureroase in cazul chiropracticii…

Nu, in mod sigur nu pentru copii. De cele mai multe ori nici pentru adulti. Daca cineva are o problema grava care este deja durearoasa, atunci da,  este normal sa simta durere. Dar sunt niste proceduri sigure, iar pacientii se simt mai bine dupa ele.

G: Exista si riscuri ale acestor proceduri de chiropractica?

Poti avea dureri dupa tratament sau in cazul celor care au afectiuni osoase, este posibil sa se rupa o coasta, am auzit de astfel de cazuri. Dar asta se intampla cand exista o alta problema la baza care nu este identificata. Tocmai de aceea chiropracticienii si medicii osteopati sunt singurii doctori care sunt instruiti sa faca acest tip de manipulari. Dar in SUA, 98% dintre osteopati nu fac acest tip de manevre niciodata sau nu fac asta des. Deci chiropractorii sunt singurii care fac acest lucru si stiu ce au de facut. Asa ca este ceva sigur, in general nu exista riscuri. In SUA, chiropracticienii au cele mai mici rate de asigurare pentru malpraxis, tocmai pentru ca accidentarile in timpul tratamentului se intampla extrem de rar.

Text: Bianca Badescu

Medic primar obstretica-ginecologie la Clinica Fertilia, specializata in fertlizari in vitro

Dr. Ruxandra Dumitrescu este unul dintre medicii romani cu cele mai mari rate de succes in fertilizarea in vitro. In acest acest interviu am stat de vorba cu dr. Dumitrescu despre factorii de care depinde succesul unei fertilizari in vitro, despre dificultatile pe care le intampina femeile si barbatii care se confrunta cu problema infertilitatii, depre programul demarat de Ministerul Sanatatii in acest sens, dar si despre legislatia romaneasca in domeniu.

G: Care sunt cele mai mari provocari cu care va confruntati in aceasta profesie?

In meseria de medic obstetrica ginecologie , provocarea cea mai importanta este sa poti avea in grija 2 pacienti simultan, mama si embrionul/fatul, care se dezvolta intr o simbioza perfecta. Este stiinta si dumnezeire, in acelasi timp. Cuplurile vin infertile, stresate; le ajutam sa apara sarcina, apoi incep lunile de bucurie, investigatii medicale, asteptare… Apoi nasterea, ca o minune. Si , desi lucram permanent in interesul pacientelor, trebuie sa citim zilnic articole medicale stiintifice,sa aplicam pentru pacientii nostri cele mai noi si corecte tratamente.

G: De ce factori depinde succesul unei fertilizari in vitro?

Succesul unei fertilizari in vitro depinde, in primul rand,de varsta femeii din cuplu. Rata de sarcini scade semnificativ cu cresterea varstei. Alt factor important este cauza fertilitatii. Factorul masculin este motivul a 45% din infertilitati, de aceea spermograma este primul pas in protocolul de investigatii. Alte cauze: obstructie tubara ( cu prognosticul cel mai favorabil) anovulatie cronica, endometrioza, boli genetice, malformatii uterine. In functie de cauza, explicam cuplului, personalizat, metoda aleasa de tratament si rata de succes pe plan mondial, corespunzatoare patologiei.

G: Sunt voci care spun ca administrarea prelungita de anticonceptionale poate duce la infertilitate. Cat este mit si cat este realitate?

Exista un studiu actual, finalizat in 2014, care afirma ca pilulele anticonceptionale scad volumul ovarian, reduc numarul de foliculi si astfel determina infertilitate. Sunt informatii care schimba complet, in prezent, abordarea terapeutica in ginecologie. De aceea, metoda contraceptiva acceptata in prezent este montarea unui dispozitiv intrauterin( sterilet), care se indica si la femeile care nu au nascut.

G: Care este raportul femei-barbati cand vorbim de infertilitate? Unde apare mai des aceasta problema?

Factorul masculin este cauza a 45% din totalul cuplurilor infertile. De aceea, recomandam, ca prim pas in planul de investigatii, spermograma. Daca valorile acesteia sunt anormale, vom recomanda teste masculine suplimentare. Dupa elucidarea amanuntita a cauzelor masculine, urmeaza analizarea factorului feminin, etapa cu etapa. Conform planului de evaluare medicala, in intervalul de o luna putem evidentia cauza precisa a infertilitatii.

G: Din experienta dumneavoastra cu pacientii, sunt mai reticenti barbatii in a accepta ca problema infertilitatii pleaca de la ei?

In ultimii 10 ani, barbatii au invatat si au inteles din explicatiile noastre, anume ca este esential sa accepte sa fie investigat primul din cuplu. De multe ori, chiar barbatul este cel care alege clinica si face programarea pentru partenera lui,ceea ce arata implicarea lor in dorinta de a avea un copil.

G: Stim ca numarul persoanelor care sufera de infertilitate este in crestere. Ce ar trebui facut pentru a stopa acest fenomen?

Pentru a preveni infertilitatea, este nevoie sa recomandam femeilor cu varste cuprinse intre 27-38 ani sa efectueze anual teste de fertilitate, chiar daca nu au dorinta de conceptie pentru viitorul apropiat. Acestea vor selectiona femeile cu rezerva ovariana redusa de cauza genetica, care vor fi consiliate sa planifice sarcina cat mai curand. Alta metoda de prevenire a infertilitatii ar fi: evitarea intreruperilor de sarcina si a infectiilor genitale inainte de sarcina dorita; numarul mic de parteneri sexuali; consult preconceptional complet. Si trebuie sa retinem o veche zicala populara: “prima sarcina care apare trebuie sa se mentina”. Dupa orice manevra in zona genitala, exista riscul de infertilitate

G: Considerati ca este necesara consilierea psihologica in cazul cuplurilor care apeleaza la fertilizare in vitro? Si daca da, care este motivatia?

Consultul psihologic este obligatoriu inainte de fertilizarea in vitro. Se stie ca impactul afectiv al infertilitatii asupra femeii este crescut, similar cu cel care apare la bolnavii cu cancer sau boli terminale. De aceea, este nevoie de suport psihologic inainte de procedurile medicale,

G: Cum sta Romania la capitolul fertilizare in vitro? Cum decurge programul demarat de Ministerul Sanatatii?

In prezent, in Romania nu functioneaza program national de sustinere a cuplurilor infertile. Clinica unde lucrez este inclusa pe lista aprobata de Ministerul Sanatatii, dar fondurile s-au epuizat din 2012. Singurul ajutor acordat de stat asiguratilor este compensarea cu 50% a medicamentelor folosite pentru stimularea ovariana. Noi consiliem cuplul sa si completeze dosarul medical, pe care il va depune ulterior la Casa de Asigurari.

G: Care este opinia dumneavoastra depre legislatia romaneasci privind fertilizarea in vitro? Ce ar trebui modificat, ce ar trebui adaugat?

In septembrie 2014, s-a promulgat noua Lege a Transplantului, care va intra in vigoare dupa 3 luni. Aceasta completeaza anumite zone legislative care erau neprecizate in vechea Lege,cum ar fi mama surogat sau donarea de celule umane sexuale. Astfel, vom putea ajuta si pacientele care nu au uter sau prezinta menopauza precoce.

G: Este ceva ce nu v-am intrebat si doriti sa adaugati?

Ca o noutate medicala, in clinica unde lucrez, exista un microscop special, dotat cu laser, care poate separa embrionii care sunt sanatosi de cei care sunt purtatori ai unor boli genetice. Astfel, aceasta testare suplimentara ( PGD ) se recomanda cuplurilor care au copii cu boli genetice, celor cu esecuri la fertilizare in vitro sau celor cu avorturi spontane repetate.

Text: Bianca Badescu

Part One
Dr.Flory Revnic*, Dr.B.Paltineanu**, Dr.Catalina Pena*, Dr.Speranta Prada*, Dr.Cristian Romeo Revnic***, Dr.Gabriel Prada****
*NIGG”Ana Aslan”
**UMF Tg.Mures
***Ambroise Pare`Hospital,University of Medicine, ParisVI, France
****UMF”Carol Davila”

Rezumat
Acest articol este un review al datelor din literatura asupra bazelor genetice ale patologieiei arterelor coronare ale inimii, una din cauzele principale ale mortalitaii populatiei in intreaga lume. Una dintre cele mai importante recente descoperiri este recunoasterea faptului ca variatiile in genele umane sunt legate de polimorfismul unei singure nucleotide.(SNPs). Numarul SNPs variaza in cadrul aceeleasi gene de la o populatie la alta. Se considera de asemenea ca 50% din toate codificarile SNPs produc o schimbare predictibila in secventa de proteine. De aceea, manifestarea ultima a CAD este un produs al interactiunii factorilor de mediu cu alterarea genelor care regleaza numeroase cai metabolice. Sunt discutate cateva dintre cele mai importante gene implicate in diferitele cai metabolice care conduc la manifestarea CAD.
Cuvinte cheie: boala arterelor coronariene(CAD), polimorfismul unei singure nucleotide(SNPs), genele umane

Abstract
This article is a review of the literature data on genetic bases of coronary artery disease (CAD) one of the leading causes of death in the world. One of the most important findings in recent times is the recognition of the fact that sequence variations in the human genes are confined to single nucleotide polymorphism (SNPs).The number of SNPs varies within one gene from one population to another. It is also thought that more than 50% of all coding SNPs produce a predictable change in the protein sequence. Hence, ultimately manifestation of CAD is a product of interaction of environmental factors with alteration in genes that regulate numerous pathways. Are discussed some of the important genes engaged in the different pathways leading to CAD manifestation.
Key words: coronary artery disease(CAD), single nucleotide polymorphism(SNPs), human genes

Introduction
It has been well established that variation in human genes is a result of structural alteration(s) in the sequence of the gene due to a modification in any one of the DNA bases, producing different forms of the gene known as polymorphisms. These polymorphic changes may or may not lead to changes in amino acids, consequently constituting an alteration in the functional expression of the resultant protein.
The types of gene variants are defined as missence, silent, nonsense or Frameshift mutations, depending on the resultant effect of the changes on the protein product. These sequence variations are classified as large-scale or small-scale mutations, and may influence any type of protein, including structural, signaling, or enzymes engaged in various functions. Large-scale mutations usually lead to a gain or loss of chromosomal regions or translocation of parts of a chromosome, whereas small-scale mutations are nucleotide-based substitutions, deletions or insertions leading to new gene products, as well as gene, protein and phenotypic expression.
One of the most important findings in recent times is the recognition of the fact that sequence variations in the human genes are confined to single nucleotide polymorphism (SNPs). The number of SNPs varies within one gene from one population to another. It is also thought that more than 50% of all coding SNPs produce a predictable change in the protein sequence. This fact points to a high level of human protein diversity, with potentially great impact on disease manifestation and modes by which patients respond to drug therapy.
Sequence variations implicated in complex diseases such as CAD are often found in genes regulating diverse mechanisms (e.g. lipid metabolism, glucose handling, blood pressure regulation, or vascular contractility). Indeed, virtually all risk factors for the disease themselves underlie genetic background. Besides, many of these risk factors seem to share some genomic regions and/or gene variants among themselves as well as with CAD, pointing to common loci and possible gene-gene interactions as a mechanism for such complex diseases. An added intricacy to the situation with complex diseases, such as CAD, is the fact that changes in various genes may be related to clusters of dysfunctions that also contribute to the disease, rendering it oft difficult to decipher exactly which factors may be the primary or secondary culprits.
Hence, ultimately manifestation of CAD is a product of interaction of environmental factors with alteration in genes that regulate numerous pathways. This paper summarizes some of the important genes engaged in the different pathways leading to its manifestation. The catalogue of gene discussed is far from being exhaustive, but simply intended to reflect on some of the established pathways, as well as findings that have recently stimulated further search into their relevance for CAD.

Pathways regulating lipid metabolism

It is clear that, alterations in genes regulating circulation Chol levels and its metabolites should occupy a key position among the disease pathways leading to CAD manifestation.
As such, lipidaemic disorders leading to an increase in circulating Chol could theoretically result from mutations in genes involved in any of the various pathways regulating its homeostasis. Hence, perhaps by far the most well-studied risk pathways for CAD are those leading to FH, an autosomal defect related to mutations in the LDLR, the Apo B and the PCSK9 genes.
However, mutations in several other genes, such as LDLR adapter protein 1(LDLRAP1) Apo A-I, Apo A-IV, Apo A-V, Apo C-III, can also lead to a phenotype similar to the disease. In humans, LDLR mutations induce hypercholesterolemia and, subsequently,Chol deposition to a variable degree, not only confirming the pathogenetic role of LDLR but also highlighting the existence of additional factors in determining the phenotype.
Apparently, receptor-negative mutations result in a more severe phenotype than do receptor-defective mutations[1].
At least five specific monogenic disorders, are known to be related to this phenomenon. These are familial hypercholesterolemia, familial ligand defective Apo B, autosomal recessive hypercholesterolemia, sitosterolemia and cholesterol7-alpha-hydroxylase deficiency. The diseases may occur in the form of a Mendelian (caused by a defect in a single gene) or as a complex trait (resulting from an interaction of genetic predisposition and environmental factors). Several loci including LDLR-associated protein, PCSK9 and ATP-binding cassette transporters ABCG5 and ABCG8 have been identified for monogenic hypercholesterolemia.
Functionally, ABCG5 and 8 pump sterols out of the hepatic and intestinal cells into bile and intestinal lumen, respectively. A number of PCSK9 variants have been identified, some of which are gain-of-function mutations causing hypercholesterolemia by a reduction of LDLR levels, while loss-of-function variants have been associated with a reduction of LDL-C levels and a decreased risk of CAD[2].
Furthermore, at least nine of the apolipoproteins known to play a major role in lipid metabolism have been implicated in influencing plasma levels of HDL, VLDL, LDL chylomicrons or TGs[3] Mutations in the Apo B gene can result in a phenotype that is clinically indistinguishable from FH, and have also been shown to be associated with CAD.
Although many studies indicate that the FH phenotype is influenced by other genetic and environmental factors, it remains unclear whether or not these are synergistic interactions or simply additive effects[1]. Furthermore, although HFH is genetically heterogeneous, it is most often caused by heterozygous mutations in the gene encoding the LDLR.
Another form of FH, the ARH has been associated with the insertion mutation in a phosphotyrosine binding domain of the so-called ARH protein[4], encoding a cellular adaptor protein required for LDL transport, and consequently for internalization of LDLs in the liver. This protein is thought to function as an adaptor protein that couples LDLR to the endocytotic machinery[5]. The phenotypic expression of this homozygous FH appears to be dominated by the consequences of the LDLR gene mutations. An autosomal recessive form of FH caused by loss-of-function mutations in LDLRAP1a has also been reported. In heterozygous FH, however, the underlying mutational LDLR type determines only to a much lesser extent, if any, the variable phenotypic expression. Conversely, some PCSK9 loss-of-function mutations resulting in low levels of LDL-C appear to protect against CAD[6 ,7].
However, despite compelling evidence indicating that PCSK9 impairs the LDLR pathway, its role in Chol metabolism remains incompletely defined. Additional atherogenic risk factors of environmental, metabolic, and genetic origin are presumed to influence the clinical phenotype in FH.
Other risk factors include the LPL gene which is thought to present a risk factor for dyslipidaemia, characterized by hypertriglyceridaemia and low HDL-C levels which increases with age and weight gain, and is associated with CAD and T2DM.
The HDL-C levels are under considerable genetic control with heritability estimates of up to 80%, and low HDL-C syndromes have generally been correlated with an increased risk of CAD. The cardioprotective effects of HDL-C have been attributed to its role in reverse Chol transport, its effects on endothelial cells, and its antioxidant activity[8]. On the other hand, relative HDL-C deficiency states have been associated with the ATP binding cassette protein (ABCA1), Apo A1 and lecithin cholesteryl acyl transferase defects.
However, although numerous candidate genes contribute to the low HDL-C phenotype, their impact on CAD is heterogeneous, single gene abnormalities responsible for HDL-C deficiency states may have variable effects on atherothrombotic risk, reflective of diverse gene-gene interactions and gene-environmental relationships.
Other potentially important candidates involved in low HDL-C syndromes in humans include Apo C3, LPL, sphingomyelin phosphodiesterase 1, and glucocerebrosidase. Molecular variation in ABCAI and Apo AI and partly lecithin cholesteryl acyl transferase deficiency have been associated with increased CAD, while some of the Apo A1 variants, such as Apo A1 Milano and Apo A1 Paris have been associated with reduced risk.
Endothelial lipase gene polymorphisms have also been associated with HDL-C concentrations[9]. This lipase participates in HDL metabolism by promoting the turnover of HDL components and increasing the catabolism of Apo A-I59, which distinguishes itself from other TG lipases in showing the highest activity on HDL[9].
Similarly, mutations in the CETP gene associated with CETP deficiency are characterized by high HDL-C levels and reduced cardiovascular risk.
In contrast to FH, which is caused by mutations in a number of affected genes, the genetics of FCH have remained obscure and very few definite candidate genes have been identified thus far. Of these, the strongest evidence links the lipid components of FCH to intronic variants in the upstream transcription factor 1 (USF1) gene on chromosome 1q21-23.
Modifying genes, particularly those that influence the high TG trait, include apo C3 and apolipoprotein A5 (apo A5). Apo A5 is a member of the apolipoprotein Apo A1/C3/A4 gene cluster, and is important in regulating plasma TG levels. It also represents a downstream target of USF1, implicating a USF1-dependent pathway in the molecular pathogenesis of dyslipidemias[10]. However, the relationship of USF1 polymorphisms with diabetes and the metabolic syndrome, which co-localize to this region and are also associated with mixed hyperlipidaemia, has yet to be defined. Additionally, Apo AV is an activator of LPL, linked to familial hypertriglyceridaemia and FCH to upstream stimulatory factor [11 Currently, genetic and functional evidence is supportive of a role for the USF1 in the etiology of FCP and its component traits, although the mechanism still remains largely unknown[12]. While the genetic defect remains unknown, linkage to the region of the Apo AI- CIII- AIV gene cluster on chromosome 11 has been implicated.
Other mutations, especially the truncation-causing mutations in Apo B and MTP can cause familial hypobetalipoproteinemia, characterized by hypercholesterolemia and resistance to atherosclerosis[13].
Therefore, in genetic dyslipidaemia elevated Apo B levels and reduced Apo A levels (or increased Apo B/AI ratio) differ and predict premature CAD[14]. One of the most extensively studied lipoprotein genes in this respect is the apo E, which has been linked with various forms of lipidaemic disorders. An example of an apo E-mediated, autosomal recessive, lipid disorder is familial dysbetalipoproteinemia (FD).
The gene exists in three allelic forms (epsilon2 (ε2), ε3 and ε4 coding for isoforms E2, E3, and E4 and having different binding affinities for the apo E receptors.
This genetic variation is associated with different plasma lipoprotein levels, different response to diet and lipid-lowering therapy, and a variable risk for cardiovascular disease and Alzheimer’s disease. While the ε2 allele is associated with elevated TG levels, the ε4 allele is associated with increased Chol levels.The ε2/ε2 genotype is thought to present the most common cause for hyperlipoproteinemia type III.
However, although several studies support the role of apo E polymorphism in CAD either directly or indirectly via its influence on lipid and lipoprotein levels, there are some studies which show lack of such relationships.

References
[1] Austin MA, Hutter CM, Zimmern RL, Humphries SE. Genetic causes of monogenic heterozygous familial hypercholesterolemia: a HuGE prevalence review. Am J Epidemiol 2004;160:407-20.
[2] Abifadel M, Rabes JP, Devillers M, et al. Mutations and polymorphisms in the proprotein convertase subtilisin kexin 9 (PCSK9) gene in cholesterol metabolism and disease. Hum Mutat 2009;30:520-9.
[3] Damani SB, Topol EJ. Future use of genomics in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:1933-40.
[4] Barbagallo CM, Emmanuele G, Cefalu AB, et al. Autosomal recessive hypercholesterolemia in a Sicilian kindred harboring the 432insA mutation of the ARH gene. Atherosclerosis 2003;166:395-400.
[5] Cohen JC, Kimmel M, Polanski A, Hobbs HH. Molecular mechanisms of autosomal recessive hypercholesterolemia. Curr Opin Lipidol 2003;14:121-7.
[6] Costet P, Krempf M, Cariou B. PCSK9 and LDL cholesterol: unravelling the target to design the bullet. Trends Biochem Sci 2008;33:426-34.
[7] Humphries SE, Norbury G, Leigh S, Hadfield SG, Nair D. What is the clinical utility of DNA testing in patients with familial hypercholesterolaemia? Curr Opin Lipidol 2008;19:362-8.
[8] Assmann G, Gotto AM, Jr. HDL cholesterol and protective factors in atherosclerosis. Circulation 2004;109:III8-14.
[9] Jaye M, Krawiec J. Endothelial lipase and HDL metabolism. Curr Opin Lipidol 2004;15:183-9.
[10] Naukkarinen J, Ehnholm C, Peltonen L. Genetics of familial combined hyperlipidemia.Curr Opin Lipidol 2006;17:285-90.
[11] Garg A, Simha V. Update on dyslipidemia. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1581-9.
[12] Enas EA, Chacko V, Senthilkumar A, Puthumana N, Mohan V. Elevated lipoprotein(a)–a genetic risk factor for premature vascular disease in people with and without standard risk factors: a review. Dis Mon 2006;52:5-50.
[13] Hooper AJ, van Bockxmeer FM, Burnett JR. Monogenic hypocholesterolaemic lipid disorders and apolipoprotein B metabolism. Crit Rev Clin Lab Sci 2005;42:515-45.
[14] Zambon A, Brown BG, Deeb SS, Brunzell JD. Genetics of apolipoprotein B and apolipoprotein AI and premature coronary artery disease. Journal of internal medicine 2006;259:473-80.

Dr. Gabriel Ovidiu Dinu
Floreasca Emmergency Clinical Hospital

Rezumat
Acest articol este un review al datelor din literatura de specialitate asupra fazei de reversie care cupleaza resorbtia cu formarea osului prin generarea unui mediu osteogenic la situsul remodelarii. Pana in momentul de fata, mecanismele de cuplare au ramas putin intelese, in ciuda identificarii unui numar de molecule osteogenice de cuplare, unul din motivele posibile poate fi legat de atentia redusa acordata acestor celule care conduc la osteogeneza in cazul fazei de reversie.
Cuvinte cheie: resorbtia osoasa, formarea osului, molecule osteogenice de cuplare

 
Abstract
This article is a review of the most recent literature data on reversal phase that couples bone resorption to bone formation by generating an osteogenic environment at remodeling sites. So far the coupling mechanisms remained poorly understood, despite the identification of a number of coupling osteogenic molecules,one of the possible reason may be related with the poor attention for cells leading to osteogenesis during the reversal phase.
Key words: bone resorbtion, bone formation, coupling osteogenic molecules

Introduction
When bone remodeling is initiated, osteoprogenitors at three different levels are activated, likely as a result of a rearrangement of cell–cell and cell–matrix interactions. Notably, canopies are brought under the osteogenic influence of capillaries and osteoclasts, whereas bone surface cells become exposed to the eroded matrix and other osteoclast products. In several diverse pathophysiological situations, including osteoporosis, a decreased availability of osteoprogenitors from these local reservoirs coincides with decreased osteoblast recruitment and impaired initiation of bone formation, that is, uncoupling.
In this review the researchers (1), pointed out that coupling does not only depend on molecules able to activate osteogenesis, but that it also demands the presence of osteoprogenitors and ordered cell rearrangements at the remodeling site. It is stressed the ideea to protection of local osteoprogenitors as a critical strategy to prevent bone loss.

The process of bone remodeling
Bone remodeling replaces existing bone matrix by new bone matrix. This process has a central role in adult bone physiology, and a malfunction of bone remodeling leads to diseases such as osteoporosis. Bone remodeling is commonly seen as a two step process: bone resorption by osteoclasts followed by bone formation by osteoblasts.
These two events have been a major research focus for many years, as reflected by the current drugs used in the clinic.(2) However, the most remarkable property of bone remodeling is probably the subtle coordination between osteoclasts and osteoblasts.(3,4) This coordination allows keeping bone shape and structure largely unchanged throughout life, despite the repeated resorption and formation events the bone is subjected to. It has been recognized for a long time that this coordination is made possible because of the organization of osteoclasts and osteoblasts in local bone remodeling teams, called basic multicellular units (BMUs).(5) The question why osteoblasts are recruited exactly where and when osteoclasts have removed bone matrix, has prompted a lot of research in the recent years, as indicated by the number of reviews on the coupling mechanism between osteoclast and osteoblast activities.(6,7,8,9)
A major outcome of this research is the identification of a number of osteogenic molecules likely to be released by the osteoclasts. They include growth factors stored in the bone matrix and solubilized through resorptive activity, as well as so-called clastokines that can be generated by ‘non-resorbing’ osteoclasts.(10)
The question is what are the cells that are subjected to the osteogenic factors released by the osteoclast? A simple analysis of the BMU shows that they cannot be bone-forming osteoblasts themselves, because these osteoblasts are distant from the osteoclasts.
Histomorphometry of iliac crest biopsies from normal individuals indicates that this distance corresponds to a time interval of several weeks.(11) This intermediate period starting after the osteoclast has left and lasting until bone matrix starts to be deposited is defined as the ‘reversal phase’.(12) It thus concerns the cell activities transforming the putative osteogenic signals of the osteoclast into bone formation, but these cell activities and the origin of the osteoprogenitors targeted by these signals are poorly investigated.(12)
This represents a gap in the knowledge that is required to fully understand the coupling process, especially when it comes to adult human cancellous bone and osteoporosis-relevant conditions.

Potential factors in coupling bone resorption and formation during the reversal phase
Current knowledge suggests that the coupling activity of the reversal phase starts with the release of osteogenic signals from the osteoclasts.(4,7,9) These osteogenic signals will first reach the cells nearest to the osteoclast. These include both bone surface and bone marrow cells. The bone surface cells are the bone-lining cells of quiescent bone surfaces that have retracted to give the osteoclast access to the bone matrix,(13–14) as well as the mononucleated cells on the eroded surface in the wake of the osteoclast.(15) The latter cells are called reversal cells, and cover at least 80% of the eroded surface, known as the reversal surface.(16) They form a cellular bridge connecting the resorbing osteoclasts and the bone-forming osteoblasts.
As described earlier, (12,17) reversal cells appear as elongated cells with flattened nuclei. They appear, however, less elongated than bone-lining cells, and do not show long and thin cell extensions like the latter. Reversal cells closer to bone-forming osteoblasts appear more cuboidal compared with those closer to osteoclasts. The reversal cells were also clearly identified in a rat model designed to follow the kinetics of bone remodeling, where they appear right after the osteoclasts and before the bone-forming osteoblasts.(18)
The bone marrow cells directly exposed to the osteogenic signals released by the osteoclast are the mesenchymal cells that form an envelope surrounding the red bone marrow. They were identified in all species investigated so far,(19) and recently received new attention.(20,21) This bone marrow mesenchymal envelope appears to be lifted at the level of the osteoclast and forms a canopy over the whole remodeling site (22) Interestingly, initiation of bone remodeling also coincides with the induction of contacts between these canopies and bone marrow capillaries,(23) especially above osteoclasts.(22)
As the vasculature, perivascular cells and circulating osteoprogenitors may contribute to osteogenic events in various situations, their role during the reversal phase deserves consideration.(24–27).
Finally, if the osteogenic signals released by the osteoclast cross the canopy and diffuse deeper into the bone marrow, they may reach a variety of other cells,(28) including bone marrow osteoprogenitors.(29)
Thus bone-lining cells and reversal cells on the bone surface, bone marrow envelope and canopy cells, as well as capillaries are all positioned close to the remodeling site and therefore deserve special attention as potential factors in coupling bone resorption and formation during the reversal phase.

Characteristics of reversal surface activities in bone formation
This review summarizes the knowledge on how these cells may contribute in converting the osteogenic signals generated at the onset of resorption into bone formation. The osteogenic signals themselves, including osteocytic signals, have been the topic of a number of recent reviews (4,6,9) and are not included herein.
Bone-lining cells covering quiescent bone surfaces can turn into bone-forming osteoblasts if stimulated mechanically or by intermittent parathyroid hormone (PTH).(30–32)
At resorption sites, the bone-lining cells retract making way for the osteoclast,(14–16). but remain closely associated with the osteoclast, as shown in rat,(33) mouse,(17) rabbit(34) and human bone. In mouse bone explants, 90% of the osteoclasts were reported to show a close apposition with one or more of these cells.(17) Cell extensions enwrapping demineralized collagen fibers were frequently seen, thereby raising the possibility that the eroded surface itself may exert an attraction on these cells, in addition to soluble chemoattractants.(35)
These observations show that the eroded surface never remains cell-free and point to the bone-lining cell as the cell colonizing it immediately after the departure of the osteoclast.(17). They also show how these cells can be conditioned by both soluble and insoluble osteoclast products, in the same way as they are activated by mechanical(30) or hormonal stimulation.(31,32). However, as discussed elsewhere,(12), the view that the cells colonizing the eroded surface are osteoblast-lineage cells, has been questioned for a long time. Some authors consider mononucleated osteoclasts or phagocytic macrophage-like cells to be involved at the beginning of the reversal phase, and pre-osteoblasts at the end.(11)
A recent study addressed this issue on cancellous bone of human iliac crest through immunostaining with osteoblastic and monocytic markers.(12). It showed that 97% of the reversal cells were positive for the osteoblastic marker,Runx2, and were negative for monocytic markers, including osteoclast markers. Importantly, also 84% of the reversal cells immediately next to the osteoclasts were positive for Runx2,thereby indicating that the cells colonizing the eroded surface right after the departure of the osteoclasts belong to the osteoblast lineage.
Furthermore, there is evidence for maturation of these reversal cells into bone-forming osteoblasts during the progress of the reversal phase, based on the inverse gradients of osterix, a later maturation marker,(36) and of smooth muscle actin (SMA), a motility marker reported to decrease in maturing osteoblasts.(37)
Another important characteristic of the reversal surfaces in the context of osteoblast recruitment is that they show a higher cell density than bone-lining cells on quiescent surfaces.(22).Furthermore, this enrichment was recently stressed to be obligatory for initiation of bone formation, that is, for coupling,because bone formation is detected only above a certain level of cell density,(23) and because remodeling cycles abort in pathological situations where this enrichment does not occur(11)(see ‘Functional evidence for a role of reversal surface events in coupling: lessons from reversal phase ‘arrest’).
These recent quantitative histomorphometric studies thus demonstrate the earlier proposal that initiation of bone formation requires a sufficient number of new osteoblasts in the resorption cavity.(38)
An important issue is where the newly generated cells come from. Cell proliferation on the bone surface is rarely detected,(38) including in human cancellous bone.(22) One could consider osteocytes released by the resorbing osteoclasts(39) to contribute to this colonization, as osteocytes were recently shown to be able to revert into mature osteoblasts,(40) but this contribution remains to be proven during the bone-remodeling process.
Thus, the contribution of reversal surface activities to osteoblastogenesis appears to be more through differentiation, and the gain in cell number on the bone surface requires recruitment from other sources.

The role of reversal cells
Reversal cells smoothing out the reversal surfaces: a role of‘reversal matrix’ in coupling?
Reversal cells also modify the surface of the eroded matrix left behind the osteoclast. Notably,this modification provides them progressively with a new matrix environment, which may be critical for the osteoblast maturation described in ‘Bone-lining cells, reversal cells and osteoblast recruitment’,(41) as well as for the physical connection between the new and old matrix.
This modification can be seen as a smoothening process, requiring both catabolic and anabolic activities.(12) Cleaning of resorption debris has been emphasized in several models, and was especially investigated in situations where excessive amounts of organic material were allowed to accumulate in the osteoclastic resorption zone.(17,34,42) Interestingly, this cleaning activity corresponds with the observation that early reversal cells next to osteoclasts express collagenolytic matrix metalloproteinases (MMPs) that diffuse into the resorption area, as shown in rabbit(43) and rat(44) bone. In line with this, early maturation stages of osteoblasts were reported to correspond with high MMP expression. Reversal cells contribute also to the generation of cement lines.(17). These are defined as basophilic material deposited on the eroded surface. Surprisingly, their composition is poorly known. They are reported to be rich in mucopolysaccharide and osteopontin. They may also contain bone sialoprotein and osteoclast products, such as TRAcP, which are factors able to affect osteoblast-lineage cells and bone formation.(42) Functional evidence for a role of reversal surface events in coupling: lessons from reversal phase ‘arrest’.
A failure of a reversal surface event in a given BMU may render initiation of bone formation in this BMU completely impossible. Such failures allow to demonstrate even more convincingly the critical role of reversal cells in the coupling process. For example, blocking the cleaning of demineralized collagen in a calvaria model prevented the deposition of new matrix on the eroded surface.(17) This relates perhaps also to impaired bone formation during bone development when osteoblastic collagen degradation pathways are knocked out. A series of other examples concern specifically bone remodeling in human adult bone. Baron et al.(45) showed that reversal surfaces increase in biopsy specimens from patients suffering from postmenopausal or senile osteoporosis, and decrease in those of normal patients and primary hyperparathyroidism where coupling is occurring optimally.
They proposed therefore that osteoporotic patients had a prolonged or even aborted reversal phase, representing uncoupling. Weinstein(46). made similar conclusions in the case of long-term glucocorticoid treatment.
A direct link between reversal phase arrest and absence of initiation of bone formation was also concluded from the activation frequency of the bone formation phase determined in these biopsies.(46). Furthermore, the cells on arrested reversal surface were flat and found at a twofold lower cell density compared with the cells on the so-called active reversal surface next to osteoclasts and bone-forming osteoblasts.(12).

Conclusion
The generation of osteogenic coupling molecules at the onset of the remodeling cycle is not sufficient for securing osteoblast recruitment and coupling.
A complementary prerequisite is the availibity of local osteoprogenitors to be triggered by the coupling molecules.
Thus, anabolic drugs will not work at the bone sites that are devoid of osteoprogenitors. Therefore, promoting survival of local osteoprogenitors deserves attention when willing to prevent bone loss in situations such as aging, glucocorticoid treatment, menopause, multiple myeloma or arthritis.

 
References
1. Jean-Marie Delaisse, The reversal phase of the bone-remodeling cycle:cellular prerequisites for coupling resorption andformation BoneKEy Reports 3, Article number: 561 (2014) | doi:10.1038/bonekey.2014.56
2. Rachner TD, Khosla S, Hofbauer LC. Osteoporosis: now and the future. Lancet 2011;377:1276–1287.
3. Andersen TL, Sondergaard TE, Skorzynska KE, Dagnaes-Hansen F, Plesner TL, Hauge EM et al. A physical mechanism for coupling bone resorption and formation in adult human bone.Am J Pathol 2009;174:239–247.
4. Sims NA, Martin TJ. Coupling the activities of bone formation and resorption: a multitude of signals within the basic multicellular unit. Bonekey Rep 2014;3:481.
5. Frost HM. Dynamics of bone remodeling. In: Frost HM (ed) Bone Biodynamics. Little, Brown and Co: Boston, MA, USA, 1964, p315–333.
6. Dirckx N, Van HM, Maes C. Osteoblast recruitment to sites of bone formation in skeletal development, homeostasis, and regeneration. Birth Defects Res C Embryo Today 2013;99:170–191.
7. Henriksen K, Karsdal MA, Martin TJ. Osteoclast-derived coupling factors in bone remodeling.Calcif Tissue Int 2014;94:88–97.
8. Sims NA, Civitelli R. Cell-cell signaling: broadening our view of the basic multicellular unit. Calcif Tissue Int 2014;94:2–3.
9. Teti A. Mechanisms of osteoclast-dependent bone formation. Bonekey Rep 2013;2:449.
10. Baron R, Ferrari S, Russell RG. Denosumab and bisphosphonates: different mechanisms of action and effects. Bone 2011;48:677–692.
11. Eriksen EF, Gundersen HJ, Melsen F, Mosekilde L. Reconstruction of the formative site in iliac trabecular bone in 20 normal individuals employing a kinetic model for matrix and mineral apposition. Metab Bone Dis Relat Res 1984;5:243–252.
12. Andersen TL, Abdelgawad ME, Kristensen HB, Hauge EM, Rolighed L, Bollerslev J et al.Understanding coupling between bone resorption and formation: are reversal cells the missing link? Am J Pathol 2013;183:235–246.
13. Baron R. Importance of the intermediate phases between resorption and formation in the measurement and understanding of the bone remodeling sequence. In: Meunier PJ (ed) Bone Histomorphometry: Second International Workshop Lyon. Armour Montagu: Toulouse, France,1977, p179–183.
14. Ferrier J, Xia SL, Lagan E, Aubin JE, Heersche JNM. Displacement and translocation of osteoblast-like cells by osteoclasts. J Bone Miner Res 1994;9:1397–1405.
15. Karsdal MA, Fjording MS, Foged NT, Delaisse J-M, Lochter A. Transforming growth factor-Binduced osteoblast elongation regulates osteoclastic bone resorption through a p38 mitogen-activated protein kinase- and matrix metalloproteinase-dependent pathway. J BiolChem 2001;276:39350–39358.
16. Perez-Amodio S, Beertsen W, Everts V. (Pre-)osteoclasts induce retraction of osteoblasts before their fusion to osteoclasts. J Bone Miner Res 2004;19:1722–1731.
17. Everts V, Delaisse´ J-M, Korper W, Jansen DC, Tigchelaar-Gutter W, Saftig P et al. The bone lining cell: its role in cleaning howship’s lacunae and initiating bone formation. J BoneMiner Res 2002;17:77–90.
18. Tran Van PT, Vignery A, Baron R. Cellular kinetics of the bone remodeling sequence in the rat.Anat Rec 1982;202:445–451.
19. Bi LX, Simmons DJ, Hawkins HK, Cox RA, Mainous EG. Comparative morphology of the marrow sac. Anat Rec 2000;260:410–415.
20. Menton DN, Simmons DJ, Orr BY, Plurad SB. A cellular investment of bone marrow. Anat Rec 1982;203:157–164.
21. Simmons D. The in vivo role of bone marrow fibroblast-like stromal cells. Calcif Tissue Int 1996;58:129–132.
22. Bi LX, Mainous EG, Yngve DA, Buford WL. Cellular isolation, culture and characterization of the marrow sac cells in human tubular bone. J Musculoskelet Neuronal Interact 2008;8:43–49.
23. Kristensen HB, Andersen TL, Marcussen N, Rolighed L, Delaisse JM. Osteoblast recruitment routes in human cancellous bone remodeling. Am J Pathol 2014;184:778–789.
24. Kristensen HB, Andersen TL, Marcussen N, Rolighed L, Delaisse JM. Increased presence of capillaries next to remodeling sites in adult human cancellous bone. J Bone Miner Res 2013;28:574–585.
25. Brandi ML, Collin-Osdoby P. Vascular biology and the skeleton. J Bone Miner Res 2006;21:183–192.
26. Eghbali-Fatourechi GZ, Lamsam J, Fraser D, Nagel D, Riggs BL, Khosla S. Circulating osteoblast-lineage cells in humans. N Engl J Med 2005;352:1959–1966.
27. Schipani E, Maes C, Carmeliet G, Semenza GL. Regulation of osteogenesis-angiogenesis coupling by HIFs and VEGF. J Bone Miner Res 2009;24:1347–1353.
28. Towler DA. The osteogenic-angiogenic interface: novel insights into the biology of bone formation and fracture repair. Curr Osteoporos Rep 2008;6:67–71.
29. Pettit AR, Chang MK, Hume DA, Raggatt LJ. Osteal macrophages: a new twist on coupling during bone dynamics. Bone 2008;43:976–982.
30. Bianco P, Sacchetti B, Riminucci M. Stem cells in skeletal physiology and endocrine diseases of bone. Endocr Dev 2011;21:91–101.
31. Chow JWM, Wilson AJ, Chambers TJ, Fox SW. Mechanical loading stimulates bone formation by reactivation of bone lining cells in 13-week-old rats. J Bone Miner Res 1998;13:1760–1767.
32. Dobnig H, Turner RT. Evidence that intermittent treatment with parathyroid hormone increases bone formation in adult rats by activation of bone lining cells. Endocrinology 1995;136:3632–3638.
33. Kim SW, Pajevic PD, Selig M, Barry KJ, Yang JY, Shin CS et al. Intermittent parathyroid hormone administration converts quiescent lining cells to active osteoblasts. J Bone Miner Res 2012;27:2075–2084.
34. Domon T, Suzuki R, Takata K, Yamazaki Y, Takahashi S, Yamamoto T et al. The nature and function of mononuclear cells on the resorbed surfaces of bone in the reversal phase during remodeling. Ann Anat 2001;183:103–110.
35. Jensen PR, Andersen TL, Pennypacker BL, Duong lT, Delaisse JM. The bone resorption inhibitors odanacatib and alendronate affect post-osteoclastic events differently in ovariectomized rabbits. Calcif Tissue Int 2014;94:212–222.
36. Thibault MM, Hoemann CD, Buschmann MD. Fibronectin, vitronectin, and collagen I induce chemotaxis and haptotaxis of human and rabbit mesenchymal stem cells in a standardized transmembrane assay. Stem Cells Dev 2007;16:489–502.
37. Nakashima K, Zhou X, Kunkel G, Zhang Z, Deng JM, Behringer RR et al. The novel zinc finger-containing transcription factor osterix is required for osteoblast differentiation and bone formation. Cell 2002;108:17–29.
38. Ichida M, Yui Y, Yoshioka K, Tanaka T, Wakamatsu T, Yoshikawa H et al. Changes in cell migration of mesenchymal cells during osteogenic differentiation. FEBS Lett 2011;585:4018–4024.
39. Parfitt AM. The cellular basis of bone remodeling: the quantum concept reexamined in light of recent advances in the cell biology of bone. Calcif Tissue Int 1984;36(Suppl 1):S37–S45.
40. Oguro I, Ozawa H. Cytochemical studies of the cellular events sequence in bone remodeling: cytological evidence for a coupling mechanism. J Bone Miner Metab 1989;7:30–36.
41. Torreggiani E, Matthews BG, Pejda S, Matic I, Horowitz MC, Grcevic D et al. Preosteocytes/osteocytes have the potential to dedifferentiate becoming a source of osteoblasts. PLoS ONE2013;8:e75204.
42. Brunner M, Jurdic P, Tuckerman JP, Block MR, Bouvard D. New insights into adhesion signaling in bone formation. Int Rev Cell Mol Biol 2013;305:1–68.
43. Delaisse JM, Andersen TL, Engsig MT, Henriksen K, Troen T, Blavier L. Matrix metalloproteinases (MMP) and cathepsin K contribute differently to osteoclastic activities. Microsc ResTech 2003;61:504–513.
44. Andersen TL, del Carmen OM, Kirkegaard T, Lenhard T, Foged NT, Delaisse JM. A scrutiny of matrix metalloproteinases in osteoclasts: evidence for heterogeneity and for the presence of MMPs synthesized by other cells. Bone 2004;35:1107–1119.
45. Fuller K, Chambers TJ. Localisation of mRNA for collagenase in osteocytic, bone
46. Baron R, Vignery A, Lang R. Reversal phase and osteopenia: defective coupling of resorption to formation in the pathogenesis of osteoporosis. In: Deluca HF, Frost HM, Jee WSS, JohnstonCC, Parfitt AM (eds) Osteoporosis: Recent Advances in Pathogenesis and Treatment.University Park Press: Baltimore, MD, USA, 1980, p 311–320urface and chondrocytic cells but not osteoclasts. J Cell Sci 1995;108:2221–2230.
47. Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Rev Endocr Metab Disord 2001;2:65–73.

Dr. Emil Ionita
Dr. Ion Cantacuzino Institute

Abstract
This is a review of the literature data on molecular structure and behaviour of influenza virus A nucleoproteins.
It has been established that influenza viruses contain a segmented, negative stranded RNA genome. Each RNA segment is covered by multiple copies of the nucleoprotein (NP). X-ray structures have shown that NP contains well-structured domains juxtaposed with regions of missing electron densities corresponding to loops. The researchers have tested if these flexible loops gated or promoted RNA binding and RNA-induced oligomerization of NP.They came up to the conclusion that flexibility of loops 1 and 2 is required for RNA sampling and binding which likely involve conformational change(s) of the nucleoprotein.
Key words: influenza virus A, nucleoprotein(NP), oligomerisation, genome

 
Rezumat
Acest articol este un review al datelor din literatura de specialitate cu privire la structura moleculara si comportamentul nucleoproteinelor virsului gripal A. S-a stabilit ca virusul gripal A contine un genom ARN format dintr-un singur lant negativ segmentat. Fiecare segment de ARN este acoperit de multiple copii de nucleoproteine(NP). Structurile de ARN evdentiate prin difractie de Raze X au demonstrat ca aceste nucleoproteine contin domenii bine structurate juxtapose cu regiuni cu densitate electronica redusa corespunzand anselor. Cercetatorii au testat daca aceste anse flexibile au blocat sau au facilitat legarea ARN ului si au Indus de catre ARN oligomerizarea NP. Cercetatorii au ajuns la concluzia ca flexibilitatea anselor 1 si 2 este necesara pentru izolarea si legarea ARNului care implica schimbari conformationale ale nucleoproteinelor.
Cuvinte cheie:influenza virus A, nucleoproteine (NP),oligomerizarea, genom

Introduction
It has been established that nucleoprotein of Influenza A virus, NP, covers and protects the eight single-stranded viral RNA segments of negative polarity [1,2,3,4,5]. NP assembles with the three subunits of the polymerase into a ribonucleoprotein complex (RNP) which controls transcription and replication. NP has a key role in this complex, regulating the balance between transcription and replication during the virus cycle [6,7,8]. The sequence of NP is highly conserved among virus types and subtypes.
Recently, X-ray structures have shown that NP forms a trimer in the crystalline state [7,9]. The subunit interactions in the trimer were mediated by a swapping tail loop. In particular salt bridges between adjacent monomers were essential for the stability of the trimer; the single point mutation located in the swapping loop, R416A, disrupted the trimer by breaking a salt bridge with E339 of the adjacent monomer and R416A exclusively formed monomers. In the H5N1 structure, the trimer interface was stabilized by an additional salt bridge between K430 of one subunit and E434 of the neighbor subunit [7,9]. The trimer interface also presented hydrophobic patches conferring further stabilization through p2p stacking and hydrophobic interactions [10]. Each NP monomer within the trimer is organized into the head domain, the body domain and the tail loop region. The head and body domains are well structured and have a high helical content. Some of these helices present a sequence conservation of 80 to 100%. In between the head and body domains, a protruding element (167–186) and a basic loop (72–91) surround a concave groove, rich in basic residues, mostly arginines which likely constitutes the RNA binding site. The electron density in the basic loop was missing in the X-ray structures [7,9, 10,11,12] but the importance of this loop for RNA binding was shown by a substantial decrease of the affinity for RNA of the deletion mutant NP-D74–88 compared to NP [7]. Residues R74, R75 of loop 1 and R174 and R175 of the protruding element were found essential for RNA binding [7].
In their study,Taurs B.et al[1]have questioned the role of the flexible elements found in NP structure in promoting RNA binding and oligomerization. To that end, they have quantified the flexibility of NP by molecular dynamics (MD) simulations, based on the X-ray structure of the H1N1 protein to which the missing regions have been added. Molecular modeling is an available tool to study protein dynamics, especially of flexible regions unsolved by X-ray crystallography, without the need of labeling high protein concentrations required for NMR studies. The flexibility of the wt protein was compared to the fluctuations of a mutant R361A selected for its location in the RNA binding groove. If the flexibility of the loop regions impacts on the RNA binding groove and mediates RNA binding and protein self-association, differences should be observed between NP and R361A. The simulations highlighted the flexibility of three defined regions in NP monomer that were perturbed either by oligomerization via trimer formation or by the R361A mutation. The first two regions were the basic loop 1 and the protruding element (loop 2) on one face of the protein and the oligomerization loop 3 on the other face of the protein. The flexibility of loops 1 and 2 facilitated RNA binding to wt NP, presumably mediated by a conformational change of these loops as previously proposed [13]. In contrast, a limited access for RNA binding was seen in R361A, caused by a reduced loop flexibility via a salt bridge between E80 (loop 1) and R208 (loop 2) and hydrophobic interactions between loops 1 and 2 observed in the dynamic simulations. To test this hypothesis, the authors expressed wt NP, wt-E80A-E81A and wt-R204A-R208A on the one hand and the R361A and the triple mutants R361A-E80AE81A, R361A-R204A-R208A on the other hand. The replacement of the two consecutive glutamates or R204A and R208A by two alanines aimed at avoiding the formation of the salt bridge between loops 1 and 2 and at recovering access for RNA binding.
The affinity of these proteins for RNA was determined by surface plasmon resonance and their RNA-induced oligomerization was monitored by dynamic light scattering.

Results
Molecular Dynamics simulations
Tarus B.et al[1] tested (a) the existence of flexible elements included in NP structure and (b) the putative role of these flexible regions in promoting RNA binding and NP oligomerization. They have used NP in both monomer and trimer forms. The simulations first analyzed one NP monomer, based on the available PBD file (2IQH [9]) . The single-point mutation R361A, located in the RNA binding groove, was created from the wt structure and used for testing the relationships between flexibility, RNA binding and RNA-induced oligomerization.
The wt monomer and R361A mutant were simulated over runs of 50 ns for each protein in explicit solvent conditions to insure correct electrostatic interactions in these highly charged proteins. They have calculated the root-mean-square fluctuations (RMSF) of the protein backbone during the dynamics run to identify flexible regions in a quantitative way. They have chosen to represent the fluctuations of the backbone atoms because they are representative of the secondary structures without interference of the interactions between side-chains and solvent.
Comparison between the fluctuations of NP monomer and trimer. The backbone RMSF of NP trimer and of NP monomer were calculated and compared. The existence of three flexible regions in NP monomer which displayed a significantly high RMSF. These regions corresponded to flexible loops, the first two encircling the RNA binding groove, loop 1, also called basic loop (73–90) and loop 2 (200–214) .The third loop corresponded to the oligomerization domain protruding in the neighbor protomer within the trimeric structure (402–428).The flexibility of loops 1 and 2 in each protomer of the NP trimer was very similar to that seen in NP monomer in isolation. This result allowed at extending the simulation time by reducing the size of the system from trimer to monomer. A large difference of flexibility between the oligomerization loop 3 of the trimer compared to that of the monomer was found. The RMSF value of loop 3 dropping near zero in the trimer is consistent with its good electron density observed in the crystal structure. In contrast, the large flexibility of the oligomerization loop could be expected by the lack of protein-protein interactions in the NP monomer.
Interestingly, the flexibility of the C-terminus of NP trimer was lower than the N-terminus. Indeed, the F488 and F489 of the C terminus were buried within a hydrophobic area in NP trimer.
Comparison between the fluctuations of NP and R361A monomers. The RMSF value decreased markedly in loop 2 while it increased somewhat in loop 1 of R361A compared to loops 1 and 2 of NP monomer respectively . In R361A, the flexibility of loop 3 also presented a relative decrease.
To characterize the interactions between loops 1 and 2, the authors have calculated the minimal distance between loops 1 and 2 observed in the wt and mutated proteins during the dynamics. In the NP, the aperture distance was maximal, ranging between 10 and 15 A ° , large enough for RNA binding. In contrast, this distance was drastically reduced to a value of 2.5 A ° in the R361A mutant, consistent with the formation of strong interactions bridging the two loops, in agreement with the formation of a salt bridge and hydrophobic contacts .
In conclusion, the MD simulations suggested that the flexibility of loops 1 and 2 of NP monomer may be required to grasp RNA and promote RNA binding. This feature was also seen in the trimeric form of NP.
The authors have also expressed loop 2 mutants. The double mutation R204A-R208A aimed at avoiding a compensating salt bridge formation between R204 and E80 or E81. The wt-R204A-R208A mutant exhibited a decrease of ca. eight fold compared to the Kd of wt NP, similarly to the affinity loss of wt-E80A-E81A. However in R361A-R204A-R208A, the protein–RNA interactions were weaker than in R361A.They have assumed that the reduced flexibility of loop 2 and its increased hydrophobicity helped maintaining transient contacts with loop 1 in R361A-R204AR208A despite the rupture of the E80-R208 salt bridge, explaining its low affinity for RNA. The reduction of the electrostatic interactions by mutation of R208A and R204A at the tip of loop 2 likely will enhance hydrophobic contacts between L79 and W207. Together with compensatory hydrophobic interactions between L79 and A208 and A204 in loop 2- triple mutant, a hydrophobic patch may be established at the tip of loop 2, maintaining transient interactions between E73 and R174 and between R74, R75 and E210 of loop 2, R74, R75, R174 and R175 being essential for RNA binding [5]. In contrast, in loop -1 triple mutant, W207 could not establish hydrophobic contacts with A80 and A81 and the recovery of RNA-binding and oligomerization was facilitated by the larger fluctuation movements of loop1 enhancing RNA sampling .
The R361A-R204A-R208A protein formed oligomers of significantly larger size than those observed with R361A, while R361A-E80A-E81A oligomers were as large as to wt ones within experimental error. Thus, the expected rupture of the E80 – R208 salt bridge by mutation improved RNA-induced oligomerization as compared to that observed in R361A. Interestingly, the wt-R204A-R208A mutant was unable to generate oligomeric species of the same size as NP and the wt-E80A-E81A did. These data clearly suggested a role of loop 2 inNP oligomerization, in agreement with the largely decreased transcription/replication efficiency of the RNP complex and loss of function [3] by the R208A mutation. Moreover, loop 2 was characterized as part of the bipartite NLS which was shown to be essential for viral replication [9,14]. Thus, a single point mutation, in particular in these loops or in their vicinity as in the RNA groove, may easily shift the NP (folding) energy and affect the path of the NP-NP interactions.
Altogether, the drastic increase of the Kd for RNA and the subsequent altered oligomerization of R361A relative to NP may be mediated by a reduced flexibility of loop 2 and hindrance to access to its RNA binding groove and its vicinity. The R361A mutation did not alter RNA polymerase activity although the virus could not be rescued [4] which suggested that the RNP compensated the effect of the R361A mutation: for example, NP oligomerization rate could be enhanced by one or more protein of the polymerase complex.
The simulations taken together with the experimental data have suggested that flexible loops 1 and 2 are required for NP activity.
Movements of loops 1 and 2 could be part of the NP conformational changes induced by RNA binding.
The authors could not exclude that additional conformational changes may take place in NP in longer timescales. It is likely that the basic loop 1 helps sampling the environment as proposed [5,13].
The oligomerization process of the double mutant wt-E80A-E81A was similar to that of the wt, suggesting that loop 1 was not involved in NP oligomerization.
Once RNA enters the cavity between the two loops, E80 and E81 of loop 1 may confine RNA in the binding groove by electrostatic repulsion.
This suggests that the double mutation may affect RNA dissociation from NP, in agreement with the dissociation rate constants calculated from the SPR.
The importance of the basic loop 1 can be also deduced from epitope mapping of a monoclonal antibody directed against NP [15] that recognized specifically the 71–96 region; another antibody bound to the 1–162 region of NP of 15 Influenza A subtypes [15].

 
Conclusion
This loops 1 and 2 flexibility deduced from the X-ray structures and studied in this work seems important for NP function and could be exploited by cellular or viral factors to modify or regulate NP activity.

References
1. Bogdan Tarus1, Christophe Chevalier1, Charles-Adrien Richard1, Bernard Delmas1, Carmelo Di Primo2,3,Anny Slama-Schwok1 Molecular Dynamics Studies of the Nucleoprotein of Influenza A Virus: Role of the Protein Flexibility in RNA Binding PLoS ONE | www.plosone.org January 2012 | Volume 7 | Issue 1 | e30038
2. Baudin F, Bach C, Cusack S, Ruigrok RW (1994) Structure of influenza virus RNP. I. Influenza virus nucleoprotein melts secondary structure in panhandle RNA and exposes the bases to the solvent. EMBO J 13: 3158–3165.
3. Li Z, Watanabe T, Hatta M, Watanabe S, Nanbo A, et al. (2009) Mutational analysis of conserved amino acids in the influenza A virus nucleoprotein. J Virol 83: 4153–4162.
4. Newcomb LL, Kuo RL, Ye Q, Jiang Y, Tao YJ, et al. (2009) Interaction of the influenza a virus nucleocapsid protein with the viral RNA polymerase potentiates unprimed viral RNA replication. J Virol 83: 29–36.
5. Ng AK, Zhang H, Tan K, Li Z, Liu JH, et al. (2008) Structure of the influenza virus A H5N1 nucleoprotein: implications for RNA binding, oligomerization, and vaccine design. FASEB J 22: 3638–3647.
6. Portela A, Digard P (2002) The influenza virus nucleoprotein: a multifunctional RNA-binding protein pivotal to virus replication. J Gen Virol 83: 723–734.
7. Vreede FT, Brownlee GG (2007) Influenza virion-derived viral ribonucleoproteins synthesize both mRNA and cRNA in vitro. J Virol 81: 2196–2204.
8. Vreede FT, Jung TE, Brownlee GG (2004) Model suggesting that replication of influenza virus is regulated by stabilization of replicative intermediates. J Virol 78: 9568–9572.
9. Ye Q, Krug RM, Tao YJ (2006) The mechanism by which influenza A virus nucleoprotein forms oligomers and binds RNA. Nature 444: 1078–1082.
10. Ozawa MFK, Muramoto Y, Yamada S, Yamayoshi S, Takada A, et al. (2007) Contributions of two nuclear localization signals of influenza A virus nucleoprotein to viral replication. J Virol 81: 30–41.
11. Abe E, Pennycook SJ, Tsai AP (2003) Direct observation of a local thermal vibration anomaly in a quasicrystal. Nature 421: 347–350
12. Gerritz SW, Cianci C, Kim S, Pearce BC, Deminie C, et al. (2011) Inhibition of influenza virus replication via small molecules that induce the formation of higher-order nucleoprotein oligomers. Proc Natl Acad Sci U S A 108:15366–15371.
13. Ng AK, Wang JH, Shaw PC (2009) Structure and sequence analysis of influenza A virus nucleoprotein. Sci China C Life Sci 52: 439–449.
14.Li Z, Watanabe T, Hatta M, Watanabe S, Nanbo A, et al. (2009) Mutational analysis of conserved amino acids in the influenza A virus nucleoprotein. J Virol 83: 4153–4162.
15. Yang M, Berhane Y, Salo T, Li M, Hole K, et al. (2008) Development and application of monoclonal antibodies against avian influenza virus nucleoprotein. J Virol Methods 147: 265–274.

Se stie ca mentinerea unor obiceiuri alimentare sanatoase a fost si va fi mereu cheia pastrarii sanatatii organismului nostru. Cu ajutorul remediilor populare, de-a lungul a mii de ani, oamenii au tratat diverse boli. Stim cu totii si este absolut normal ca sunt si cazuri in care este necesar un control medical de specialitate, ca de exemplu: in cazul aparitiilor unor dureri puternice la cap, piept sau abdomen, convulsiilor, inflamarii oricarei parti a corpului, ranilor care nu se vindeca, etc. Acum vom incerca sa exemplificam cat mai mult posibil numeroasele beneficii ale remediilor naturiste pentru cat mai multe boli posibile.

Bolile stomacului, remediate traditional
Arsurile stomacale sau indigestia acida poate fi remediate traditional cu nalba-mare sau ulm, ceai de papadie sau de cretusca.
Balonarea sau meteorismul vor fi ameliorate de nucsoara, ardei iute, scortisoara, usturoi, cimbrul. Daca vor fi incluse in alimentatia zilnica (sub diverse forme), se vor putea evita problemele digestive.

Infectiile respiratorii, tratate in mod natural
Afectiunea organelor respiratorii care atinge in primul rand mucoasa cailor de intrare (gura, nas), preceda guturaiul, urmat apoi de laringita, apoi inflamarea bronhiilor si bronsita care se manifesta prin tuse, expectoratii, jena in respiratie, etc. Pentru a trata aceasta boala putem folosi cu rezultate foarte bune ceaiul din: frunze de patlagina, frunze de podbal, frunze de urzica, muguri de pin, radacina de ciubotica-cucului, sau putem gasi in farmacii ceiuri pe baza acestor plante precum si alte cateva in plus. Aceste plante au proprietatea de a usura starile congestive ale cailor respiratorii si au actiune antiseptica.
Congestia, caracterizata prin cantitati mari de mucozitati in nas, gat si piept, este datorata infectiilor, alergiilor sau iritatiilor si poate fi tratata cu flori de soc uscate, nalba-mare, sub forma de infuzie.
Alergiile, caracterizate prin accese de stranut, mancarimi ale pielii, cai nazale congestionate, pot fi tratate cu usturoi adaugat cat mai mult la felurile de mancare consummate zilnic, ceai de turita-mare, de galbenele, de musetel sau de flori de coada –calului.

Degeraturile se trateaza cu ceai de ghimbir
Odata aparute, in urma expunerii la frig puternic, degeraturile provoaca mancarimi si inflamatii mai ales la extremitatile corpului. Cu ajutorul ceaiului de ghimbir si/sau scortisoara, se poate imbunatati circulatia proasta a mainilor si picioarelor evitand astfel ca atunci cand ne expunem la frig, sa mai degeram.
Depresia poate fi combatuta prin consumul de avocado; banane; fasole; mazare; ardei rosu; produse din soia; conopida, bame; cartofi, musetel; rozmarin si nuci.
Anemia, manifestata prin oboseala, piele palida, ritm cardiac rapid si palpitatii, prin senzatii de lesin poate avea ca leac patrunjelul si gentian, care imbunatatesc asimilarea mineralelor.

Ceaiuri pentru scaderea febrei
Febra sau temperatura ridicata a corpului reprezinta modul in care corpul uman reactioneaza in caz de expunere la bacterii sau virusuri si poate fi combatuta nu doar cu medicamente. In ajutor si pentru a obtine o insanatosire cat mai rapida putem folosi: ceaiul de coada-soricelului, tataneasa, precum si ceai de ghimbir in caz de frisoane.

Gripa, principala grija in sezonul rece
Un amestec de coada-soricelului, tataneasa, flori de soc, sunatoare va poate imbunatati starea generala, daca va da tarcoale gripa. Un suc de lamaie cu apa calda si miere va poate ajuta pe toata perioada gripei.

Text: Alina Lupa

Sindroamele dispeptice cuprind un grup mare de tulburari digestive care se manifesta diferit: prin greata, cand se recurge dupa caz la vomitive sau antivomitive; prin hiperaciditate sau anaciditate cand se apeleaza la produse farmaceutice specifice acestor sindroame.
Tot in cadrul sindroamelor dispeptice caracterizate prin balonari – la randul lor, fie datorita inghitirii unor cantitati mai mari de aer odata cu alimentele, fie datorita unor procese chimice sau biochimice (fermentative) – care pot surveni in procesele digestive, apar colici puternici.

Cum scapam de senzatia de balonare?
Senzatia de balonare este cunoscuta si sub denumirea de meteorism, fiind produsa de acumularea in exces a gazelor in tubul digestive, iar eliminarea lor se numeste flatulenta.
In cazuri usoare si medii dispeptice se poate recurge la fitoterapie, utilizand plante sau produse vegetale cunoscute si sub numele de carminative.
Pentru absorbtia gazelor se utilizeaza ca cel mai simplu absorbant carbunele vegetal (preferabil din lemn de tei si crusin). Ceaiurile medicinale carminative contin, in special, plante cu uleiuri volatile si se administreaza de obicei cu o jumatate de ora inainte de mesele principale.
Se poate prepara o infuzie din o lingura de amestec de: fructe de chimion, fructe de fenicul, tintaura, frunze de roinita si talpa gastii ; la o cana de apa care se va bea cate o jumatate inainte de fiecare masa principala cu circa o jumatate de ora iar celalta jumatate de cana dupa fiecare masa.
O alta infuzie care ajuta foarte mult se prepara din fructe de chimion, fructe de coriandru, flori de musetel, mataciune si hamei. Se pune o lingura din acest amestec la o cana de apa si se pot bea maxim doua cani pe zi intre mesele principale.
Acestea insa sunt contraindicate in gastrite hiperacide si in ulcerul gastroduodenal, fie datorita uleiurilor volatile, fie substantelor amare pe care le contin.
In dispepsii este foarte recomandat maceratul din flori de galbenele, flori de musetel, radacina de nalba-mare, radacina de lemn-dulce, radacina de obligeana, radacina de valeriana.
O lingura din acest amestec de plante, cat mai maruntite, se lasa la macerat peste noapte in o jumatate de cana cu apa. Se filtreaza printr-o sita foarte fina sau tifon dublu. Peste plantele ramase se toarna o cana de apa clocotita si se infuzeaza timp de 15 minute. Dupa filtrare se reunesc cele doua extracte apoase si se bea cate o jumatate de cana inainte de mesele principale, iar cealalta jumatate imediat dupa aceste mese.
Pentru balonari se poate prepara o tinctura de leurda care are un efect favorabil asupra aparatului digestiv.frunzele sau bulbii tocati cat mai marunt se pun intr-o sticla (se umple fara a presa), iar peste ele se toarna alcool facut in casa de maxim 40º depozitandu-se apoi sticla pentru doua saptamani la loc calduros. Din aceasta tinctura se pot lua de trei ori pe zi cate 10 picaturi in ceai sau apa.

Papadia stimuleaza digestia
De asemenea, radacinile de papadie mancate crude in diverse salate, ca si cele uscate, folosite la ceaiuri au efect de stimulare a digestiei.
Florile de la urzica-moarta-galbena sunt indicate in tulburarile digestive si se pote bea in acest scop o cana cu ceai dimineata.
In orice farmacie se poate gasi Bitterul suedez (ierburile suedeze), iar cateva picaturi dimineata (maxim o lingura) fac adevarate miracole deoarece risipesc gazele in organism, indepartand orice boala de stomac.
Ceaiul doar din coada-soricelului inlatura balonarile si crampele stomacale, inflamatiile traiectului stomacal si intestinal. Se opareste o lingurita plina de planta cu 250ml apa si se lasa pentru cateva minute apoi se poate consuma.

Text: Alina Lupa

Dr.Bogdan Paltineanu*,Dr.Flory Revnic**,Dr.Cristian Romeo Revnic***
*UMF Tg.Mures
**NIGG”Ana Aslan”
***Ambroise Pare`Hospital,University of Medicine, Paris VI, France

Rezumat
Aceasta lucrare este o trecere in revista a literaturii de specialitate care prezinta date recente despre implicarea barierei mucoasei gastrice potrivit carora, in absenta mucusului gastric, nu exista protectie. In timp ce acidul clorhidric, pepsina si H.pylori sunt considerate a fi factorii majori in fiziopatologici gastritei, importanta sistemului de aparare a fost de asemenea subliniata. Citoprotectia gastrica se refera la reducerea ori preventia eroziunilor hemoragice induse chimic de catre compusi precum prostaglandinele (PG) si derivatii SH fara inhibarea secretiei de acid la rozatoare. Intrucat conceptul de citoprotectie a fost introdus, s-a acordat o atentie sporita in privinta efectului medicatiei asupra mecanismelor de aparare ale mucoasei gastrice. Cu toate ca mecanismele exacte ale sistemului de aparare ale mucoasei gastrice nu sunt cunoscute, acesta implica unul sau mai multi factori de aparare precum metabolismul mucusului. Pentru estimarea functiei gastroprotectoare au fost investigate multe medicamente pentru activitatea acestora de a proteja mucoasa gastrica de o varietate de agenti necrozanti precum alcoolul si acidul clorhidric. Informatii considerabile au fost acumulate cu privire la functia gastroprotectoare a mucusului care acopera suprafata mucoasei stomacale.
Cuvinte cheie: mucoasa gastrica, citoprotectia, gastrita

Abstract
This review of literature data presents recent insights into the implication of the gastric mucus barrier as “no mucus, no protection”.While acid, pepsin, and H. pylori are thought to be major factors in the pathophysiology of gastritis, the importance of the mucosal defense system has also been emphasized. Gastric‘cytoprotection’ refers to a reduction or prevention of chemically induced acute hemorrhagic erosions by compounds such as prostaglandin (PG) and SH derivatives without inhibiting acid secretion in rodents (Robert, 1979; Szabo et al., 1981). Since the concept of ‘cytoprotection’ was introduced, increasing attention has been paid to the effect of medications on the gastric mucosal defensive mechanisms. Although the exact mechanisms of the mucosal defense system are unknown, it involves one or more of the naturally occurring gastric mucosal defensive factors such as mucus metabolism. For estimation of the gastroprotective function, many drugs have been investigated for their activity to protect the gastric mucosa from a variety of necrotizing agents such as ethanol and HCl. Considerable information has accumulated about the gastroprotective function of the mucus that covers the mucosal surface of the stomach.
Key words: gastric mucosa, cytoprotection, gastritis

Introduction
It is well known that gastric mucosa is continuously exposed to many noxious factors and substances. The gastric epithelium must also resist damage from extrinsic agents, including Helicobacter pylori (H.pylori) and noxious ingestions such as ethanol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). The luminal surface of the stomach is covered by a viscoelastic mucus gel layer that acts as a protective barrier against the harsh luminal environment. The structural characteristics of this barrier are primary indicators of its physiological function and changes of its composition have been identified in gastrointestinal pathologies.
Since 200 years ago, clinicians and investigators have been concerned about finding out How the gastric mucosa maintains structural integrity and resists auto-digestion by substances such as acid and pepsin. The gastric epithelium must also resist damage from extrinsic agents, including Helicobacter pylori (H.pylori) and noxious ingestions such as ethanol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs). The luminal surface of the stomach is covered by a viscoelastic mucus gel layer that acts as a protective barrier against the harsh luminal environment. The structural characteristics of this barrier are primary indicators of its physiological function and changes of its composition have been identified in gastrointestinal pathologies.

Structure of second-generation H2-blockers
The H2-blockers are widely used these days in the treatment of gastritis. All the known H2-blockers comprise an aromatic ring with a flexible chain joined to a polar group. Despite considerable diversity, these compounds can be grouped into two main series according to the nature of the aromatic rings, namely five-membered and six-membered aromatic ring series. Cimetidine and ranitidine belong to the conventional group characterized by a five membered aromatic ring. Recently, some of the newer H2-blockers (so-called secondgeneration H2-blockers) have been reported to promote the gastric mucosal defense mechanisms [1,2,3]. Second-generation H2-blockers contain a six-membered aromatic ring, instead of a five-membered heterocyclic ring.
Of the four H2-blockers, lafutidine and roxatidine have a stimulant effect on mucin biosynthesis in the rat gastric mucosa. In contrast, first-generation H2-receptor antagonists such as cimetidine, ranitidine and famotidine, failed to stimulate mucin biosynthesis[3]. Second-generation H2-blockers,lafutidine and roxatidine, have been reported to prevent the formation of gastric mucosal lesions induced by necrotizing agents in rats [1,4], and this effect may be due not only to the inhibition of aggressive factors such as acid, but also to the maintenance of defensive factors such as mucus. On the other hand, many reports have indicated that cimetidine and ranitidine lack a protective effect against necrotizing agent-induced gastric mucosal damage in the rat [4,5].
It has been clarified that the second-generation H2-blockers have a unique structure, and not only inhibit acid secretion but also enhance the protective mechanisms of the gastric mucosa. This should stimulate new interest in the chemical analysis of these drugs to determine the structural requirements for their gastroprotective actions.
Compared with the structural requirements of the acid-inhibitory mechanisms of the H2-blockers, only a few detailed analyses have been reported of the structural aspects of their gastroprotective actions [3,6] because of the complicated mechanisms of mucosal protection. However, the cardinal chemical features of lafutidine that determine its mucin biosynthetic activity, as a quantitative index of its gastroprotective action, were identified by considering the structural analogs of this drug using an rat stomach organ culture system [3]. Compounds A, B and C bear the pyridine ring and compounds D and E bear the furan ring, which are commonly present in the structure of lafutidine. Mucin biosynthetic activity was increased by the addition of two pyridine derivatives, lafutidine and compound A. In contrast, compounds D and E, lacking a pyridine ring, failed to stimulate mucin biosynthesis. Similar results were obtained for compounds B and C, which have a pyridine ring but lack an amide structure. These results indicate that pyridine-based compounds containing an amide structure may be essential for activating the gastroprotective function. Furthermore, comparison with the H2-receptor antagonistic activities of these compounds suggests that H2-receptor antagonism is not directly correlated with lafutidine-induced stimulation of mucin biosynthesis.
A more detailed analysis has been performed using roxatidine and its structural analogs to reveal the structural requirements of second-generation H2-blockers for the stimulant effect on rat gastric mucin biosynthesis, particularly with regard to whether the cardinal features of roxatidine are only the six-membered aromatic ring and amide structure, and its relation to H2-receptor antagonism [7]. Of six compounds containing both a benzene ring and an amide structure, analogs A and B, but not C, stimulated mucin biosynthesis in a manner similar to that of roxatidine.
The mucin produced by human gastric gland mucus cells appears to function as a natural antibiotic, protecting the host from H. pylori [8].

Mechanisms of gastroprotective actions
Although the exact mechanisms that underlie the gastroprotective activity of the second generation H2-receptor antagonists are not well understood, recent findings suggest that the activation of capsaicin-sensitive sensory neurons is associated with their maintenance of gastric mucosal integrity[1,9,10,11].
The gastrointestinal tract is known to possess a rich neural network, among which afferent neurons of extrinsic origin are reported to operate as the emergency protective system. The discovery of these sensory neuron functions was made possible by capsaicin, a pharmacological tool with which the activity of certain primary afferent neurons can be manipulated selectively. Capsaicin is an excitotoxin that acutely stimulates a group of afferent neurons with unmyelinated (C) or thinly myelinated (Aδ) nerve fibers. This excitotoxic action is restricted to neurons with C- and Aδ-fibers because only these cells express receptor-binding sites (vanilloid receptor type 1: VR1) for capsaicin and structurally related ligands. The mammalian stomach, particularly the submucosa, is densely innervated with capsaicin-sensitive afferent neurons. These neurons not only serve a sensory and afferent role, but also display a local effector function initiated by the release of neuropeptide transmitters, such as calcitonin gene-related peptide (CGRP) and substance P, from their peripheral nerve endings. CGRP is reported to exhibit significant mucosal protective roles in the gastrointestinal tract[13]. The action of CGRP is in part mediated by endogenous NO.
The gastroprotective effects of lafutidine are decreased by treatment with NO synthase inhibitors or NO antidotes [14], indicating the involvement of NO generation in lafutidine function. Similar results have been obtained with another second-generation H2-receptor antagonist, roxatidine [15].
Lafutidine has been shown to enhance the healing of gastrointestinal mucosal lesions in a manner independent of its antacid secretory action [16,17].
Several studies show that luminal lafutidine stimulates capsaicin-sensitive afferent nerves via presumably direct diffusion rather than after its absorption from intestine followed by via circulation, suggesting the rapid local diffusion reaching to the afferents before H2-receptor blockade from the circulation (Onodera et al., 1999b; Nagahama et al., 2003).
Second-generation H2-receptor antagonists such as lafutidine are thought to facilitate capsaicin-sensitive sensory afferent nerves and exert gastroprotective effects through CGRP and in part via NO release in the stomach.

 
Conclusion
The gastric mucus barrier constituted by the layer of viscous mucus is crucial to the defense of gastric mucosa. The gastroprotective effects of second-generation H2-blockers may be of physiological relevance. Enhanced understanding of the mechanisms of gastric mucosal defense and injury provides new insight into potential therapeutic targets, which contributes towards the development of more well tolerated and more effective therapies.

References
1.Fukushima, K.; Aoi, Y.; Kato, S. & Takeuchi, K. (2006). Gastro-protective action of lafutidine mediated by capsaicin-sensitive afferent neurons without interaction with TRPV1
and involvement of endogenous prostaglandins. World J Gastroenterol Vo.12, No.19, 3031-3037, ISSN 1007-9327
2.Murashima, Y.; Kotani, T.; Hayashi, S.; Komatsu, Y.; Nakagiri, A.; Amagase, K. & Takeuchi, K. (2009). Impairment by 5-Fluorouracil of the Healing of Gastric Lesions in Rats: Effect of Lafutidine, a Histamine H2 Receptor Antagonist, Mediated by Capsaicin-Sensitive Afferent Neurons. Dig Dis Sci Vol.54, No.1, ISSN 0163-2116
3.Ichikawa, T.; Ito, Y.; Saegusa, Y.; Iwai, T.; Goso, Y.; Ikezawa, T. & Ishihara, K. (2009b). Effects of combination treatment with famotidine and methylmethionine sulfonium chloride on the mucus barrier of rat gastric mucosa. J Gastroenterol Hepatol Vol.24, No.3, pp.488-492, ISSN 1440-1746
4.Shiratsuchi, K.; Fuse, H.; Hagiwara, M.; Mikami, T.; Miyasaka, K. & Sakuma, H. (1988). Cytoprotective action of roxatidine acetate HCl. Arch Int Pharmacodyn Ther Vol.294, pp.295-304, ISSN 0301-4533
5.Tarnawski, A.; Hollander, D.; Gergely, H. & Stachura, J. (1985). Comparison of antacid, sucralfate, cimetidine, and ranitidine in protection of the gastric mucosa against ethanol injury. Am J Med Vol.79, No.2C, pp.19-23, ISSN 0002-9343
6.Hirakawa, N.; Matsumoto, H.; Hosoda, A.; Sekine, A.; Yamaura, T. & Sekine, Y. (1998). A novel histamine 2 (H2) receptor antagonist with gastroprotective activity. II. Synthesis and pharmacological evaluation of 2-furfuryl-thio and 2-furfurylsulfinyl acetamide derivatives with heteroaromatic rings. Chem Pharm Bull (Tokyo) Vol.46, No.4, pp.616-622, ISSN 0009-2363
7.Ichikawa, T.; Ishihara, K.; Saigenji, K. & Hotta, K. (1997). Structural requirements for roxatidine in the stimulant effect of rat gastric mucin synthesis and the participation of nitric oxide in this mechanism. Br J Pharmacol Vol.122, No.6, pp.1230-1236, ISSN 0007-1188
8.Fukuda, M.; Katsuyama, T. & Nakayama, J. (2004). Natural antibiotic function of a human gastric mucin against Helicobacter pylori infection. Science Vol.305, No.5686, pp.1003-1006, ISSN 1095-9203
9.Harada, N. & Okajima, K. (2007). Inhibition of neutrophil activation by lafutidine, an H2-receptor antagonist, through enhancement of sensory neuron activation contributes to the reduction of stress-induced gastric mucosal injury in rats. Dig Dis Sci Vo.52, No.2, 469-477, 0163-2116
10.Murashima, Y.; Kotani, T.; Hayashi, S.; Komatsu, Y.; Nakagiri, A.; Amagase, K. & Takeuchi, K. (2009). Impairment by 5-Fluorouracil of the Healing of Gastric Lesions in Rats: Effect of Lafutidine, a Histamine H2 Receptor Antagonist, Mediated by Capsaicin-Sensitive Afferent Neurons. Dig Dis Sci Vol.54, No.1, ISSN 0163-2116
11. Sugiyama, T.; Hatanaka, Y.; Iwatani, Y.; Jin, X. & Kawasaki, H. (2008). Lafutidine facilitates calcitonin gene-related peptide (CGRP) nerve-mediated vasodilation via vanilloid-1
12.Ichikawa, T.; Endoh, H.; Hotta, K. & Ishihara (2000a). Hepatocyte growth factor regionspecifically activates mucin synthesis in rat stomach. Eur J Pharmacol Vol.392, No.1-2, pp.87-91, ISSN 0014-2999
13.Ohno, T.; Hattori, Y.; Komine, R.; Ae, T.; Mizuguchi, S.; Arai, K.; Saeki, T.; Suzuki, T.;Hosono, K.; Hayashi, I.; Oh-Hashi, Y.; Kurihara, Y.; Kurihara, H.; Amagase, K.; Okabe, S.; Saigenji, K. & Majima, M. (2008). Roles of calcitonin gene-related peptide in maintenance of gastric mucosal integrity and in enhancement of ulcer healing and angiogenesis. Gastroenterology Vol.134, No.1, pp.215-225, ISSN 1528-0012
14.Nishihara, K.; Nozawa, Y.; Nakano, M.; Ajioka, H. & Matsuura, N. (2002). Sensitizing effects of lafutidine on CGRP-containing afferent nerves in the rat stomach. Br J Pharmacol Vol.135, No.6, pp.1487-1494, ISSN 0007-1188
15.Ichikawa, T.; Ishihara, K.; Saigenji, K. & Hotta, K. (1997). Structural requirements for roxatidine in the stimulant effect of rat gastric mucin synthesis and the participation of nitric oxide in this mechanism. Br J Pharmacol Vol.122, No.6, pp.1230-1236, ISSN 0007-1188
16.Kato, S.; Tanaka, A.; Kunikata, T.; Umeda, M. & Takeuchi, K. (2000). Protective effect of lafutidine against indomethacin-induced intestinal ulceration in rats: relation to capsaicin-sensitive sensory neurons. Digestion Vol.61, No.1, pp.39-46, ISSN 0012-2823
17.Onodera, S.; Nishida, K. & Takeuchi, K. (2004). Unique profile of lafutidine, a novel histamine H2-receptor antagonist: mucosal protection throughout gastrointestinal tract mediated by capsaicin-sensitive afferent neurons. Curr Pharm Design Vol.1, pp.133-144

Dr. Adriana Mihaela Dan
Medic primar
Sef sectie Neonatologie
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Rezumat
Nou nascutul prematur nu este numai un copil cu greutate mica, ci, mai ales, un copil cu imaturitate a tuturor organelor si sistemelor organismului, ceea ce face dificila adaptarea sa la viata extrauterina. Majoritatea nou nascutilor cu varsta de gestatie (VG) sub 34 de saptamani necesita o forma de suport respirator. Dezvoltarea somatica si neuropsihica a acestor copii este profund influentata de tipul de nutritie pe care o primesc, dar cercetari recente arata ca ea influenteaza si necesarul de ventilatie mecanica, durata de spitalizare si chiar rata de supravietuire a acestor nou nascuti.

Abstract
Premature babies are not only low weight babies, but, more important, babies with immature organs and systems, fact that makes very difficult their transition to extra uterine life. Most of the newborns with gestational age below 34 weeks of gestation require ventilator support. Physical and neuro-psychical development of these babies is profoundly influenced by the type of nutrition administered, but recent studies showed that it may influence also the duration of mechanical ventilation, the length of hospital stay and, also their survival rate.

Introducere
Ventilatia mecanica este o procedura terapeutica invaziva de suport cardiorespirator, care are rolul de a  optimiza mecanica pulmonara si oxigenarea tisulara a nou nascutilor cu detresa respiratorie de diverse etiologii, pe primul loc aflandu-se prematuritatea prin deficit de surfactant alveolar. Nou nascutii care necesita ventilatie mecanica au de obicei si functie gastrointestinala imatura sau afectata. Ei trebuie sa faca fata unei oxigenari suboptimale a tesuturilor care realizeaza absorbtia, digestia si metabolizarea factorilor nutritivi si adesea exista o toleranta redusa si la procesarea nutrientilor proveniti din alimentatia parenterala. Modul de administrare a oxigenoterapiei ii face pe nou nascuti sa nu poata suge si/sau inghiti alimentatia orala. Poate exista o tulburare in balanta acido-bazica si hidro-electrolitica a acestor  copii, cauzata atat de boala de fond, cat si de tratament.  Ei sunt deci susceptibili de a dezvolta toate complicatiile legate de alimentatie, iar nutritia poate altera mecanica pulmonara, deja afectata. Din cauza stresului postnatal, copiii care necesita ventilatie asistata au frecvent nevoi crescute de energie, proteine si alti nutrienti. Ca rezultat al dezechilibrului intre necesitati si posibilitatile de aport, acesti copii au adesea o crestere ponderala nesatisfactoare. Determinarea unei ratii nutritive optime pentru nou nascut vizeaza cresterea, atat din punct de vedere cantitativ cat si calitativ. Cel mai general acceptat standard pentru dezvoltarea nou nascutului prematur este cresterea intrauterina a fatului de aceeasi varsta postconceptionala, iar pentru nou nascutul la termen, bolnav, este folosita ca referinta cresterea si ratia calorica a nou nascutului sanatos, alimentat natural (4).

Material si metoda

Am efectuat un studiu retrospectiv in maternitatea Spitalului Univerisitar de Urgenta Bucuresti pe un numar de 50 de pacienti asistati respirator, internati in sectia de teapie intensiva neonatala (TINN) in anul 2014. Stuctura lotului analizat a cuprins:
- 7 copii normoponderali la termen care au avut nevoie de ventilatie mecanica din diferite cauze (bronhopneumonie, hipertensiune pulmonara, maladii congenitale de cord, injurie hipoxica);
- 3 prematuri gradul I, cu VG 32-34 saptamani de gestatie si greutate > 2000g;
- 10 prematuri gradul II, cu VG 30-32 saptamani de gestatie si greutate 1500-2000g;
- 30 prematuri gradul III si IV cu VG ≤ 30 saptamani de gestatie.
Toti acesti nou nascuti au fost ventilati in sistem de presiune pozitiva intermitenta (IPPV) sau  presiune pozitiva continua (CPAP), initiat in primele 72h, iar 31 dintre acestia au primit si surfactat alveolar pentru tratamentul detresei respiratorii idiopatice, in conformitate cu protocoalele nationale de specialitate, in functie de aspectul radiologic si analiza gazelor sangvine. Managementul ventilator al pacientilor a luat in considerare evolutia clinica, monitorizarea saturatiei de oxigen (SaO2), a presiunii partiale a oxigenului arterial (PaO2), a presiunii partiale arteriale a dioxidului de carbon (PaCO2) si evaluarea radiologica periodica, urmarindu-se intarcarea cat mai precoce de pe aparatul de respirat. In paralel, s-a urmarit initierea cat mai devreme a alimentatiei enterale (prin gavaj oro-gastric discontinuu), cu lapte de mama (LM) sau lapte praf (LP), la cazurile la care nu a existat lapte de mama, si adaos de suplimente proteice (PS) pentru prematurii cu greutate mica la nastere (very low birth weight –VLBW- sub 1500g) si foarte mica (extremely low birth weight – ELBW – sub 1000g). Toti nou nascutii cuprinsi in studiu au fost alimentati si parenteral, din prima zi de viata, dupa diferite scheme nutritionale  alcatuite din solutii hidroelectrolitice, glucoza 5-10%, solutii de aminoacizi 10%, lipide 20%, in conformitate cu recomandarile ESPGAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition). S-au notat toleranta alimentara, evolutia curbei ponderale si durata de ventilatie la supravietuitori. S-a analizat raportul alimentatie enterala – parenterala si  influenta asupra cresterii, relatia intre maturizarea digestiva si a functiei pulmonare.

Rezultate
Din totalul nou nascutilor cuprinsi in studiu, 28 au supravietuit, 22 au decedat (mortalitate globala de 44%). Dupa excluderea maladiilor congenitale de cord si a altor malformatii cu impact vital (4 cazuri), precum si a unui caz de detresa respiratorie transferat tarziu de la o alta maternitate, deci  care nu a fost supus criteriilor generale, au ramas 66% supravietuitori. Mortalitatea a fost maxima la nou nascutii cu G<1500g ( 63%).

In functie de durata de ventilatie, lotul s-a impartit astfel: 14 nou nascuti au necesitat suport respirator ≤ 3zile (28%), 15 nou nascuti intre 3 si 7 zile (30%), 7 nou nascuti intre 7-14 zile (14%), 13 nou nascuti 14-21 zile (26%) si 1 caz > 1 luna. Intrucat o mare parte din copiii ventilati ≤ 3 zile au decedat in acest interval de timp, concludem ca cei mai multi copii au fost ventilati  aproximativ 14 zile (cea mai mica durata de ventilatie a fost de 24h, iar cea mai lunga de 60 zile).  In lotul studiat, cei care au fost ventilati  ≤ 7 zile  (10 copii , 20%) au fost alimentati precoce enteral si au avut toleranta digestiva buna, primind cantitati crescute de lapte, fara reziduu gastric  la 72h.

Din punct de vedere al curbei ponderale, cei 7 copii care au redresat curba ponderala la o saptamana, similar nou nascutilor sanatosi, au fost dintre cei care au primit alimentatia enterala de la 24h si dintre cei cu cea mai scazuta durata de ventilatie. Majoritatea copiilor insa au avut crestere ponderala intre 14-21 de zile (32 %), care corespunde cu durata medie de ventilatie si pledeaza pentru o maturizare paralela intre functiile digestiva si pulmonara, cea digestiva precedand pe cea pulmonara in studiul nostru, fara sa putem afirma o relatie de cauzalitate intre acestea.

Mai semnificativ insa este ca din  cei 50 de copii luati in studiu, 31 au tolerat alimentatia in primele 72h  (62%) si din acestia, 21 au supravietuit (69%) si 10 au decedat (31%). Dintre cei 19 copii care nu tolerau alimentatia la 72h (38%), 9 au fost ventilati peste 3 saptamani (52%) si 13 nu au supravietuit (68%). Aceasta sugereaza ca o toleranta alimentara enterala buna la 72h se coreleaza cu un prognostic de supravietuire mai bun..

Din punct de vedere al nutritiei parenterale, nou nascutii care, din motive obiective, nu au beneficiat de administrare de lipide intravenos au prezentat o crestere ponderala intarziata  (peste 2 saptamani) si o durata mai lunga de ventilatie (peste 14 zile). Aceasta demonstreaza ca aportul caloric adus de infuzia de lipide este esential pentru realizarea unei balante energetice pozitive si ca, la o ratie calorica ce s-a dorit a fi similara (perkgc/zi) la toti copiii, proportia principiilor nutritive in ratia alimentara este foarte importanta.

Nou nascutul care a fost ventilat 60 zile si a dezvoltat boala pulmonara cronica a inregistrat crestere ponderala suboptimala pe tot parcursul spitalizarii: greutatea la nastere – 700g,  la 14 zile -750g,  la 1luna – 900g,  la 2 luni -1300g.

Discutii
Suportul nutritional adecvat imbunatateste sansele de supravietuire ale prematurilor si copiilor critici si poate influenta prognosticul pe termen mediu si lung al supravietuitorilor. Pentru copiii care necesita ventilatie asistata, efectul nociv al malnutritiei asupra dezvoltarii pulmonare, a muschilor respiratorii si a mecanicii pulmonare este foarte important. Poate din aceasta cauza, copiii subnutriti sunt mai susceptibili de a dezvolta boala pulmonara cronica(1) Obiectivul suportului nutritional pentru copiii ventilati este de a preveni catabolismul si epuizarea rezervelor de energie endogena,  pentru a realiza acumulare de masa musculara, pentru a stimula vindecarea, cresterea si maturarea plamanilor, creierului si altor organe vitale. Aceste lucruri trebuie realizate fara alterarea schimburilor gazoase si a oxigenarii tisulare.

Ratia calorica recomandata pentru un nou nascut prematur este de 120-160kcal/kg/zi pentru a asigura crestere ponderala (4). In conditiile respiratiei asistate, consumul de energie si oxigen este crescut, direct proportional cu severitatea bolii pulmonare si efortul respirator. Consumul de energie este, de asemenea, crescut cu aproximativ 10% de catre activitatea fizica sau manevrarea  nou nascutului pentru ingrijire si cu pana la  20-40% si in timpul tratamentului cu aminofilina si cofeina pentru apnee (cel putin in primele zile de tratament) si deasemenea, in timpul episoadelor de sepsis bacterian (1).

Alimentatia enterala este extrem de importanta pentru ca furnizeaza nutrienti care stimuleaza cresterea si metabolismul, dar au si rolul de dezvolta structural si functional tubul digestiv. Acest efect este mai pregnant cand se foloseste LM, care influenteaza pozitiv raspunsul imun intestinal si reduce complicatiile infectioase si implicit durata de spitalizare. In cazul nou nascutilor asistati respirator insa, alimentatia prin gavaj poate sa duca in anumite conditii la scaderea presiunii partiale a oxigenului. Acest efect poate apare la volume de lapte ce depasesc 2,5ml/kgc, care conduc la o scadere a volumului Tidal (VT) si a capacitatii reziduale functionale (CRF) (1). Aceste modificari ale volumului pulmonar pot conduce la hipoxie si aspiratie alimentara pulmonara si limiteaza uneori ponderea alimentatiei enterale.

Managementul competent al administrarii de lichide este de o importanta vitala in ingrijirea copiilor foarte mici sau critici, datorita potentialelor efecte secundare ale aportului excesiv sau inadecvat de lichide (edem pulmonar, persistenta canalului arterial, sau dimpotriva, deshidratare).  Dupa nastere, are loc o contractie a sectorului lichidian extracelular, pana la 10% din greutatea corpului, datorata maturizarii functiei rinichilor. Aceasta scadere fiziologica in greutate nu trebuie prevenita prin interventia medicala. Copilul critic, ventilat, poate avea dificultati in gestionarea incarcarii cu apa si electroliti deoarece hipoxia si hipotensiunea cauzeaza necroza tubulara si corticala si afecteaza diureza nou nascutului cu boala respiratorie (4).  Pe de alta parte, trebuie cunoscut faptul ca la nou nascutii ventilati, in special la prematuri, exista o pierdere importanta de lichide la nivelul tractului respirator, in timpul expiratiei, in plus fata de pierderile de apa prin tegumente, invers proportional corelate  cu varsta de gestatie  (VG)  si greutatea la nastere (GN) . Ratia de lichide la nou nascutii prematuri variaza in functie de GN: peste 1500g – 60-80ml/kg/zi, intre 1000 si 15000g  -  80-100ml/kg/zi si sub 1000g – 100-150ml/kg/zi in primele 24h, apoi creste la 120-200ml/kg/zi dupa 48h (2).

Solutiile de nutritie parenterala trebuie sa contina glucoza 5-10% administrata cu un ritm de 4-8mg/kg/min), aminoacizi 8-10% in doza de 1-1,5g/kg/zi in primele zile, crescand pana la 3-3,5g/kg/zi dupa 72h si lipide 20%, initial 0,5-1g/kg in primele zile, crescand progresiv, cu 0,5g/kg/zi, pana la 3g/kg/zi, plus adaos de vitamine si minerale. Rata de infuzie a lipidelor nu trebuie sa depaseasca 0,15g/kg/min, din cauza incapacitatii de metabolizare rapida a lipidelor de catre prematur. Si nou nascutii cu suspiciune de hipertensiune pulmonara trebuie sa primeasca rate scazute de infuzie a lipidelor. La o rata de infuzie mai mare s-a observat scaderea presiunii partiale a oxigenului si cresterea suntului dintre circulatia pulmonara si sistemica (1).

Este de mentionat ca solutiile de nutritie parenterala care contin numai carbohidrati si proteine produc mai mult CO2/kcal de energie furnizata, decat solutii care furnizeaza aceeasi energie, dar obtinuta din arderea grasimilor (3). La copiii cu boala pulmonara ventilati, care primesc solutii parenterale cu concentratii/rate de infuzie crescute de glucoza, se genereaza CO2 in exces, care necesita cresterea parametrilor de ventilatie pentru a preveni cresterea presiunii partiale a acestuia.

S-a demonstrat ca prematurii care necesita ventilatie asistata beneficiaza de administrarea de aminoacizi cat mai curand dupa nastere, in doze de 2,4g/kg/zi, care previn deficitele proteice si imbunatatesc procesele de sinteza (4).  Intr-un studiu multicentric retrospectiv, initierea precoce a administrarii parenterale de solutii de aminoacizi  a fost asociata cu o crestere mai buna in ceea ce priveste greutatea, lungimea si circumferinta craniana, de la nastere la 36 de saptamani postconceptional (3). In afara de satisfacerea nevoilor nutritive,  se pare ca solutiile  de aminoacizi contribuie si la stimularea centrului respirator, scazand riscul de apnee (1).

Deoarece prematurii au depozite insuficiente de vitamina A, iar copiii cu boli pulmonare au niveluri plasmatice mai reduse de vitamina A decat cei fara afectiuni pulmonare, administrarea acesteia in 3 doze de 500UI/saptamana intramuscular la prematurii ventilati poate reduce semnificativ riscul de deces si de boala pulmonara cronica (3).

Concluzii
In toate sectiile de TINN conduita terapeutica a nou nascutilor asistati respirator, in special a prematurilor VLBW si ELBW, trebuie sa includa o atentie speciala pentru managementul nutritional.

Acesti copii trebuie sa primeasca fluide cat mai curand dupa nastere. Infuzia initiala consta in glucoza 5-10%, intr-o  proportie de aproximativ 70% din totalul de lichide. Balanta lichidiana in primele 2-3 zile trebuie sa fie negativa pentru a permite reducerea fiziologica a spatiului extracelular (5-10% din greutatea initiala). Sodiul (Na) trebuie adaugat in perfuzie din a doua zi de viata, in doza de 2,5-3 mmol/kg/zi, sub controlul nivelului seric. Restrictia de Na din prima zi se bazeaza pe ideea ca Na exogen ar putea limita contractia  spatiului extracelular. Potasiul se adauga tot in a doua zi de viata – 2-2,5 mmol/kg/zi, dupa ce diureza s-a instituit. Din ziua a treia se creste aportul de lichide, cu precautie pentru nou nascutii cu persistenta de canal arterial (PCA) si risc de enterocolita ulceronecrotica (EUN). Calciul trebuie suplimentat daca nou nascutul are semne clinice de hipocalcemie (clonii, convulsii, apnee, aritmii) sau concentratia calciului ionic este sub 3,5mg/dl. Hiperventilatia conduce la alcaloza respiratorie ceea ce creste riscul de tetanie hipocalcemica.  Doza de calciu recomandata este de 300mg/kg/zi (2).

Majoritatea copiilor care sunt ventilati trebuie  sa primeasca parenteral aminoacizi, minerale si vitamine cat mai curand dupa nastere. Lipidele trebuie sa faca parte si ele obligatoriu din nutritia parenterala incepand cu ziua a doua sau a treia de viata (cel mai tarziu pana la sfarsitul primei saptamani de viata) (2).

Alimentatia precoce cu LM este cea mai buna interventie pe care nou nascutul  prematur sau normoponderal, dar bolnav, o poate primi. Exista o relatie demonstrata doza-efect intre alimentatia cu LM si prevenirea EUN si beneficiul asupra dezvoltarii neuromotorii (3).

Desi se recomanda precautie in alimentatia enterala a nou nascutului ventilat, gavajul cu lapte trebuie incercat daca abdomenul este suplu, zgomotele intestinale sunt audibile, tranzitul este prezent, folosind volume mici, progresiv crescute, pentru a evita pericolul aspiratei. Sonda endotraheala (ET) trebuie sa fie cu balonas, pentru a oferi protectie  sigura impotriva aspiratiei. Primul lapte ar trebui sa fie LM, 2 ml/kg/3h interval, cu controlul reziduului gastric (RG). Daca RG e mic/absent se progreseaza cu 20ml/kg/zi. Daca RG este mai mare de 10% din cantitatea introdusa sau decat 1ml (care din aceste valori e mai mare), alimentatia trebuie intrerupta temporar si cautate semne de infectie, EUN, obstructie intestinala (3). Pe masura ce alimentatia enterala progreseaza, se reduce volumul lichidelor administrate intravenos; odata realizata nutritia exclusiv enteral scade semnificativ riscul complicatiilor si comorbiditatilor.

Ca o concluzie generala, trebuie sa remarcam ca dezvoltarea medicinei perinatale a facut ca tot mai multi copii cu greutate foarte mica la nastere (<1000g) sa supravietuiasca, dar recuperarea lor fara sechele presupune ingrijiri complexe, intre care suportul nutritional postnatal este extrem de important. Progrese semnificative s-au facut in acest sens, desi,  asigurarea unui aport nutritiv care sa previna catabolismul, sa maximizeze sansele de crestere, sa stimuleze dezvoltarea normala, sa minimizeze riscul de complicatii, ramane inca o provocare pentru neonatologii din intreaga lume.

Bibliografie
1)      Jay.P. Goldsmith, Edward Karotkin – Assisted Ventilation of the Neonate, Ed. Elsevier Saunders, 2011
2)      Jhon P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Anne R. Stark – Manual of Neonatal Care. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003
3)      Avroy A. Fanaroff, Richard J. Martin – Neonatal-Perinatal Medicine, Ed. Mosby, 1997
4)      Iulian Lupea – Tratat de Neonatologie, Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca, 1999

Bolile autoimune reprezinta un grup de aproximativ 80 de boli care implica aproape orice tesut, organ si sistem. Aceste boli reprezinta o sursa majora de morbiditate si mortalitate.

Rezumat:

Bolile autoimune constituie un grup heterogen care implică orice țesut și organ, un pacient putand prezenta frecvent mai mult de o boala autoimuna. Diabetul zaharat tip 1 este frecvent asociat cu alte boli autoimune in cadrul sindromului poliglandular autoimun.
Sindroame poliglandulare autoimune sunt poliendocrinopatii rare, caracterizate prin insuficienta mai multor glande endocrine, precum și organele nonendocrine, determinata de o distrugere imun-mediată a țesuturilor. Unele dintre bolile sunt de obicei asimptomatice (boala celiaca); altele sunt simptomatice, dar de obicei diagnosticat dupa ani de boala (boala Addison și anemia pernicioasă); și altele sunt clinic dramatice în momentul diagnosticului (diabet de tip 1 A, de asemenea, cunoscut sub numele de diabet mediat  imun).

Abstract: Autoimmune diseases are a heterogeneous group that involves almost any tissue and organ, a patient could frequently present more than one autoimmune disease. Type 1 diabetes mellitus is frequently associated with other autoimmune diseases in poliglandular autoimmune syndrome.

Polyglandular autoimmune syndromes are rare polyendocrinopathies characterized by the failure of several endocrine glands as well as nonendocrine organs, caused by an immune-mediated destruction of tissues. Some of the disorders are usually asymptomatic (celiac disease); others are symptomatic but typically diagnosed after years of illness (Addison’s disease and pernicious anemia); and others are clinically dramatic at the time of diagnosis (type 1A diabetes, also known as immune-mediated diabetes.

Este cunoscut faptul ca prezenta unei boli autoimmune la un pacient determina un risc crescut de aparitie a altei boli autoimune la subiectul respectiv. Pacientii cu diabet zaharat tip I nu fac exceptie, asocierea cu alte boli autoimune sau cu markerii acestora fiind chiar mai frecventa decat la populatia generala. Aceste asocieri autoimune de multe ori orienteaza diagnosticul corect de diabet zaharat tip I atunci cand celelalte argumente clinice nu sunt concludente, sau atunci cand investigatiile paraclinice specifice (peptidul C, anticorpii anti-pancreatici) sunt discordante.

Cele mai cunoscute bolile autoimune asociate diabetului zaharat tip 1 sunt: bolile endocrine (boala autoimuna tiroidiana si boala Addison) boala celiaca, vitiligo, bolile reumatismale si ale tesutului conjunctiv.

Aceste asocieri au fost reunite sub forma a doua sindroame poliglandulare autoimune: sindrom poliglandular autoimun I (PGA I) – o boala rara transmisa autozomal recesiv si sindrom poliglandular autoimun II (PGA II)- mult mai frecvent si cu transmitere poligenica. Un al treilea subtip PGA a fost descris ulterior la adulti si spre deosebire de tipul I si II nu implica cortexul adrenal.

Sindroamele poliglandulare autoimune sunt poliendocrinopatii rare caracterizate prin insuficienta mai multor glande endocrine precum si organe nonendocrine determinata de o distrugere imun-mediata a tesuturilor. Unele dintre tulburările sunt de obicei asimptomatice (boala celiaca); altele sunt simptomatice, dar de obicei diagnosticate dupa ani de boala (boala Addison și anemia pernicioasă); și altele sunt clinic dramatice la momentul diagnosticului (diabet de tip 1 A, de asemenea, cunoscut sub numele de diabet imun-mediat).

Bolile autoimune implica interactiunea dintre factorii genetici si de mediu declansatori. Studiile epidemiologice au demonstrat ca factorii genetici sunt determinantii esentiali ai susceptibilitatii pentru bolile autoimune. Cele mai multe boli autoimune sunt multigenice cu mai multe gene de succeptibilitate care lucreaza concomitent pentru a produce fenotipul anormal. Unele defecte genetice pot predispune pacientii la mai mult de o boala autoimuna, astfel ca mai multe boli autoimune pot partaja cai patogene comune. Chiar si la o persoana predispusa genetic un factor declansator, de mediu este de obicei necesar pentru autoreactivitatea imuna.

Sindromul PGA I este caracterizat prin triada: candidoza cutaneomucoasa, hipoparatiroidism autoimun si boala Addison. Prezenta celor trei componente nu este necesara pentru diagnostic si mai pot fi prezente si alte manifestari ( table I).

COMPONENTELE SINDROAMELOR POLIGLANDULARE AUTOIMUNE ( tabel I)

Sindromul PGA I este rar intalnit, incidenta este <1/100.000/an, fiind mai mare in unele comunitati unde exista un grad inalt de consangvinitate: la evreii iranieni, in Finlanda, Sardinia, Norvegia. Gena sindromului numita “autoimmune regulator gene” (AIRE) este situate pe bratul lung al cromozomului 21.

Primele simptome apar in perioada copilariei, iar tabloul clinic complet se contureaza pana la 20 ani.

Candidoza cutaneomucoasa este prima manifestare clinica. Afecteaza unghiile, pielea, limba si mucoasele si daca ramane netratata favorizeaza dezvoltarea cancerului de piele si al mucoaselor.

Hipoparatiroidismul autoimun survine intre 3 luni si 15 ani si este determinat de infiltrarea paratiroidelor cu mononucleare ceea ce determina distrugerea lor. Pacientii pot dezvolta parestezii, hiperexcitabilitate neuro-musculara pana la tetanie, hipotensiune arteriala, malabsorbtie cu steatoree, calcificarea nucleilor bazali si cataracta subcapsulara. Diagnosticul este sustinut de modificatile metabolismului fosfocalcic: scaderea calcemiei, fosforemie crescuta, calciurie si fosfaturie scazute. Concentratia parathormonului este mica, iar anticorpii anti-paratiroidieni pot fi prezenti pana la 11-38% din cazuri.

Boala Addison reprezinta a treia manifestare clinica majora cu debut intre 6 luni-40 ani.

In privinta tratamentului se recomanda monitorizarea administrarii de ketoconazol pentru candidoza, deoarece acesta poate precipita insuficienta adrenala, fiind un inhibitor al steroidogenezei (inhiba enzimele citocromului P450 ).

Sindromul PGA II (Sindromul Schmidt) este cel mai frecvent sindrom imunoendocrin. Apare mai frecvent la sexul femimin, debuteaza de obicei la varsta adulta si are distributie familial (table 2)

Caracteristici ale sindroamelor poliglandulare autoimune (tabel 2)

Sindromul PGA II este definit prin aparitia la acelasi individ a cel putin 2 din urmatoarele boli: boala Addison, boala Graves, tiroidita autoimuna, diabet zaharat tip I, hipogonadism primar, miastenia gravis si boala celiac.

O alta caracteristica a sindromului este prezenta in circulatie a autoanticorpilor cu specificitate de organ inaintea manifestarilor clinice. Majoritatea anticorpilor sunt hormoni (insulina) sau enzime implicate in functiile endocrine (peroxidarea tiroidiana in tiroidite, CYP21 in boala Addison)

Consideratii terapeutice:

• Scaderea necesarului de insulina la un pacient cu diabet zaharat tip I  poate fi unul dintre primele semen ale coexistentei insuficientei adrenale
• Tratamentul cu tiroxina poate precipita insuficienta adrenala acuta la un pacient cu boala Addison netratata si hipotiroidism
• La pacientii cu hipotiroidism primar si insuficienta adrenala, functia tiroidiana se poate amelioara dupa inceperea substitutiei glucocorticoide.

Pacientii cu sindrom PGA I si PGA II precum si familiile lor trebuie monitorizati pe toata durata vietii deoarece exista riscul de aparitie a noi endocrinopatii. Monitorizarea consta in efectuarea periodica a examenului fizic si a unor teste specifice

Testele screening sunt reprezentate de:

• Anticorpii anti-insulari (pentru diabetul zaharat tip I)
• Anticorpii anti-corticosuprarenalieni ( pentru boala Addison) si in cazul pozitivitatii acestora, cortizolemia bazala si post stimulare cu ACTH si ionograma serica
• Anticorpii anti-endomisium, anti-transglutaminaza, anti-gliadina (pentru boala celiaca) si in caz de pozitivitate a acestora, biopsia de intestin subtire
• Anticorpii anti-peroxidaza tiroidiana, anti-tiroglobulina si determinarea TSH (pentru afectiunile tiroidiene)
• Anticorpii anti-celula parietala gastric (pentru anemia pernicioasa) si in cazul pozitivitatii acestora, hemoleucograma si masurarea concentratiei vitaminei B12
• Anticorpi anti-enzime ale citocromului P450 pentru hepatita autoimuna
• Calcemia pentru hipoparatiroidism

Depistarea activa a pacientilor cu sindrom PGAI si PGAII permite un diagnostic precoce si instituirea terapiei adecvate pentru prevenirea complicatiilor, fapt care determina prelungirea si ameliorarea calitatii vietii pacientilor

REFERENCES

1. Jin Y, Mailloux CM, Gowan K, Riccardi SL, LaBerge G, Bennett DC, Fain PR, Spritz RA. NALP1 in vitiligo-associated multiple autoimmune disease. N Engl J Med 2007; 356: 1216-25.
2. Dittmar M, Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndromes: immunogenetics and long-term follow up. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2983-2992.
3. Ten S, New M, MacLarenN  2001 Clinical review 130: Addison’s disease. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2909–2922
4. Gleeson PA, Toh BH. Molecular targets in pernicious anaemia. Immunol Today. 1991. 12:233–238
5. Betterle C, Pra CD, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes : autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocrine Reviews 2002; 23 (3): 327-364.
6. Bloomgarden ZT. Immunologic issues in type 1 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 2143-2148.
7. Mackay IR, Rosen FS. Autoimmune diseases. N Engl J Med 2001; 345: 340-350.
8. De Block CEM, De Leeuw IH, Decochez K, Winnock F. The presence of thyrogastric antibodies in first degree relatives of type 1 diabetic patients is associated with age and proband antibody status. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4358-4363.
9. Umpierrez GE, Latif KA, Murphy MB, Lambeth HC, Stentz F, Bush A, Kitabchi AE. Thyroid dysfunction in patients with type 1 diabetes. A longitudinal study. 2003; 26: 1181-1185.
10. Barker JM, Yu J, Yu L, Wang J, Miao D, Bao F, Hoffenberg E, Nelson JC, Rewers M, Eisenbarth GS. Autoantibody “subspecificity” in type 1 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 850-855.

Dr. Ionita Dariana

medic specialist endocrinolog

Cristian Alexandru Udroiu

Medic primar cardiolog, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Introducere

Tehnicile si dispozitivele de revascularizare miocardica interventionala au cunoscut una dintre cele mai spectaculoase dezvoltari din domeniul cardiologiei din ultimii 20 ani, cu impact major in practica clinica curenta si cu o larga raspandire in lume. Avand in spate eforturi financiare considerabile, stiinta si tehnica au impins inovatiile spre bariere inimaginabile. Este oare posibil insa si mai mult?

In urmatoarele randuri voi trece in revista principalele noutati in aceasta piata mobila si in plina expansiune a stenturilor coronariene, punand accent pe noutati, pe stenturile active farmacologic (DES) nou aparute, precum si pe stenturile pacientilor cu infarct miocardic acut.

Scurt istoric

Odata cu prima angioplastie coronariana cu balon, efectuata cu succes de Gruentzig si Myler in 1977, s-a deschis o noua era in lumea medicala. Desi notiunea de „stent” a aparut in secolul XVIII, cand a fost introdusa de medicul stomatolog englez Charles Stent, definind o proteza dentara care trebuia sa aibe calitatea de a se „expansiona si fixa”, ea a capatat importanta clinica abia in 1984, odata cu primul stent helicoidal autoexpandabil implantat de Maas pentru o disectie de aorta. In acelasi an, Rabkin stenta pentru prima data o artera carotida. In 1986, primul stent coronarian, Wallstent, a fost implantat cu succes de Sigward si echipa sa. Ulterior, odata cu stentul Palmaz-Schatz si trialurile STRESS si BENESTENT, angioplastia coronariana cu stent s-a impus ca metoda de revascularizare miocardica percutana¹.

Stenturile active farmacologic au fost imaginate ca solutie la restenoza prin hiperplazie neointimala post implantare de stent metalic simplu. Primul DES a fost un sirolimus eluting stent (SES, Cypher, Cordis, Johnson&Johnson), care a primit aprobarea in Europa in 2002 si in SUA in 2003. Imediat a fost urmat de un stent acoperit cu paclitaxel (PES – paclitaxel eluting stent, Taxus, Boston Scientific), care a primit aprobarea in Europa in 2003 si in SUA in 2004. Aceste doua stenturi reprezinta ceea ce se numeste „prima generatie de DES-uri”. Multa vreme Cypher-ul a fost considerat „standardul de aur” pentru DES-uri, la el facandu-se toate comparatiile ulterioare.

Stenturile active farmacologic si-au dovedit ulterior marea lor eficienta pe reducerea ratei de restenoza intrastent pe mii de pacienti, urmariti in zeci de trialuri^2,3,4. Entuziasmul initial a fost partial domolit in 2005-2006, cand au fost publicate mai multe rezultate care aratau ca folosirea medicamentelor antiproliferative s-a asociat cu intarzierea pana la lipsa completa a endotelizarii struturilor stentului, ducand la alterarea homeostaziei locale, la inflamatie persistenta in peretele vascular si la tromboza tardiva intrastent (TTS)^5-8. Rata TTS a fost estimata pana la 0,6% pe an, intr-o urmarire pe patru ani⁹. Desi rapoartele initiale pareau foarte alarmante, urmarirea pe termen lung a DES-urilor in diverse registre si trialuri largi le-a confirmat ca sigure, neputand demonstra o incidenta mai mare a decesului sau a infarctului miocardic in comparatie cu BMS-urile¹⁰. Ele raman niste dispozitive sigure si eficiente^11-14.

Totusi, in ciuda tuturor acestor dovezi, restenoza si tromboza sunt evenimente care inca apar dupa implantarea de DES-uri. Cauzele sunt multiple si diverse, tinand de pacient, de tehnica implantarii, dar si de stent. Astfel, aceste evenimente nedorite sunt mai frecvente la pacientul diabetic, la pacientul care isi intrerupe prematur dubla antiagregare, in infarctul miocardic acut, in leziunile complexe (calcificate, lungi, bifurcatii, etc). De asemenea, tin de reactia de sensibilitate la polimer, de fractura polimerului sau chiar a stentului la implantare, de deformarea longitudinala, malapozitie, de remodelarea pozitiva etc. Desi rezultatele stenturilor din generatia a doua au fost spectaculoase, riscul trombozei tardive intrastent nu a fost complet abolit. De aceea, cercetarea a condus spre noi orizonturi tehnologice, cautandu-se imbunatatirea stentului in toate elementele sale componente: platforma (biodegradabila complet), polimer biodegradabil, droguri noi, cu diverse metode de eliberare (rezervoare, microparticule), precum si un design nou pentru o mai buna delivrabilitate. Referitor la design, un pas inainte a fost reprezentat de stenturile dedicate bifucatiilor, care au o structura cu totul aparte.

Prima generatie de stenturi active farmacologic aveau o platforma de otel, acoperite cu polimer durabil si foloseau ca si medicamente antiproliferative sirolimusul sau paclitaxelul. Prezenta polimerului permanent a fost considerata principalul vinovat pentru mentinerea unui raspuns inflamator la nivelul peretelui vascular, cu o rata inalta de tromboza tardiva intrastent. In plus, prezenta polimerului rigid nu permitea o buna apozitie a stentului la peretele vascular, iar micro-fracturile de pe suprafata sa, din timpul expansionarii stentului („delaminarea polimerului”) reprezintau potentiale surse de tromboza^13-18.

Problemele cu primele modele au impins industria spre dezvoltarea celei de a doua generatii de stenturi active farmacologic, imbunatatite atat la nivelul platformei (cobalt-crom sau platina-crom), cat si a polimerului (biocompatibil, cu raspuns inflamator redus si endotelizare rapida); totodata, au aparut si substante antiproliferative noi, cum ar fi everolimusul si zotarolimusul. Reprezentantii sunt XIENCE V (Abbott), ENDEAVOR RESOLUTE (Medtronic), PROMUS si PROMUS ELEMENT (Boston Scientific). Astfel, XIENCE V are trialuri solide, pe zeci de mii de pacienti, prin care si-a demonstrat superioritatea atat fata de prima generatie de DES-uri (studiile SPIRIT I-V), cat si fata de PES (TAXUS) de generatia a doua (COMPARE)^19-23. Grosimea strutului la XIENCE este de doar 81 microni, la care se adauga 7,8 microni polimerul. Medicamentul antiproliferativ este reprezentat de everolimus, care se elimina treptat in 3 luni (70% din everolimus se elimina in primele 30 de zile). In 2012, la EuroPCR, Charles A. Simonton, seful diviziei medicale a Abbott Vascular, a prezentat un profil de siguranta optim pentru XIENCE, chiar si la o durata de dubla antiagregare de doar 3 luni (datele fiind extrase din analiza a 10.000 de pacienti din viata reala carora li s-a intrerupt definitiv dubla antiagregare din diverse motive la 3 luni de la stentare).

Daca ar fi insa sa discutam despre viitor si sa incercam sa descriem stentul ideal, acesta ar trebui sa indeplineasca cat mai mult din urmatoarele caracteristici²⁴:

• biocompatibil si sigur;
• acoperire abluminala cu drog, fara polimer, sau cu polimer bioresorbabil;
• platforma sa fie flexibila si cu profil de trecere foarte mic, pentru o delivrabilitate optima;
• platforma sa fie radio-opaca pentru o vizualizare optima, si cu o forta radiala mare pentru a limita reculul elastic;
• struturi fine si cu celula larga pentru un raport metal-vas cat mai mic si pentru a nu compromite accesul in ramurile secundare;
• efect antitrombotic si efect pro-vindecare;
• sa nu necesite dubla antigregare prelungita.

Deocamdata nu s-a inventat un astfel de stent, fiecare companie producatoare incercand sa dezvolte si sa aduca ceva nou in cate un element component al stentului. Dezvoltarea stenturilor metalice simple (BMS) a mers in paralel cu cea a DES-urilor, platformele nou descoperite si confirmate ca sigure si eficiente la stenturile simple fiind ulterior folosite la stenturile active farmacologic.

Noutati in platforma stenturilor

Platforma clasica din otel nu permitea o buna delivrabilitate in vasele tortuoase sau in leziunile complexe, calcificate. Platformele noi din cobalt-crom sau platina-crom au crescut mult delivrabilitatea stenturilor, pastrand forta radiala mare si radioopacitatea. Importanta platformei metalice este foarte mare, ea fiind cea care ramane definitiv in vas, impiedicand reculul elastic si remodelarea negativa. Insa, la modul ideal, aceasta armatura metalica, odata ce si-a facut treaba si a asigurat vindecarea locala, ar trebui sa dispara. De aici si aparitia ideii stentului complet bioresorbabil²⁴.

Stentul complet bioresorbabil reprezinta de fapt al patrulea pas urias facut de cardiologia interventionala, dupa angioplastia cu balon, implantarea de stent metalic simplu si ulterior de introducerea stentului activ farmacologic. Acest tip de stent complet resorbabil reprezinta potentialul raspuns la mai multe probleme ramase inca incomplet solutionate de catre cardiologia interventionala moderna²⁵:

1. disparitia platformei si vindecarea locala completa reduc tromboza de stent generata de ne-endotelizarea struturilor stentului sau a polimerului, cu raspuns inflamator consecutiv;
2. disparitia platformei metalice face sa dispara si eventualele spire din dreptul ramurilor secundare emergente; in plus vasul isi recapata vasomotricitatea initiala si adaptivitatea la stress-ul parietal;
3. nu mai este necesara dubla antiagregare prelungita, cu scaderea consecutiva a riscului hemoragic, care s-a dovedit in timp a fi un predictor independent de mortalitate.
4. disparitia platformei metalice permite disparitia efectului de ecranare la eventualele investigatii imagistice ca RMN-ul cardiac sau tomografia computerizata, cu obtinerea unor imagini corecte.

Primul stent complet bioresorbabil a fost testat la om in urma cu peste 10 ani in Japonia. Denumit Ikgaki-Tamai (Igaki Med Co., Kyoto, Japonia), dupa numele celor doi cercetatori japonezi care l-au dezvoltat, avea o structura de poli L-acid lactic si elibera un inhibitor specific de tirozin-kinaza cu rol antiproliferativ²⁶. Stentul montat pe un balon standard era atat autoexpandabil cat si balon-expandabil. Caracteristic este faptul ca stentul isi capata proprietatea de a fi autoexpandabil doar prin incalzire, necesitand incalzirea substantei de contrast din balonul de expansiune pana la 70⁰ C, cu posibilele complicatii de rigoare (inflamatie locala data de caldura excesiva intracoronara). Ulterior, procesul de adaptare (apozitionare) la peretele coronarian continua pentru 20-30 min. Stentul avea o lungime standard de 12 mm si diametre de 3,0, 3,5 si 4 mm. Stentul disparea complet din vas in 2 ani²⁶. In Europa a fost acceptat doar pentru utilizarea in vasele periferice.

Cel mai studiat stent coronarian complet bioresorbabil este ABSORB („bioabsorbable everolimus eluting stent”) dezvoltat de compania Abbott Vascular²⁷. Stentul are o platforma de polilactat (poli L-acid lactic, material celulozic din care se fac si firele resorbabile), procesat special pentru cresterea fortei radiale, acoperit cu derivatul poli D-acid lactic, care are rol in fixarea si ulterior in eliberarea medicamentului antiproliferativ – everolimus; (Figura 1). Ambele forme L si D de acid polilactic sunt complet bioresorbabile prin hidroliza acida la apa si dioxid de carbon. La om, prima varianta a acestui stent a fost testata in trialul ABSORB Cohort A, pe 30 de pacienti cu leziuni univasculare „de novo”. La doi ani de urmarire, resorbtia completa a stentului a fost demonstrata prin ecografie intracoronariana (IVUS) si tomografie de coerenta optica (OCT), cu restaurarea completa a functiei vasomotorii la nivelul peretelui vascular^28-29. Rezultatele la cinci ani, comunicate la sfarsitul anului 2011 la TCT, pe 27 de pacienti, erau promitatoare. Doi pacienti au murit de cauza non cardiaca, iar unul si-a retras consimtamantul, dar ramanand asimptomatic pe perioada de urmarire. Desi angiografic reducerea in calibru a lumenului a fost de 16,6%, mai mare decat la stenturile traditionale cu everolimus, doua treimi din aceasta pierdere a fost secundara reculului tardiv al peretelui vasului, obiectivata imagistic la 6 luni de la procedura. Rezultatele publicate la 5 ani nu au inregistrat nici o tromboza intrastent si nici o moarte de cauza cardiaca³⁰. Incidenta MACE s-a pastrat la 3,4% (similar cu datele raportate la doi ani). Desi rezultatele sunt promitatoare, trebuie avut in vedere faptul ca selectia pacientilor in acest trial s-a rezumat la un grup de pacienti cu risc scazut, cu leziuni simple, focale, de tip A ACC/AHA.

Pentru cresterea rezistentei mecanice a struturilor si reducerea recului elastic precoce si tardiv, procesul tehnologic de fabricare a polimerului si geometria struturilor au fost modificate, cu lansarea unui versiuni revizuite a stentului, numite ABSORB 1.1³¹. Noua generatie a stentului asigura o distributie mai uniforma a struturilor, suport crescut, eliberare constanta a agentului antiproliferativ, cu o perioada prelungita de biodegradare a polimerului si cu pastrarea intergritatii mecanice pe o durata mai indelungata³².

A doua generatie a stentului a fost evaluata in trialul ABSORB Cohort B, ce a inclus 101 pacienti, majoritatea cu leziuni de tip B1 si B2, separati in doua brate cu protocoale diferite de urmarire, cu rezultate excelente la 6 si 12 luni, mentinute la 24 de luni. In primul brat (55 pacienti), care presupunea o urmarire invaziva (QCA, IVUS si OCT) la 6 si 24 de luni, s-a raportat o rata de pierdere in diametru a lumenului la 6 luni de doar 4%, cu reducerea proportiei date de reculul elastic tardiv (similar cu stenturile metalice active farmacologic, dar cu restaurarea raspunsului vasomotor al peretelui vascular), cu mentinerea rezultatelor la 24 luni³³. In al doilea brat (cu urmarire imagistica invaziva la 12 si 36 luni) s-a raportat o rata a MACE la 12 luni de 7,1% (4 din 56 pacienti)³³. De asemenea, au fost obtinute rezultate favorabile si in tratamentul vaselor cu diametru mic (sub 3,0 mm)³⁴.

Astfel, modificarea procesului tehnologic si a geometriei struturilor a imbunatatit semnificativ eficacitatea stentului. De aceea, in anul 2011 studiul acestui stent modern s-a extins pe leziuni mai complexe (trialul ABSORB-EXTEND), in 100 de centre de cardiologie interventionala din Europa, Asia, Canada si America Latina. Acest studiu urmareste inrolarea a aproximativ 1000 de pacienti cu leziuni complexe: una sau doua leziuni „de novo”, lungi, inclusiv cu posibilitate de suprapunere a stenturilor. Rezultatele preliminare la 6 luni au fost prezentate mai intai la TCT 2011 pe 200 de pacienti³⁵. Marea majoritate a leziunilor (peste 90%) au fost de tip B1 si B2. Rezultatele au fost incurajatoare in ceea ce priveste mortalitatea (0,5%), infarctul miocardic acut (2%), ischemia corespunzatoare TLR (0,5%) si MACE (2,5%), iar incidenta trombozei intrastent a fost de 0,5%. Rata scazuta a acestor obiective s-a mentinut la raportarea rezultatelor pentru 269 de pacienti, la EuroPCR 2012³⁶. Sunt de asteptat cu interes rezultatele finale ale studiului. Din decembrie 2011 se afla in desfasurare primul trial randomizat (ABSORB II) ce va compara siguranta, eficacitatea si performanta stentului ABSORB cu stentul XIENCE V la pacientii cu leziuni coronariene „de novo”³⁷.

In prezent utlizarea stenturilor complet bioresorbabile a crescut semnificativ in intreaga lume, inclusiv in tara noastra. De asemeanea, au aparut pe piata 8 dimensiuni disponibile pentru acest tip de stent.

Urmarind aceeasi idee, mai multe companii au incercat dezvoltarea de diverse stenturi complet resorbabile: stentul DREAMS („Drug eluting absorbable metal scaffold”), dezvoltat de Biotronik, aduce noutatea unei platforme de magneziu complet bioresorbabila, acoperita cu polimer bioresorbabil si avand ca agent antiproliferativ paclitaxelul³⁸; stentul XINSORB („bioresorbable stent using sirolimus”) dezvoltat de chinezii de la Huaan Biotechnology Co, are o platforma de poli L-acid lactic si este acoperit cu un strat foarte fin de sirolimus, fara polimer³⁹; stentul DESOLVE, dezvoltat de americanii de la Elixir Medical, a incercat introducerea de medicamente noi, miolimus si novolimus (derivati mai noi de sirolimus) pe aceeasi platforma celulozica devenita clasica⁴⁰, stentul ReZolve (Boston Scientific) are o platforma noua de policarbonat tirozinic complet resorbabila⁴¹, stentul IDEAL (Xenogenics Corporation) are o platforma bazata pe poliester anhidru de acid salicilic, acoperita cu sirolimus⁴².

Toate aceste stenturi au fost cercetate cu succes in mici studii pilot pe oameni, urmand a fi confirmate in studii largi si pe leziuni complexe.

Stenturile bioresorbabile raman insa cu cateva probleme semnificative: reculul elastic precoce si tardiv, radiopacitatea stentului, biocompatibilitatea, riscul mai mare de fractura in cazul nerespectarii dimensiunii nominale a platformei, gradul de absorbtie simultan cu absorbtia agentului antiproliferativ si nu in ultimul rand pretul de comercializare.

Noutati in agentul antiproliferativ

Sirolimusul si paclitaxelul sunt primele medicamente antiproliferative utilizate pe suprafata stenturilor active farmacologic de prima generatie. Cel mai utilizat medicament de pe stenturile moderne este reprezentat insa de familia de „limusi”, care include sirolimus, biolimus A9, zotarolimus  si everolimus. Acestia sunt derivati lactati macrociclici care inhiba receptorii de rapamicina (mTOR), ducand la intreruperea ciclului celular. Numeroase studii clinice le-au demonstrat superioritatea fata de paclitaxel, in sensul reducerii „late lumen loss” (LLL) si a repetarii revascularizarii^45-47. Zotarolimusul si everolimusul sunt cele mai utilizate medicamente de pe stenturile de generatia a doua^48-49.

Biolimusul A9 ramane medicamentul preferat pe stenturile de ultima generatie care au polimer bioresorbabil. Biolimusul este un derivat semisintetic al sirolimusului, inalt lipofil, ceea ce ii confera eliberare mai rapida, cu o potenta similara. Primul trial la om care a testat biolimusul a fost STEALTH in 2004, care a demonstrat superioritatea stenturilor cu biolimus versus BMS la 6 luni de la implantare^50-51. Rezultatele publicate recent (2011), cu urmarirea la 5 ani, au aratat mentinerea superioritatii acestui limus⁵². Bazandu-se pe experienta pozitiva din trialul STEALTH, doua companii mari (Biosensors si Terumo) au preluat medicamentul pentru dezvoltarea propriilor stenturi (Biomatrix si Nobori). Ambele folosesc un polimer polilactat bioresorbabil, aplicat doar pe fata abluminala a stentului. Atat biolimusul cat si polimerul sunt complet dizolvate la dioxid de carbon si apa in 6-9 luni.

Stentul BIOMATRIX (Biosensors) a fost confirmat prin trialul LEADERS ca non inferior fata de stenturile consacrate cu polimer permanent si sirolimus, pe toate obiectivele majore. Datele publicate pe o urmarire la 4 ani au aratat chiar un trend descrescator al MACE global (cu 19%), cu un p la limita semnificatiei statistice (p=0,05). Dar lucrul cel mai important demonstrat de acest studiu il reprezinta reducerea cu 80% a riscului de tromboza intrastent foarte tardiva⁵³.

Stentul NOBORI a fost confirmat initial in trialul SORT OUT V, cand a fost comparat cu stentul Cypher, demonstrandu-se ca fiind non-inferior acestuia⁵⁴. Ulterior, a fost consacrat definitiv prin trialul NOBORI, care l-a comparat cu Taxus. Rezultatele la 5 ani au aratat ca Nobori nu numai ca nu este inferior fata de Taxus, ci ca este superior acestuia prin rata mai mica de MACE. Poate cel mai important lucru este faptul ca nu s-a inregistrat pe toata perioada de urmarire de cinci ani nici un caz de tromboza intrastent⁵⁵.

Stenturile dedicate in infarctul miocardic acut

Ruptura placii aterosclerotice complicata cu tromb reprezinta o situatie frecvent intalnita la pacientii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Embolizarea distala a materialului trombotic dupa implantarea stentului coronarian reprezinta o problema ce apare in 15-20% dintre angioplastiile primare, care influenteaza semnificativ prognosticul pe termen scurt si lung. Preventia embolizarii distale prin utilizarea dispozitivele de protectie distala, prin trombectomie (reolitica sau automata) sau trombaspiratie manuala nu are eficienta maxima din cauza compozitiei heterogene a trombului (detritus aterotrombotic, tromb partial organizat, tromb proaspat, etc.), o cantitate moderata sau importanta de material trombotic restant fiind prezent inca in artera coronara, in ciuda unui aspect angiografic normal sau cvasinormal. Acest aspect a fost studiat folosind OCT, care a evidentiat o incarcatura trombotica restanta importanta in majoritatea cazurilor. Dupa implantarea de stent, materialul trombotic protruzioneaza prin strut-urile stentului, o parte embolizand distal⁵⁶.

Rezultatele negative sau echivoce pe diversele obiective majore din trialurile randomizate, din angioplastia primara, ale utilizarii sistemelor de trombectomie, cum ar fi X-Sizer, AngioJet, ThrombCat^57-59, sau a celor de trombaspiratie, cum ar fi Pronto, Export, Diver^60-62, au dus la aparitia unui nou concept de stent – stentul anti-embolic.

Tehnologia MGuard, dezvoltata de catre firma InspireMD (Israel), are ca principiu un stent acoperit cu o „plasa” cu ochiuri foarte mici din poli-etil-entereftalat (PET) care impiedica protruzia in lumenul vasului a materialului trombotic proaspat din leziunile intalnite in sindroamele coronariene acute (Figura 2). Trombul astfel „prins” sub stent se va organiza si va fi inclus in peretele vascular odata cu procesul de vindecare si endotelizare. Aceste stenturi pot fi folosite in siguranta chiar in cazul unei incarcaturi trombotice importante, avand o minima protruzie a trombului printre struturi. Un aspect foarte important este faptul ca aceasta plasa cu care este acoperit stentul nu este perfect etansa, permitand mentinerea unui flux corespunzator si in colateralele emergente de la nivelul leziunii acoperite⁶³.

Prima generatie de stenturi MGuard folosea o platforma de otel inoxidabil, pentru ca a doua generatie sa aiba o platforma moderna de crom-cobalt, care a imbunatatit semnificativ delivrabilitatea stentului. Siguranta si eficienta pe termen scurt a stenturilor MGuard a fost confirmata in multiple trialuri (MICAMI, GUARD, MAGICAL), precum si in registrul iMOS, atat in tratamentul infarctului miocardic, cat si in angina stabila sau interventiile pe grefoane venoase^64-66. Rezultatele urmaririi pe termen lung ale pacientilor din studiul MAGICAL (in medie la 3,2 ani de la angioplastia primara) au evidentiat rezultate favorabile in ceea ce priveste mortalitatea (7%) si rata de evenimente cardiovasculare majore (10,5%), confirmand siguranta si eficienta utilizarii acestor stenturi pe termen lung^67-68.

Trialul randomizat MASTER, aflat in desfasurare, ce include pacienti cu infarct miocardic in primele 12 ore de la debut, care au beneficiat de angioplastie primara, fie cu stent MGuard, fie cu stenturi standard (BMS/DES), va evalua rezolutia segmentului ST-T in primele 60-90 de minute. Rezultatele urmaririi la 30 de zile, raportate la TCT 2012, au evidentiat o rezolutie a segmentului ST semnificativ mai mare la pacientii tratati cu MGuard comparativ cu stenturile standard (58% vs 44%, p<0,01). De asemenea, a existat o imbunatatire a fluxului miocardic TIMI, cu tendinta la scaderea obstructiei microvasculare, a dimensiunii infarctului si a mortalitatii, dar fara diferente semnificative ale dimensiunii zonei infarctate evaluate prin RMN cardiac la 3-5 zile dupa angioplastia primara⁶⁹.

Stenturile anti-embolice MGuard se afla in evaluare in multiple trialuri randomizate in desfasurare, care vor stabili locul acestora in tratamentul pacientilor cu infarct miocardic.

CONCLUZII

Angioplastia coronariana percutana cu implantare de stent reprezinta metoda moderna si sigura de revascularizare miocardica. Progresele importante din acest domeniu se bazeaza in special pe introducerea stenturile active farmacologic. De la inventarea lor, acestea au fost permanent modificate si imbunatatite incercandu-se atingerea dezideratului de stent ideal, care sa asigure o vindecare completa, fara reactii adverse. Cu toate acestea, riscul de restenoza si tromboza inca nu a fost complet eliminat. Noile stenturi (de generatia a patra) isi asteapta confirmarea in trialuri largi si, mai ales, pe perioade lungi de urmarire.

Plesu Mihaela¹, Stefanescu Valentin Gelu Mihai², Stefanescu Emil³

1 – Farmacist rezident, specializarea Laborator farmaceutic in cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Constanta

2 – Medic primar chirurg in cadru Spitalului Clinic de Urgenta Sf. Pantelimon – Bucuresti

3 – Sef de lucrari dr.farm.sp. in cadrul Facultatii de Farmacie a UMF Carol Davila – Bucuresti

REZUMAT:

Obezitatea este o problema globala, care implica strategii pe termen lung pentru a asigura preventia si managementul eficient al acestei boli cronice. Managementul obezitatii include 4 strategii cheie: prevenirea cresterii in greutate, promovarea mentinerii greutatii, managementul comorbiditatilor asociate obezitatii si promovarea pierderii in greutate. Foarte importanta este consilierea si supravegherea acestor etape de catre medic sau farmacist.

ABSTRACT: Obesity is a global problem that requires long-term strategies for effective prevention and management of this chronic disease. Obesity management encompasses the following four key strategies: prevention of weight gain, promotion of weight maintenance, management of obesity comorbidities, and promotion of weight loss. Very important is the physician’s or pharmacist’s counseling and supervision of these steps.

INTRODUCERE:
Obezitatea este o afectiune cronica ce prezinta cauze multiple (factori genetici, comportamentali si de mediu) si o rata globala in crestere, ceea ce necesita implementarea unor strategii terapeutice intensive si complexe (tratament medicamentos sub supraveghere medicala, asociat cu un regim alimentar hipocaloric si practicarea in mod regulat de activitati fizice).     Incidenta crescuta a obezitatii este evidentiata de rapoartele OMS, conform carora: mai mult de o treime din adultii si peste 17% din tinerii din SUA sunt obezi [9]; Romania ocupa locul trei in Europa in ceea ce priveste obezitatea infantila si rapoartele Federatiei Romane de Diabet, Nutritie si Boli Infectioase, potrivit carora: un sfert din populatia Romaniei este obeza.

1. Aspecte fiziopatologice:

Obezitatea este consecinta dezechilibrului energetic al organismului, datorat aportului alimentar ridicat (alimente cu valoare calorica mare) si consumului energetic scazut (sedentarism, metabolism bazal redus), indicele de masa corporala (IMC) depasind valoarea de 30kg/m² [2].

Cauzele obezitatii sunt multiple si constau in:

● stilul de viata nesanatos, caracterizat printr-o dieta neechilibrata (aport excesiv de alimente bogate in grasimi, carbohidrati) si absenta unei activitati fizice practicate in mod regulat;

● tulburari de nutritie datorate unor psihopatologii (tulburari de comportament, deprimare psihica);

● medicamente: glucocorticosteroizii administrati sistemic, timp indelungat si in doze mari; antidepresive triciclice; antiepileptice; antipsihotice; antidiabetice orale de tip sulfoniluree si tiazolidindione etc.

● tulburari metabolice;

● disfunctii hormonale;

● factori genetici [8].

Informatia despre alimentatie si corelarea ei cu masa corporala este prelucrata de trei centri importanti din creier, aflati sub influenta unor monoamine si peptide neuromodulatoare ale consumului energetic si aportului alimentar (cel mai important stimulator al aportului caloric este NPY- neuropeptidul Y  ):

► centrul foamei: nucleul paraventricular;

►centrul satietatii: hipotalamus;

►centrul de integrare a informatiei vagale: nucleul tractului solitar [2].

Principalul criteriu de clasificare a obezitatii este in functie de valoarea indicelui de masa corporala (IMC), care reprezinta raportul dintre masa si suprafata corporala (kg/m²):

● Supraponderabilitate: IMC >25 kg/m²;

● Obezitate: IMC >30 kg/m²;

• Obezitate severa: IMC ≥35 kg/m²;

• Obezitate morbida: IMC ≥40 kg/m²;

• Super obezitate: IMC ≥50 kg/m² [8].

In functie de distributia tesutului adipos, se pot identifica urmatoarele tipuri de obezitate:

-  Obezitatea ginoida (frecventa la femei; asociata cu boala artrozica si boala varicoasa; acumularea tesutului adipos predominant in jumatatea inferioara a corpului);

-  Obezitatea androida (frecventa la barbati; asociata cu HTA, hiperuricemie, dislipidemii, diabet zaharat; acumularea tesutului adipos predominant in jumatatea superioara a corpului);

-  Obezitatea abdominala (asociata cu HTA, angina pectorala, diabetul zaharat) [2].

Obezitatea este o stare cu un potential patologic ridicat, care genereaza multiple complicatii, speranta de viata fiind redusa semnificativ [15]:

-  Boli cardiovasculare (HTA, cardiopatie ischemica): Framingham Heart Study (FHM) a evidentiat faptul ca greutatea corporala este al treilea factor dupa varsta si dislipidemii care predispune la aparitia bolilor cardiovasculare la barbati. Similar, un studiu realizat la scara larga in SUA a subliniat o corelatie pozitiva intre cresterea in greutate si riscul de a dezvolta boli cardiovasculare la femei. Un alt studiu realizat pe o perioada de 15 ani pe 16000 de barbati si femei din estul Finlandei a concluzionat ca obezitatea este un factor de risc independent pentru mortalitatea cauzata de bolile cardiovasculare la barbati si mareste riscul aparitiei bolilor cardiovasculare la femei.

-  Cancer: O serie de studii au evidentiat o corelatie pozitiva intre excesul de greutate si incidenta cancerului. Creste riscul de cancer endometrial, ovarian, cervical, de san pentru femeile obeze si riscul de cancer de prostata pentru barbatii obezi.

-  Diabet zaharat de tip 2: Un studiu realizat pe o perioada de 14 ani pe femei cu varsta cuprinsa intre 30-35 de ani a concluzionat ca femeile obeze prezinta un risc de 40 de ori mai mare de a dezvolta diazbet zaharat de tip 2 comparativ cu femeile cu IMC ≤25kg/m². Riscul aparitiei diabetului zaharat de tip 2 creste direct proportional cu IMC si invers propotional cu scaderea in greutate.

-  Afectiuni respiratorii:  pacientii obezi cu IMC ≥30kg/m² prezinta un risc cu 10% mai mare de a dezvolta apnee in somn, 65-75% dintre cazurile cu apnee obstructiva in somn fiind reprezentate de persoanele obeze. Intr-un studiu realizat pe persoane obeze cu IMC ≥40 kg/m², frecventa aparitiei apneei in somn a fost de 77%.

-  Tulburari endocrine: insulinorezistenta, scaderea nivelului de progesteron la femei, scaderea nivelului de testosteron la barbati, cresterea nivelului de cortizol etc.

-  Tulburari metabolice: dislipidemii, sindromul X / sindromul metabolic – definit prin toleranta scazuta la glucoza, HTA, dislipidemie, obezitate si hiperinsulinemie.

-  Guta, boala artrozica etc.

2. Aspecte terapeutice ale obezitatii:

Abordarea eficienta a obezitatii presupune consilierea de catre medic sau farmacist (pentru medicamente tip OTC), avand in vedere numeroasele efecte adverse, pretul ridicat si actiunea moderata a medicamentelor antiobezitate administrate pe termen lung asupra scaderii in greutate. Abuzul de medicamente diuretice sau laxative pentru a induce pierderea in greutate este contraindicat, deoarece produce dezechilibre hidro-electrolitice.

Etapele Managementului Obezitatii

1. Prevenirea cresterii in greutate.
2. Promovarea mentinerii greutatii.
3. Managementul comorbiditatilor asociate obezitatii.
4. Promovarea scaderii in greutate [15].

Se disting urmatoarele metodele antiobezitate:

► Masuri ne-farmacologice (modificarea stilului de viata), aceasta constand intr-o dieta hipocalorica si practicarea de activitati consumatoare de energie (aproximativ 3 ore de efort fizic pe saptamana). De evidentiat este faptul ca preluarea dietelor hipocalorice din literatura de pacientul obez fara consilierea si supravegherea unui specialist va conduce la efecte nedorite de tip: efect yo-yo si fluctuatii ale greutatii.

► Interventiile chirurgicale (chirurgia bariatica), care reduc volumul gastric, au rezultate spectaculoase dar un grad ridicat de risc. Acestor interventii li se asociaza mereu schimbarea regimului de viata.

► Masuri farmacologice/terapia medicamentoasa (amfepramona, orlistat, sibutramina etc.) instituita atunci cand IMC ≥30kg/m² si care are drept scop reducerea cu minim 5% a greutatii corporale. Este insotita mereu de modificarea stilului de viata [8].

In functie de mecanismul de actiune, farmacologii clasifica medicamentele pentru combaterea obezitatii in doua categorii [2, 4, 8]:

A. Anorexigene (derivati de amfetamina, cu mecanism central – diminueaza apetitul sau prelungesc senzatia de satietate), administrate pe termen scurt:

1. Anorexigene dopaminergice (blocheaza centrul foamei prin eliberarea de dopamina si activarea receptorilor D2 dopaminergici): Amfepramona

→ posologie: 25 mg x 3/zi cu o ora inainte de masa (seara cu minim 4 ore inainte de culcare), pe termen scurt, nu mai mult de 3 luni (datorita potentialului adictiv) asociat cu o dieta hipocalorica.

→ reactii adverse frecvente: tulburari cardiovasculare (HTA, tahicardie etc.), hipertensiune pulmonara, tulburari neuropsihice (depresie, anxietate etc.), toleranta, sindrom de abstinenta etc [4, 8].

2. Anorexigene serotoninergice (prelungesc senzatia de satietate prin inhibarea recaptarii noradrenalinei si serotoninei): Sibutramina, Fenfluramina, Dexfenfluramina

→ 10 mg/zi dimineata, maxim 1 an, asociat cu un regim adecvat [4].

B. Medicamente cu mecanism periferic, care inhiba specific lipazele gastrice si pancreatice, respectiv absorbtia grasimilor si se administreaza pe o perioada lunga: Orlistat

→ asociat cu o dieta hipocalorica, la pacientii obezi cu IMC >30kg/m² sau la pacientii supraponderali cu IMC >25kg/m² si care prezinta factori de risc asociati.

→ posologie: 60 mg x 3/zi (OTC) sau 120 mg x 3/zi (P-RF) inainte, in timpul sau pana la o ora dupa masa, timp de 6 luni; efectul apare la 24-48 de ore de la prima administrare si dureaza pana la 72 de ore de la ultima administrare.

→ reactii adverse frecvente: meteorism, scaune bogate in grasimi, disconfort abdominal, flatulenta; scade absorbtia medicamentelor lipofile (ex.: vitamine liposolubile); avertizare EMEA privind toxicitatea hepatica [2, 8].

Diete hipocalorice asociate farmacoterapiei:

► DIETA PE GRUPE SANGUINE (AB0 diet) – recomanda consumul de alimente potrivit grupei sanguine, pentru a scadea riscul de boli cardiovasculare. Conform teoriei  naturopatului D’Adamo, grupa de sange determina modul in care corpul nostru metabolizeaza hrana. Asadar, o dieta specifica grupei sanguine va determina o digestie mai buna, respectiv o absorbtie mai eficienta a nutrientilor.

Grupa 0 (Vanatorul): Se recomanda o dieta bogata in proteine de origine animala bazata pe consumul de carne slaba, carne de pasare, peste si consumul redus de cereale, fasole si lactate. Naturopatul D’Adamo recomanda de asemenea suplimente alimentare pentru a preveni tulburarile digestive pe care aceste persoane tind sa le aiba. Se recomanda consumul de legume bogate in vitamina K (patrunjel, spanac, mazare, varza de Buxelles, broccoli, morvov, sparanghel) care fortifica factorul de coagulare, acesta fiind slab la persoanele cu aceasta grupa de sange.

Grupa A (Cultivatorul):   Se recomanda o dieta fara carne, bazata pe fructe, legume si cereale integrale, in mod ideal organice si proaspete. D’Adamo precizeaza ca persoanele cu aceasta grupa de sange prezinta un sistem imunitar sensibil.

Grupa B (Nomadul): D’Adamo incurajeaza consumul de legume verzi, oua, lactate cu continut scazut de grasimi, anumite tipuri de carne (puiul este problematic). Se evita porumbul, graul, lintea, hrisca si semintele de susan.

Grupa AB: Se recomanda consumul de fructe de mare, tofu, lactate, legume verzi. Se evita cofeina, alcoolul, carnea afumata sau conservata [17].

Wang J. si colab. au realizat un studiu pe 1455 de persoane, timp de o luna, folosind un chestionar bazat pe 196 de itemi pentru a colecta informatii cu privire la dieta lor obisnuita, probe de sange pentru a determina grupa sanguina si factorii de risc cardiometabolic – insulina, colesterolul si trigliceridele, ce a condus la urmatoarele  rezultate: nu exista nici o dovada pentru a sustine aceasta teorie a dietei grupelor de sange. Desi nu s-a dovedit ca a manca in conformitate cu o anumita grupa de sange aduce beneficii sanatatii, persoanele participante la studiu au prezentat o imbunatatire a starii de sanatate, indiferent de grupa de sange. Nivele scazute de trigliceride pentru grupa 0, reducerea nivelelor de insulina, trigliceride si a presiunii sangelui pentru grupa A, cresterea nivelului HDL colesterolului pentru grupa B, reducerea colesterolului total, a nivelului de insulina, trigliceride si a presiunii sanguine pentru grupa AB [14].

Din 1415 referinte ecranate, au fost analizate 16 articole, unul singur fiind eligibil cu criteriile de selectie (raspunsul la o intrebare standard PIQO – “Gruparea oamenilor in functie de grupa de sange si aderarea la un regim specific imbunatateste starea de sanatate sau nu comparativ cu lipsa acestui regim?”). Acest articol a studiat variatia nivelului de LDL-colesterol pentru diverse sisteme sanguine tip MNS aflate intr-o dieta saraca in grasimi. Nu s-au evidentiat beneficii directe ale dietei grupelor sanguine asupra sanatatii. Pentru a valida aceasta corelatie, este necesar un grup experimental (care sa adere la o dieta specifica grupei de sange) si un grup martor (care sa tina o dieta standard fara legatura cu grupa sanguina) [3].

► DIETA ATKINS – presupune restrictia de carbohidrati in favoarea unui meniu bogat in lipide. Se consuma carne, oua, branza dar este restrictionat categoric consumul de fainoase, fructe dulci, zahar si alte glucide rafinate. Cuprinde 4 etape:

1.  Inductia – dureaza minim 2 saptamani si presupune consumul a maxim 20g carbohidrati pe zi. Organismul intra intr-o stare de “cetoza”- consuma propriile grasimi pentru a obtine energie. Alimente permise: pestele gras (ton, somn, hering, pastrav, sardine), carne (pui, curcan, vita, miel, porc), oua. Se beau cel putin 2 litri apa plata  pe zi. Se recomanda utilizarea zilnica de suplimente cu vitamine!

2.  Pierderea in greutate – se creste cantitatea de carbohidrati cu 5g pe saptamana. Se mai adauga in alimentatie: semintele, nucile, alunele.

3.  Pre-mentinerea greutatii – timp de o saptamana se mareste cantitatea de carbohidrati in fiecare zi cu 10g pe zi. Se mai pot consuma cantitati foarte mici de paste fainoase.

4.  Mentinerea – se consuma maxim 90g carbohidrati pe zi.

Nutritionistii au observat ca este o dieta hiperlipidica, dezechilibranta din punct de vedere nutritional (deficit mare de carbohidrati), care trebuie tinuta toata viata. Pot aparea urmatoarele efecte secundare: constipatie (prin eliminarea fibrelor), slabiciune, greata, aparitia halenei, tulburari ale glandelor seboreice (tenul prezinta tendinte acneice pronuntate). Principala problema a acestui regim este consumul nelimitat de grasimi saturate, ceea ce poate determina aparitia bolilor cardiovasculare, afectiuni hepatice [16].

Foster GD si colab. au realizat un studiu pe 63 de persoane impartite aleatoriu fie la o dieta saraca in grasimi (restrictiva din punct de vedere caloric- LF diet) fie la o dieta saraca in carbohidrati (LC diet), pe o perioada de 12 luni. Pentru grupul care a aderat la dieta saraca in carbohidrati s-a inregistrat o  scadere a trigliceridelor si o imbunatatire a HDL-colesterolului respectiv o pierdere mai mare in greutate (7,3%) comparativ cu grupul care a aderat la dieta saraca in grasimi (4,5%). Diferenta a fost semnificativa statistic la 3 si 6 luni de la inceperea regimului alimentar [5].

Samaha FF si colab. au realizat un studiu clinic randomizat pe 132 de persoane cu obezitate severa (media IMC este de 43 kg/m2), multe dintre acestea prezentand diabet zaharat de tip 2 sau sindrom metabolic. Durata studiului a fost de 6 luni.  Pierderea medie in greutate a grupului care a aderat la dieta saraca in carbohidrati a fost de 3 ori mai mare decat a grupului cu dieta saraca in lipide (5,8 kg comparativ cu 1,9kg) si s-a inregistrat in primul caz si o imbunatatire a urmatorilor markeri: scaderea trigliceridelor, cresterea sensibilitatii la insulina [10].

Sondike SB. si colab. au realizat un studiu clinic randomizat format din 30 de adolescenti supraponderali, pe o perioada de 3 luni. S-au obtinut urmatoarele rezultate: comparativ cu grupul care a tinut dieta saraca in lipide, grupul care a aderat la regimul sarac in carbohidrati a inregistrat o scadere medie in greutate mai mare de aproximativ 2,3 ori (9,9 kg comparativ cu 4,1 kg) si o scadere semnificativa a trigliceridelor. Doar dieta saraca in lipide a condus la scaderea LDL-colesterolului si a colesterolului total [12].

Brehm BJ si colab. au realizat un studiu clinic randomizat pe 53 femei sanatoase dar obeze. Studiul a durat 6 luni. S-au obtinut urmatoarele rezultate: femeile care au tinut dieta saraca in carbohidrati au inregistrat o scadere medie in greutate de 8,5  kg si o scadere a nivelului de trigliceride, pe cand grupul cu dieta saraca in grasimi (restrictiva din punct de vedere caloric) a prezentat o scadere medie de 3,9 kg [1].

Un studiu clinic randomizat realizat pe o perioada de 36 luni pe 43 de persoane a condus la urmatoarele rezultate: comparativ cu dieta saraca in grasimi, persoanele care au tinut dieta saraca in carbohidrati au prezentat o scadere mai mare in greutate si a IMC [7].

In alt studiu, 40 de persoane cu risc crescut de boli cardiovasculare au fost randomizate la o dieta saraca in grasimi sau la un regim sarac in carbohidrati, ambele restrictive din punct de vedere caloric, pe o perioada de 12 saptamani. Dieta saraca in carbohidrati a condus la o scadere medie in greutate aproape dubla fata de celalalt regim alimentar (10,1 kg comparativ cu 5,2 kg). Demne de notat sunt  modificarile markerilor lipidici: pentru LC diet – cresterea HDL-colesterolului si scaderea APO B; pentru LF diet – scaderea trigliceridelor [13].

Un studiu realizat pe 322 de obezi impartiti aleatoriu la 3 diete, timp de 2 ani: LF-diet (restrictiva caloric), LC-diet si dieta Mediteraneana (restrictiva caloric) a condus la urmatoarele rezultate: grupul care a adoptat LC-diet a inregistrat imbunatatiri ale nivelului de HDL-colesterol si trigliceride si o pierdere mai mare in greutate[11].

Comparatii intre LC-diet si LF-diet:

-   In cele mai multe studii, pierderea in greutate este mai mare pentru LC-diet (de aproximativ 2, 3 ori mai mare). De cele mai multe ori LF-diet este restrictiva caloric, pe cand LC-diet nu este. Atunci cand ambele diete prezinta restrictii calorice, tot pentru LC-diet se inregistreaza cea mai mare pierdere in greutate.

-   Pentru LF-diet se inregistreaza o scadere mai mare a LDL-colesterolului si a colesterolului total, dar doar temporar. Dupa 6, 12 luni diferenta este nesemnificativa statistic.

-   Pentru LC-diet nivelul de HDL-colesterol si de trigliceride  se imbunatateste semnificativ mai mult.

-   Ambele diete tind sa scada presiunea sangelui.

REGIMUL DUKAN - este o dieta tip proteica, care presupune consumul de carne slaba dar introduce si cantitati limitate de carbohidrati. Cuprinde 4 faze:

1.  Faza de atac, in care se consuma doar proteine (carne, oua, tofu, peste, fructe de mare, produse lactate cu 0% grasime, lapte semidegresat);

2.  Faza alternativa: se consuma alimentele din prima faza, dar se introduc si legumele (exceptie – cartofii, porumbul, orezul, mazarea);

3.  Faza de consolidare – dureaza 10 zile pentru fiecare kilogram pierdut;

4.  Faza de stabilizare: dureaza toata viata si presupune o alimentatie normala, dar supravegheata, joia fiind ziua de proteine.

Pentru a evita problemele la nivel renal se beau minim 2 l lichide pe zi. Pentru a combate constipatia, se consuma zilnic tarate de ovaz, pentru a suplini deficitul de vitamine se utilizeaza zilnic suplimente alimentare cu vitamin [18].

Beneficiile dietelor sarace in carbohidrati si bogate in proteine, asemenea dietei Dukan sunt bine documentate, rapoartele efectelor adverse fiind rare in literatura de specialitate. Eficienta acestor diete se bazeaza pe prezenta cetozei. Pana in prezent nu au fost raportate multe cazuri de cetoacidoza pentru dieta Dukan. O femeie iraniana in varsta de 42 de ani, fara probleme medicale anterioare, a prezentat o senzatie incontrolabila de greata si voma timp de 10 ore, datorata cetoacidozei aparute la 2 zile de la inceperea dietei Dukan. Desi rara, cetoacidoza secundara acestei diete poate avea complicatii serioase daca nu este tratata [6].

CONCLUZII:

Stabilirea planului cu toate masurile terapeutice necesare combaterii obezitatii se face tinand cont de mai multi factori, printre care gradul de obezitate, prezenta adipozitatii abdominale si a factorilor de comorbiditate (diabetul zaharat, hipertensiunea si dislipidemii etc) precum si intelegerea faptului ca greutatea corporala este rezultatul echilibrului intre aportul caloric prin alimente si consumul energetic prin diversele tipuri de activitate.

O abordare eficienta pentru combaterea obezitatii presupune: consiliere si terapie comportamentala, adoptarea unui regim corespunzator de activitate fizica (indispensabila pentru a inclina balanta energetica a organismului inspre cresterea consumului de calorii) si a unei diete hipocalorice – adica modificarea stilului de viata. Se recomanda o dieta cu continut crescut de proteine, cu surse de carbohidrati de calitate, bogati in fibre, dar si fructe si legume. Regimul considerat ideal pentru prevenirea obezitǎtii sau pentru o slǎbire adecvatǎ trebuie sǎ fie bogat in proteine si sǎrac in glucide si grǎsimi animale, cu o cantitate micǎ de carbohidrati.

Atunci cand este cazul, pentru implementarea unei  terapii medicamentoase sau a  tratamentului chirurgical, ambele trebuie considerate mereu ca o parte componenta a unui program complex pentru combaterea obezitatii care sa includa si celelalte aspecte ale modificarii stilului de viata – regim alimentar hipocaloric si efectuarea regulate de activitati fizice.

BIBLIOGRAFIE

1. Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D`Alessio DA: A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(4):1617-1623
2. Cristea AN, Negres S, Marineci CD, Turculet IL, Chirita C, Brezina A, Pavelescu M, Hriscu A, Dogaru MT, Vari CE, Mogosan C, Popescu F, Cristescu C, Taralunga G: Tratat de Farmacologie, Editia I, sub redactia Cristea AN, Editura Medicala, Bucuresti, 2011; 687-690.
3. Cusack L., De Buck E., Compernolle V., Vandekerckhove P: Blood type diets lack supporting evidence: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2013; 1-6.
4. Dobrescu D, Negres S, Subtirica V, Dobrescu L, Popescu R: MEMOMED 2010, Editura Universitara, 2010;101-103.
5. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S: A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21):2082-2090
6. Freeman TF, Willis B, Krywko DM. Acute Intractable Vomiting and Severe Ketoacidosis Secondary to the Dukan Diet©. J Emerg Med. 2014 Oct;47(4):e109-12.
7. Krebs NF, Gao D, Gralla J, Collins JS, Johnson SL: Efficacy and safety of a high protein, low carbohydrate diet for weight loss in severely obese adolescents. J Pediatr. 2010; 157(2):252-258
8. Negres S (sub redactia), Chirita C, Zbarcea CE, Velescu BS, Buzescu A, Seremet O, Stefanescu E, Farmacoterapie Volumul I, Editura Printech, 2013; 93-96.
9. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of Childhood and Adult Obesity in the United States, 2011-2012. JAMA. 2014;311(8):806-814.
10. Samaha FF, Igbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L: A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21):2074-2081
11. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi-Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery J, Fiedler GM, Blüher M, Stumvoll M, Stampfer MJ: Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med. 2008; 359:229-241
12. Sondike SB, Copperman N, Jacobson MS: Effects of a low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in overweight adolescents. J Pediatr. 2003; 142(3):253-258
13. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, Quann EE, Wood RJ, Puglisi MJ, Kraemer WJ, Bibus DM, Fernandez ML, Feinman RD: Carbohydrate restriction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids, 2009; 44(4):297-309
14. Wang J, Garcia-Bailo B, Nielsen DE, El-Sohemy A: ABO Genotype, ‘Blood-Type’ Diet and Cardiometabolic Risk Factors. PLoS One, 2014; 9(1): e84749
15. ***WHO – Obesity: Preventing and Managing The Global Epidemic. Chronic diseases associated with obesity. WHO 2000; (II): 46-55; 157.
16. *** http://www.atkins.com/Home.aspx
17. *** http://www.dadamo.com/bloodtype_AB.htm
18. *** http://dietadukan.ro/

DR. ADINA ROCEANU, DR. ANTOCHI FLORINA, Prof. Dr. OVIDIU BAJENARU

Clinica de Neurologie, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Rezumat :

Migrena este  o cefalee cronica caracterizata de episoade de durere severa (cu caracter pulsatil, unilateral localizata), asociata cu fenomene de disfunctie a sistemului vegetativ (greata, voma) si hipersensibilitate la aferente de tipul luminii (fotofobie), a sunetului (fonofobie) sau la miscarea capului (migrena fara aura).

Aproximativ 30% dintre migrenosi prezinta aura – semne de disfuntie vizuala sau senzitivo-motorie tranzitorii care preced sau acompaniaza cefaleea.

Exista acum disponibile  noi optiuni terapeutice atat in tratamentul atacului migrenos cat si in profilaxia migrenei.

Cercetariloe fundamentale au demonstrat existenta unor legaturi patogenice intre migrena si epilepsie. Studii epidemiologice au demonstrat existenta si a comorbiditatii migrena- epilpesie.

Neuromodulatori – medicamente antiepileitce – valproat de sodiu si topiramat pot preveni ata atacurile de migrena cat si cele de epilepsie.

Cuvinte cheie: migrena, atac migrenos, profilaxie, neuromodulatori.

Abstract:

Migraine is a common, chronic disorder characterised by episodes of severe headache (often throbbing and frequently unilateral), associated with autonomic nervous system dysfunction (nausea, vomiting) and with sensitivity to afferents, such as light, sound and head movement (migraine without aura).

Approximately 30% of migraine sufferers experience aura – transitory visual or sensorio-motor dysfunction that precedes or accompanies the headache (migraine with aura).

New therapeutical options are available for drug treatment of migraine attacks and migraine prophylaxis. Recent basic research findings revealed pathophysiological links between migraine and epilepsy. Also, epidemiological studies suggested that the occurance of migraine and epilepsy in an individual could be beyond changes.

Neuromodulators –antiepileptic agents – divalproex sodium and topiramate may prevent attacks of both migraine and epilepsy.

Key words: migraine, migraine-attack, prophylaxis, neuromodulators

Migrena este  o cefalee cronica caracterizata de episoade de cefalee severa (cu caracter pulsatil, unilateral localizata), asociata cu fenomene de disfunctie a sistemului vegetativ (greata, voma) si hipersensibilitate la aferente de tipul luminii (fotofobie), a sunetului (fonofobie) sau la miscarea capului. Exista doua forme majore de migrena :

-          migrena fara aura – sindrom clinic caracterizat prin cefalee cu trasaturi specifice si simptome associate;

-          migrena cu aura – carcaterizata prin simptome neurologice focale care preced si uneori acompaniaza cefaleea (1-2).

Migrena produce o importanta dizabilitate, (conform OMS ocupa pozitia 19 in ierarhia afectiunilor cauzatoare de dizabilitate), motiv pentru care tratamentul profilactic isi are  justificarea. Migrena este o boala cronica care poate fi progresiva la unii pacienti, ceea ce sustine de asemnea necesitatea unui tratament preventiv.

INDICATIILE TRATAMENTULUI PROFILACTIC AL MIGRENEI:

Tratamentul preventiv in migrena se administreza pe o perioada de cel  putin 6 luni si  se indica in urmatoarele situatii:

• frecventa mare a atacurilor migrenoase (³ 3 luna), cu risc de supradozaj de medicatie de faza acuta;
• medicatie de faza acuta ineficienta, cu efecte adverse importante sau folosita excesiv;
• preferinta pacientului;
• migrena interfera semnificativ cu viata cotidiana a pacientului, desi face tratament de faza acuta;
• prezenta unor forme mai rare de migrena (de ex.: migrena hemiplegica, migrena de tip bazilar, migrena cu aura prelungita, infarctul migrenos) (2,3,4).

Datele actuale privind patogenia migrenei sustin faptul ca aceasta este o afectiune primara a SNC in care exista anomalii atat ale activitatii corticale cat si ale trunchiului cerebral, iar din punct de vedere genetic poate fi o canalopatie (migrena hemiplegica familiala).

Folosirea medicatiei anticovulsivante (neuromodulatoare, stabilizatoare neuronala) pentru profilaxia migrenei se justifica pornind de la ideea ca atat migrena cat si epilepsia sunt afectiuni cronice, caracterizate prin atacuri recurente de disfunctie neuronala (5).

TRATAMENTE NEUROMODULATOARE IN PROFILAXIA MIGRENEI:

S-a incercat in trecut folosirea fenitoinei si carbamazepinei in profilaxia migrenei, s-a renuntat insa datorita importantelor reactii adverse ale acestor medicamente.

► Acidul valproic (divalproex sodium) - este deosebit de util la pacientii care prezinta comorbiditate migrena-epilepsie, migrena-tulburare anxioasa sau migrena-boala bipolara. Mecanismul sau de actiune se explica prin prezenta receptorilor GABA in trunchiul cerebral si in ganglionul trigeminal. Administrarea de valproat accentueaza efectele GABA-ergice avand drept consecinta blocarea inflamatiei neurogene si a celei induse de substanta P (6).

Poate fi administrat la pacientii la care sunt contraindicate beta-blocantele. Acidul valproic in doze de 500-1000 mg/zi (sub dozele utilizate in epilepsie) reduce frecventa atacurilor migrenoase.

Hepatotixicitatea este cel mai sever efect advers, fiind necesara dozarea enzimelor hepatice la inceputul tratamentului. Este contraindicat in caz de afectare hepatica, pancreatica, de trombocitopenie, precum si in caz de sarcina datorita riscului de teratogen. Principalele efecte secundare sunt: sedarea, caderea parului, crestere in greutate, dezvoltarea ovarelor polichistice (4,6,7)

►Topiramatul (Topamax) – este un medicament antiepileptic de ultima generatie, cu multiple potentiale mecanisme de actiune: este blocant al canalelor de  sodiu, stimulator al transmisiei  mediate de GABA si inhibitor al receptorilor AMPA ai glutamatului. In plus, topiramatul poate modula semnalizarea trigemino-vasculara implicata in  patogenia migrenei (8-10).

In 2 studii dublu-orb, placebo-controlate s-a dovedit a fi util in profilaxia migrenei, in doze (75-150 mg) inferioare celor din epilepsie. Reactiile sale adverse sunt:  parestezii, anorexie, scadere in greutate, alterarea memoriei. Este util in special la persoanele obeze si  este contraindicat in sarcina.

Topiramatul a fost utilizat cu succes in profilaxia crizelor la pacientii cu migrena refractara la adulti (Krusz and Scott, 1999; Storey et al, 1999, Shuab at al.1999). Deoarece frecventa reactiilor adverse creste odata cu cresterea dozei de topiramat se recomanda o titrare lenta a acestuia (25 mg/ saptamana).

Hershey at al. a folosit o doza medie de 84 mg +/-38 mg/zi la copii, obtinand o reducere cu 46% a frecventei cefaleei.  In cefaleea copilului, topiramatul este mai bine tolerat si este eficient in doze mai mici decat cele necesare  in tratamentul epilepsiei.

La o doza de Topamax intre 100 si 200 mg/zi s-a observat  scaderea frecventei crizelor migrenoase, scaderea numarului de zile cu migrena /luna si scaderea folosirii medicatiei pentru terapia acuta a migrenei. In plus, s-a remarcat faptul ca  efectele benefice apar din prima luna de tratament (10-13).

Topiramatul a fost studiat in cele mai mari studii efectuate pentru profilaxia migrenei  MIGR-001, MIGR-002 (control placebo) care au inclus 970 pacienti si MIGR-003 in care exista control activ cu propranolol. Pacientii au primit topiramat dupa o  perioada de wash-out de 14 zile, cu o titrare lenta de 25 mg/saptamana si o periada de mentinere de 18 saptamani (14-16).

Tratamentul cu topiramate 100-200 mg/zi a fost asociat cu scaderea semnificativa a frecventei migrenei, a numarului de zile de migrena si a numarului de atacuri migrenoase pe luna si a redus folosirea medicatiei acute pentru atacul migrenos.

Topiramatul este tratamentul profilactic de electie pentru persoanele supraponderale sau care au epilepsie coexistenta, la o doza 100 mg/zi prezinta raportul optim eficacitate/tolerabilitate.

► Lamotrigina (lamictal) este un nou medicament antiepileptic care inhiba eliberarea patologica a aminoacizilor excitatori de tipul glutamatului si aspartatului care s-a demonstrate a fi efficient in reducerea aurei migrenoase si in scaderea frecventei atacurilor de migrena cu aura (D’Andrea 1999, Lampl.1999,  Lampl C., 2005).

► Levetiracetamul (keppra) este un medicament antiepileptic e ultima generatie cu un profil de siguranta deosebit de bun, cu un mecanism de actiune inca incomplet elucidate (se pare ca exercita un efect inhibitor asupra canalelor de calciu de tip neuronal)  care s-a dovedit a fi recent util in profilaxia migrenei cu aura, alaturi de lamictal (Brighina F., 2006).

CONCLUZII:

Tratamentul profilactic se administreaza selectiv la pacientii cu atacuri frecvente (peste 3-4/luna), cand atacurile intense sau prelungite si/sau cand terapia abortiva este ineficienta.

Scopurile medicatiei profilactice sunt de a preveni aparitia durerii si a simptomelor asociate. Anticonvulsivantele (mai corect denumite agenti stabilizatori neuronali sau neuromodulatori) si-au demonstrat eficacitatea in tratamentul cefaleelor, acesta fiind in concordanta cu teoria ca migrena este o reflecta o disfunctie cerebrala.

Valproatul de sodiu si topiramatul sunt oficial aprobate de FDA (Food and Drug Administration din SUA) si sunt recomandate de ghiduriel internationale de tratament al migrenei  pentru profilaxia cefaleei de tip migrenos.

Antiepileptice de noua generatie precum lamictalul si levetiracetamul s-au dovedit in studiile clinice a fi utile in profilaxia migrenei cu aura.

Bibliografie:

1. Headache Classification Committee of International Headache Societu (IHS ) – The International Classification of  Headache Disorders, 3rd edition  (beta version), Cephalalgia 2013, 33 (9); 629- 808
2. Roceanu A., Bajenaru O. – “Diagnosticul si tratamentul cefaleelor”, Editura Amalteea 2005
3. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD – “Migraine – current understanding and treatment”, N Engl J Med, Vol.346, No.4, January 24, 2002, p. 257-270
4. Silerbstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ – “Headache in clinical practice”, Isis Mediacal Media KTd., Oxford UK, 2001

1. Lane  RJM  –  “Migraine and epilepsy”;  Megrim , 1991, 4: 8 – 11
2. Jensen R, Brinck T, Olessen J – “Sodium valproate has a prophylactic effect in migraine without aura” – Neurology 1994; 44 : 647 – 51
3. Silberstein SD – “Divalproex sodium in headache: Literature review and clinical guidelines “ – Headache, 1996, 36: 547 -  555
4. Storey JR, Calder CS, Potter DL – “Potential role of topiramate (TPM) in the treatment of intractable daily headache: a retrospective pilot study”, Neurology 1999; 52(suppl 2) P03.055
5. Storey JR, Calder CS, Potter DL – “Role of Topiramate for refractory migraine prophylaxis: a retrospective pilot study”, Ann. Neurol., 1999; 46:494
6. Krusz JC, Scott V.- “Topiramate in the treatment of chonic migraine and other headaches”, Headache, 1999;39:S636
7. Shuaib A, Ahmed F, Muratoglu M, Kochanski P. – “Topiramate in migraine prophylaxis: a pilot study”, Cephalalgia 1999;19:379-380. Abstract
8. Hershey Ad et al.Headache 2002 Sep;42(8): 810-8 25^th International Epilepsy congress, Oct 2003, Lisbon, Portugal
9. Shank RP, Gardocki JF, Streeter AJ, Maryanoff BE – “An overview of the preclinical aspects of topiramate: pharmacology, pharmacokinetics and mechanism of action”, Epilepsia. 2000;41 (suppl 1):S3-S9
10. Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, Jacobs D for the MIGR-001 Study Group. – Topiramate in migraine prevention: results of a large, controlled trial. Arch Neurol.2004 61:490-495
11. Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Candy JR, Lewis DW, Schmitt J, Neto W, Schwado S, Jacobs D; MIGR-002 Study Group – “Topiramate for migraine prevention: a randomizate controlled trial”, JAMA 2004 Feb 25; 291(8):965-73
12. Diener HC, Tfelt-Hansen P, Dahlöf C, et al. on behalf of the MIGR-003 Study Group. – Topiramate in migraine prophylaxis: results from a placebo-controles trial with propranolol as active control. J Neurol. 2004;251:943-950
13. D’Andrea G, Granella F, Cadaldini M – “Effectiveness of lamotrigine in the prophylaxis of migraine with aura: an open pilot study” -  Cephalalgia 1999; 19: 64-66
14. Lampl C, Buzath A,  Klinger D – “Lamotrigine in the prophylactic treatment of migraine aura- a pilot study” -  Cephalalgia 1999; 19: 58 – 63
15. Lampl C, Katsarava Z, Diener HC, Limmroth V – “Lamotrigine reduces migraine aura and migraine attacks in patients with migraine with aura”, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005 Dec; 76 (12):1730-2
16. Brighina F., Palermo A., Aloisio A., Francolini M., Giglia G., Fierro B. – “Levetiracetam in the prophylaxis of migraine with aura: a 6-month open-label study”, Clin Neuropharmacol. 2006 Nov-Dec;29(6):338-42

Asist. Univ. Dr. Iolanda Vivisenco

Medic specialist pediatrie

Universitatea de Medicina si Farmacie « Carol Davila », Bucuresti

REZUMAT

Sindroamele Bartter si Gitelman sunt afectiuni rare cu transmitere genetica, care se caracterizeaza prin alcaloza metabolica, hipopotasemie, hiperreninemie si hiperaldosteronism, cu sau fara hipomagnezemie. Tensiunea arteriala este normala sau scazuta in cazul acestor pacienti. Diagnosticul pozitiv este unul de excludere, iar diferentierea intre cele doua sindroame se face pe baza dozarii nivelului urinar de calciu. Tratamentul medicamentos trebuie aplicat toata viata. Transplantul renal poate corecta defectul de transport din sindroamele Bartter si Gitelman.

ABSTRACT

Bartter and Gitelman syndromes are rare genetic disorders, characterized by metabolic alkalosis, hypokalemia, hyperreninemia and hyperaldosteronism, with or without hypomagnesemia. Blood pressure is normal or low in these patients. The positive diagnosis is one of exclusion and the differentiation between these two syndromes is based on the measurement of urinary calcium excretion. Medical treatment should be applied life-long. Renal transplantation should correct the transport abnormalities in both Bartter and Gitelman syndromes.

Introducere

Sindroamele Bartter si Gitelman sunt boli genetice cu transmitere autozomal recesiva  caracterizate prin asocierea unor dezechilibre metabolice: alcaloza metabolica si hipopotasemie, precum si hipomagnezemie in unele cazuri. In plus, pacientii asociaza hiperreninemie, hiperplazia aparatului juxtaglomerular  ce reprezinta sursa de renina si hiperaldosteronism secundar. Acesta din urma se datoreaza hipovolemiei induse de excesul de renina si nu asociaza niciodata hipertensiune arteriala (1,2,3).

Prevalenta

Pentru sindromul Gitelman este raportata o prevalenta de 1:40.000, in timp ce sindromul Bartter este mai rar intalnit in populatie (1:1.000.000). Este estimata insa o prevalenta de 1% pentru heterozigotii purtatori ai uneia dintre mutatiile responsabile de aparitia sindromelor Bartter si Gitelman (4).

Fiziopatologie

Sindroamele Bartter si Gitelman sunt cauzate de alterarea unui transportor implicat in reabsorbtia clorurii de sodiu (NaCl). Acest transportor este localizat la nivelul ansei Henle in sindromul Bartter si la nivelul  tubului distal in sindromul Gitelman (1,5).

Exista sase subtipuri ale sindromului Bartter  (I, II, III, IV, IVB si V), ce corespund fiecare unui defect genetic. (Tabel I)

Defectul tubular constatat in sindromul Bartter este identic cu cel din ingestia cronica de diuretice de ansa, iar cel din sindromul Gitelman cu modificarile constatate in ingestia cronica de diuretice tiazidice. In ambele sindroame, eliminarea crescuta de sare va duce la depletie volemica usoara si activarea sistemului renina-angiotensina- aldosteron. Asocierea hiperaldosteronismului secundar cu cresterea concentratiei  de NaCl la nivel distal conduce la cresterea secretiei de potasiu si hidrogen in tubii contorti si colectori, rezultand hipopotasemie si alcaloza metabolica (4,7,8).

Depletia volemica usoara explica de ce pacientii cu sindrom Bartter sau Gitelman au tensiunea arteriala mai scazuta decat in populatia generala. In plus, in cazul pacientilor cu sindrom Bartter, o alta cauza posibila a acestui fenomen este eliberarea crescuta la nivel renal de prostaglandine cu efect vasodilatator (4).

Deoarece dilutia maxima a urinii necesita o buna functionare a portiunii ascendente a ansei Henle si a tubului distal, in sindroamele Bartter si Gitelman exista o capacitate scazuta de dilutie a urinii (1).

Exista, totodata, si o serie de trasaturi distincte intre cele doua sindrome, cauzate de sediul diferit al anomaliei de reabsorbtie a NaCl. Astfel, pacientii cu sindrom Bartter au un raspuns slab la actiunea diureticelor de ansa, in timp ce pacientii cu sindrom Gitelman au un raspuns mai slab la diureticele tiazidice (4).

Capacitatea de concentrare a urinii este afectata in sindromul Bartter si partial conservata in sindromul Gitelman. Aceasta diferenta este explicata de faptul ca pentru concentrarea maxima a urinii este necesara o functie intacta a bratului ascendent al ansei Henle, dar nu si a tubului distal (1).

Calciuria este normala sau crescuta in sindromul Bartter, similar efectului diureticelor de ansa. Din contra, calciuria este scazuta in  sindromul Gitelman, ca si in consumul de diuretice tiazidice (9).

Manifestari clinice

In tabelul II sunt sistematizate trasaturile clinice similare si distincte prezente in sindroamele Bartter si Gitelman. In ambele sindroame, manifestarile clinice sunt mai putin exprimate la heterozigoti.

Subtipurile I, II, IV si IVB ale sindromului Bartter sunt, cel mai adesea, forme severe de boala cu debut precoce, in timp ce subtipurile III si V sunt forme mai usoare de boala cu debut tardiv. Totusi, corelatia intre defectul genetic subiacent si fenotipul clinic nu este absoluta (6,7).

Subtipurile I si II debuteaza antenatal cu polihidramnios si prematuritate. Pacientii care supravietuiesc varstei de sugar dezvolta hipopotasemie, alcaloza metabolica, poliurie si hipercalciurie (3,10).

Subtipul III reprezinta forma clasica a sindromului Bartter, debutand mai tarziu decat primele subtipuri cu hipopotasemie, alcaloza metabolica si hipercalciurie. In evolutie, acest subtip poate asocia proteinurie si insuficienta renala (6,11).

Subtipurile IV si IVB debuteaza de obicei antenatal si asociaza surditate neurosenzoriala, deoarece defectul genetic subiacent afecteaza atat canalele ionice transportoare de NaCl de la nivel renal, cat si pe cele din urechea interna (6,11).

Subtipul V este cunoscut si sub denumirea de hipocalcemie autozomal-dominanta sau hipoparatiroidism autozomal-dominant. In acest caz, defectul genetic subiacent duce la o “resetare” a intervalului normal al nivelului seric de calciu. Astfel, o valoare mai scazuta decat calcemia normala poate inhiba secretia de parathormon, ducand la hipocalcemie (12).

Diagnostic pozitiv

In fata unui pacient care se prezinta cu hipopotasemie de cauza necunoscuta, acidoza metabolica si valori normale sau scazute ale tensiunii arteriale pot fi luate in considerare sindroamele Bartter si Gitelman. Diagnosticul ramane unul de excludere, trebuind eliminate alte cauze mai frecvente ale acestor dezechilibre metabolice.

Pentru un diagnostic corect sunt esentiale anamneza riguroasa, examenul clinic minutios, masurarea excretiei urinare de clor, precum si un screening urinar pentru diuretice.

Testul genetic are valoare limitata datorita numarului mare de gene implicate si de mutatii cunoscute, a heterogenicitatii intrafamiliale si a costurilor ridicate.

Diferentierea intre sindroamele Bartter si Gitelman se face pe baza calciuriei. Asa cum am mentionat mai sus, calciuria este crescuta sau la limita superioara a intervalului normal in cazul pacientilor cu sindrom Bartter si este scazuta in cazul celor cu sindrom Gitelman. Determinarea excretiei urinare de calciu se face intr-un esantion din urina colectata in 24 de ore (9).

Diagnostic diferential

Asa cum am mentionat, alte cauze mai frecvente de hipopotasemie si alcaloza metabolica la pacienti cu tensiune arteriala normala sau scazuta trebuie luate in considerare inaintea sindroamelor Bartter si Gitelman. Varsaturile recurente autoinduse si abuzul nedeclarat de diuretice sunt cele mai frecvente cauze ale acestei modalitati clinice de prezentare (13,14). Ele sunt descrise mai ales la adulti sau la adolescentele cu tulburare de nutritie si mai putin in cazul varstelor mici, unde exista o supraveghere mai atenta din partea anturajului.

Alte etiologii care intra in diagnosticul diferential sunt fibroza chistica (pierderi mari de sare prin sudoare in perioadele caniculare), consumul de formule sarace in clor (la sugari), nefrita tubulointerstitiala din sindromul Sjőgren si consumul de agenti nefrotoxici  (cisplatin) (15,16,17,18).

Tratament

Defectul tubular din sindroamele Bartter si Gitelman nu poate fi corectat. Astfel, masurile terapeutice trebuie sa tinteasca minimalizarea efectelor reninei,  aldosteronului si prostaglandinelor, precum si corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobazice. Aplicarea acestor masuri se face pe tot parcusul vietii.

Abordarea initiala este medicamentoasa si presupune utilizarea de antiinflamatorii nesteroidiene,  diuretice economizatoare de potasiu, inhibitori ai enzimei de conversie si suplimente orale cu potasiu si magneziu.

Exista diferente intre cele doua sindroame in ceea ce priveste abordarea terapeutica initiala. In sindromul Bartter, defectul existent la nivelul ansei Henle conduce la o productie crescuta de prostaglandine la nivel renal, motiv pentru care se prefera initierea tratamentului cu asocierea intre un antiinflamator nesteroidian (indometacin) si un diuretic economizator de potasiu (spironolactona sau amilorid). Vor fi monitorizate cu atentie efectele secundare renale si gastroinstetinale ale antiinflamatoriilor nesteroidiene (19,20). In sindromul Gitelman se prefera initierea terapiei doar cu diuretic economizator de potasiu (21).

Agentii inhitori ai enzimei de conversie (enalapril) scad productia de angiotensinogen II si aldosteron, reprezentand un adjuvant util in tratamentul acestor sindroame. Reducerea brusca a nivelului seric de angiotensinogen II poate duce la hipotensiune arteriala simptomatica in cazul pacientilor cu sindrom Bartter sau Gitelman, efect ce poate fi prevenit prin initierea terapiei cu doze mici, crescute progresiv (22,23).

Majoritatea acestor pacienti necesita suplimentarea orala a potasiului si magneziului.

Transplantul renal este singura metoda terapeutica ce poate corecta anomaliile de transport existente in sindroamele Bartter si Gitelman. Studiile au aratat ca boala nu recidiveaza pe rinichiul transplantat (24).

Bibliografie

x

x

L. Macovei¹, Ana Magdalena Meila², Raluca Ada Cornateanu³

1. Clinica de Medicina Interna si Reumatologie – Centrul de Cercetare al Artritei Precoce, Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”, Bucuresti

2. Ambulatoriul de specialitate Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan Bucuresti

3. Compartiment de Reumatologie Spitalul Judetean de Urgenta Slobozia

REZUMAT ARTICOL

Poliartrita reumatoida este cea mai frecventa cauza de suferinta articulara  inflamatorie cronica (1), care afecteaza peste 2,9 milioane de oameni in Europa. In principiu, in Romania sunt intre 200.000 si 400.000 de oameni care sufera de artrita reumatoida, dintre care doar o zecime beneficiaza in mod regulat de servicii de reumatologie (2).

Articolul isi propune sa prezinte un studiu retrospectiv privind diagnosticul si tratamentul complex al poliartritei reumatoide precoce (PRP). Premisele de la care s-a plecat au fost: poliartrita reumatoida (PR) e o boala cronica extrem de severa, cu un potential evolutiv si invalidant deosebit de ridicat. Severitatea bolii rezulta si din faptul ca peste 50% dintre pacienti sunt exclusi din domeniul profesional in primii 5 ani de boala si in 10% din cazuri prezinta un handicap serios in primii 2 ani de evolutie; aparitia leziunilor viscerale este responsabila pentru reducerea sperantei de viata de 5 la 10 ani (3). Costurile pe care le implica aceasta boala (cu o frecventa de 1% in populatie) sunt uriase: 3 miliarde USD/an in SUA (conform unei statistici facute in intervalul 1989-1991), 15.650 euro/pacient/an in Germania (statistica din anul 2006) (5,6); in 2007, costul in Europa de diagnostic si tratament al acestei boli a fost de 45 miliarde de euro, iar in Marea Britanie (2014) a fost de 1,3 miliarde de lire sterline/an. Nu trebuie uitat ca exista in prezent, sub coordonarea Ministerului Sanatatii din Romania, un Program National de Tratament al poliartritei reumatoide menit sa faciliteze accesul la tratament al acestor bolnavi la o medicatie speciala, medicatia biologica, precum si Registrul National al Bolnavilor cu Poliartrita Reumatoida al pacientilor cu terapie biologica. Este necesar ca medicul de prim contact (medicul de familie sau alt doctor) sa trimita imediat la specialistul reumatolog, la medicul specialist  in recuperare medicala, sau de alta specialitate orice bolnav cu o afectiune poliarticulara inflamatorie, pentru diagnostic si tratament corespunzator (7).

Cuvinte cheie:

poliartrita reumatoida precoce, poliartrita reumatoida, terapia mixta medicamentoasa si de recuperare profilactica medicala

ABSTRACT OF THE ARTICLE

Rheumatoid arthritis is the most common cause suffering chronic joint inflammation, affecting over 2.9 million people in Europe. In principle in Romania are between 200000-400000 people suffering of rheumatoid arthritis, of which only one-tenth regularly attends rheumatology services

The purpose of the article is to present a retrospective study concerning the diagnose and complex treatment of early rheumatoid arthritis (ERA). The premises at the beginning were that: rheumatoid arthritis (RA) is a chronic severe illness, affecting 1% of the population with an evolution and disability potential with high magnitude. Severity of the disease results from the fact that over 50% of patients are outgoing professional field in first 5 years of disease, and in 10% of cases there is a serious disability in the first 2 years of evolution; occurrence of visceral lesions is responsible for shortening life expectancy by 5 to 10 years. Cost of illness is huge: 3 billions USD/year in USA (statistic made between 1989-1991, and15 650 euro/patient after a German statistic made in 2006 (6); in 2007,  Europe cost of diagnosis and treatment of this disease was 45 billion, and in the UK (2014) was £ 1.3 billion / year. In Romania is unfolding, under coordination of  Public Health Ministry a National Program of Treatment of Rheumatoid Arthritis created for making facilities for patient with this illness: there is also a  National Data Base  making the Romanian National Registry of patients with RA under special treatment, the biologic treatment.  It is necessary for the “first contact” doctor to send immediately to the Rheumatologist, specialist in Medical Rehabilitation any patient with inflammatory poliarthritis, for diagnostic and adequate treatment.

Keywods:

early rheumatoid arthritis, rheumatoid arthritis, mixed therapy with medicines and prophylactic medical rehabilitation methods.

Definitie

Poliartrita reumatoida (PR) este o boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie necunoscuta si patogenie autoimuna, caracterizata printr-o artropatie/poliartropatie exudativ proliferativa cu evolutie deformanta si distructiva, dar si cu manifestari sistemice multiple.

Introducere

Artrita precoce (AP) este inca insuficient diagnosticata in tara noastra mai ales prin adresabilitatea scazuta in cabinetele de reumatologie in fazele precoce ale bolii si, uneori, prin dificultatile de colaborare

interdisciplinara cu medicii de familie sau cu cei din specialitati conexe.

Obiective

1. Descrierea lotului de pacienti cu AP diagnosticati in Clinica de Medicina Interna si Reumatologie a Spitalului Clinic “Dr. Ion Cantacuzino” Bucuresti in perioada ianuarie 2010-decembrie 2013, a parametrilor de diagnostic si schemelor de tratament utilizate din momentul primei vizite la reumatolog.

2. Evaluarea factorilor asociati cu boala persistenta si cu boala severa cunoscuti in functie de sex si de durata bolii.

3. Stabilirea legaturilor intre parametrii unei boli severe si initierea tratamentului de fond.

Material si metoda

Au fost inclusi, consecutiv, in studiu 54 bolnavi cu varste cuprinse intre 18-84 ani cu artrita la cel putin 3 articulatii confirmata clinic, cu debut sub 12 luni, care s-au prezentat consecutiv in cadrul Clinicii de Medicina Interna si Reumatologie a Spitalului Clinic “Dr. Ion Cantacuzino”, fiind excluse alte reumatisme inflamatorii: colagenoze, spondilartrite seronegative, artrite microcristaline, artroze reactivate, paraneoplazii. Au fost folosite criterii de clasificare pentru PR elaborate de Colegiul American de Reumatologie (ACR) 1987 si retrospectiv criteriile 2010 ACR EULAR (“European League Against Rheumatism”). Diversi factori demografici, clinici si paraclinici, prezenta criteriilor vechi si noi de clasificare au fost analizate in functie de sex si de durata bolii. A fost analizata relatia intre markerii de agresivitate a bolii si tratamentul de fond.

Rezultate

Lotul a cuprins 54 de pacienti, cu varsta medie 46,96±17, 63 ani, 37 (68,51%), pacienti de sex feminin. Durata medie a bolii a fost de 5±3,62 luni. Un debut ultra-precoce (<3luni) al artritei (AUP) a fost intalnit la 12 pacienti (22,2%). Optsprezece (25,5%) dintre pacienti erau fumatori. Numarul mediu de articulatii dureroase a fost 5,48±2,84, iar tumefiate 4,24±4,15. Debutul poliarticular, cu interesarea centripeta a articulatiilor mainilor, picioarelor si pumnilor a fost prezent la majoritatea bolnavilor (78%). Interesant e ca si gradul de activitate al bolii a fost mare de la inceput, cu (DAS28) CRP de 4,74 si (DAS28) VSH de 4,97 – valori medii. Factorul Reumatoid (FR) a fost prezent la pozitiv la 19 pacienti (35,81%), iar 15 (27,77%) au avut anticorpii anti-peptid cyclic citrulinat (Ac anti-CCP) prezenti. Criteriile noi ACR/EULAR 2010 au fost indeplinite de 25 pacienti (46,3%) (p=0.03).

Tratamentul cu Metotrexat (MTX) a fost initiat la 38 de bolnavi (70,37%), cu Sulfasalazina (SSZ) la 5 (9,26%), iar  Hidroxiclorochina (HQ) a fost initiata la 24 de pacienti (44,44%). Debutul ultra-precoce (43,54%) sau precoce (26,12%) a fost mai prezent la bolnavii de sex feminin. Incidenta mai mare a fumatului a fost la pacientii de sex masculin (62% versus 34%), corelat cu un numar mai mare de articulatii afectate si un grad mai mare de activitate DAS 28 al bolii (CRP 4,21 si VSH  4,35). FR a fost mai frecvent in grupul pacientilor de sex feminin 46,8% fata de 32,2%, ca si Ac anti-CCP (42,5% versus 27,6%). Din motive de siguranta, bolnavii de sex feminin si cei cu debut ultra-precoce au primit mai frecvent tratament cu HQ. Tratament cu MTX a fost administrat mai ales celor cu FR sau Ac anti CCP prezenti.

Bolnavii cu debut tardiv al AP au avut sindrom inflamator biologic prezent in proportii mai mari comparativ cu cei cu debut precoce. Bolnavii cu varsta la debut ≤ 45 ani au prezentat medii mai mari ale articulatiilor dureroase/tumefiate, iar procente mai mari de bolnavi care aveau criteriile ACR/EULAR 2010 au prezentat markeri imunologici (FR, Ac anti-CCP) si reactanti de faza acuta ai inflamatiei cu valori crescute. Mai multi pacienti cu debut tardiv au primit terapie cu MTX in comparatie cu cei cu debut precoce al bolii. Indiferent de varsta la debut, mai multi pacienti indeplinind criteriile noi 2010 au primit terapie cu MTX in comparatie cu cei care indeplineau criteriile ACR 1987; rezulta o sensibilitate mai mare a criteriilor ACR/EULAR 2010 fata de criteriile ACR 1987. Din cei 54 de pacienti inclusi in studiu, 28 au putut fi monitorizati pȃna la sfȃrsitul perioadei. La 3 si respectiv 6 luni, rezultatele arata o scadere importanta a numarului de articulatii dureroase si tumefiate (4,02±2,84, 3,49±2,15) (p< 0.01), care sunt insa semnificativ mai mici la 12 luni fata de prima vizita. Aceleasi variatii semnificative ale activitatii bolii Δ DAS – 1,89 respectiv -2,61 fata de prima vizita la 37,4%% dintre pacienti). Un raspuns EULAR bun a fost inregistrat pentru 38,70% dintre bolnavi si un raspuns moderat pentru 45% dintre pacienti la 3 luni (p<0.01). La 6 luni, 54.36% dintre pacienti au un raspuns bun, in timp ce 36.49% au avut un raspuns moderat, rezultatele fiind semnificative de la 3 la 6 luni. Proportia pacientilor care au obtinut un raspuns bun si moderat la 12 luni a fost de 36.18% si, respectiv, 45.23%, fara diferente de la 6 la 12 luni). Cea mai semnificativa schimbare a fost inregistrata la 3 luni, ceva mai putin la 6 luni, nefiind schimbari semnificative la 12 luni.

Discutii generale

Diagnosticul si tratamentul precoce al poliartritei reumatoide avand la dispozitie mijloace terapeutice eficace sunt esentiale, fiind un subiect mereu actual in cercetarea actuala in domeniu. Lipsa unor criterii pentru a clasifica boala in stadiile timpurii a contribuit la dificultatea diagnosticarii PR la debut (4). Printr-o prezentare cat mai rapida intr-un serviciu de reumatologie, pacientii cu suspiciunea clinica de artrita precoce pot beneficia de investigatii care sa permita o incadrare de inceput a bolii. Monitorizarea ulterioara permite reclasificarea in functie de noile elemente aparute pe parcurs. Adresabilitatea in cabinetele de reumatologie este redusa, insa in faza precoce a afectiunii, si aceasta ca urmare a colaborarii interdisciplinare modeste precum si lipsei de educatie medicala a populatiei care nu se prezinta la medic in fazele initiale ale bolii, precum si a lipsei de complianta pe termen lung. Accesul mai dificil la unele investigatii imunologice si imagistice este o realitate.

Sunt cu atȃt mai necesare programe educationale a pacientilor si de perfectionare a medicilor de familie in scopul unei mai bune compliante pe termen lung.

Concluzii generale

1. Exista un raspuns rapid la tratament la 3 luni, la majoritatea pacientilor existȃnd un raspuns EULAR bun sau moderat, remisia fiind atinsa la aproape jumatate din pacienti la 6 luni de la initierea terapiei de fond.

2. Pacientii de sex masculin au avut in procente mai mari elemente de prognostic nefavorabil, atat din punct de vedere clinic, cat si paraclinic, in comparatie cu cei de sex feminin.

3. Cei mai multi pacienti au fost tratati cu terapie de fond  modificatoare de boala, in ciuda indeplinirii sau nu a criteriilor ACR/EULAR 2010 pentru clasificarea PR.

4. Sensibilitatea criteriilor ACR/EULAR 2010 a fost crescuta comparativ cu cea a criteriilor ACR 1987, atat la pacientii cu debut precoce cat si la cei cu debut tardive.

5. Ambele seturi de criterii au fost, in mod logic, mai frecvent indeplinite de catre pacientii cu debut tardiv al artitei precoce, iar anticorpii anti-CCP au fost asociati cu scoruri DAS28 mai mari, mai ales la 1 an de evolutie.

6. Pacientii cu debut precoce (intre 3-12 luni) aveau elemente clinice de activitate a bolii si scoruri de activitate mai mari fata de cei cu artrita cu debut foarte precoce (sub 3 luni).

7. Tratamentul cu Hidroxiclorochina a fost mai frecvent administrat pacientilor de sex feminin. Terapia cu Metotrexat a influentat favorabil rata de raspuns EULAR la 3-6 luni si un an de urmarire.

Bibliografie

1. Balanescu A., Poliartita reumatoida. Esentialul in reumatologie, Ruxandra Ionescu, Ed. Amaltea 2006; 214-251
2. Bolosiu H., Poliartrita reumatoida. Tratat de Medicina Interna, coordonator prof. Dr. St. Suteanu, sub redactia prof. dr. Radu Paun. Ed. Medicala 1999, vol.1: 688-773
3. Ghid de tratament al poliartritei reumatoide, Ministerul Sanatatii www.ms.ro
4. Suta M., Peste A.M., Matei L., Draghici C., Dificultati in diagnosticul precoce si evaluarea pacientului cu poliartrita reumatoida, Rev Romana de Reumatol. 2002, Vol. X (1-2): 43-52

1. Codreanu C., Istoria naturala a poliartritei reumatoide: factori prognostici ai bolii Rev. Romana de Reumatol.2005, Vol. XIV (3): 166-171
2. Hülsemann J.L., Mittendorf T., Merkesdal S. et al.: Direct costs related to rheumatoid arthritis: the patient perspective, Ann. Rheuma. Dis. 2005;64:1456-1461
3. Paul Emery, Gerd-Rudiger Burmester, Ferdinand Breedveld, Ronald van Vollenhoven. Is Remission the Mission in RA? New Information from the 2005 EULAR Conference (Medscape- Copyright © 2005 Postgraduate Institute for Medicine (PIM).)

Dr. M. Stamate¹

Medic primar ORL, Doctor in stiinte medicale

Dr. C.C. Soreanu¹

Medic rezident ORL

¹Clinica ORL, Spitalul Clinic Coltea, Bucuresti

Rezumat

Introducere: Supuratiile laterocervicale (flegmoanele laterofaringiene) sunt o varietate de flegmoane cervico-faciale. Cele mai frecvente puncte de plecare sunt focarele dentare, urmate de infectiile din sfera ORL si corpii straini faringieni.

Repere anatomice si diagnostic: Spatiul parafaringian se poate subdiviza in spatiile laterofaringian, retrofaringian si prevertebral. In cadrul spatiului laterofaringian se pot dezvolta doua entitati diferite ca localizare, prognostic si abord terapeutic, adenoflegmonul laterocervical si celuloflegmonul laterofaringian.

Principii de tratament: Tratamentul flegmoanelor laterocervicale este eminamente chirurgical, se indica lavajul si drenajul zilnic, debridarea si excizia ariilor necrotice, sfacelate. Se asociaza terapie medicamentoasa: antibiotic, antiinflamator si antialgic. Plaga se lasa deschisa, cu drenaj larg si se inchide per secundam.

Complicatii: Cele mai importante complicatii ale flegmoanelor laterocervicale, din punctul de vedere al potentialului letal, sunt mediastinita, cu o rata a mortalitatii de peste 80%, hemoragia sau tromboza de vena jugulara interna si de sinus cavernos, abcesul cerebral, meningita si sepsisul.

Prognostic: Evolutia naturala a bolii este grava, cu prognostic negativ, potential letal, in lipsa diagnosticului si tratamentului corect, complet si efectuat in urgenta.

Discutii si Concluzii: Flegmoanele laterocervicale reprezinta urgente medico-chirurgicale. Tratarea precoce a factorilor cauzali (faringo-amigdalite, patologie stomatologica, corpi straini, patologie a glandelor salivare) este recomandata. Cel mai frecvent factor etiopatogenic in producerea supuratiilor laterocervicale este reprezentat de catre patologia dento-parodontala. Recomandam educatia medicala a pacientilor, pentru o prezentare cat mai precoce la medic. De asemenea medicii de familie trebuie sa sesizeze riscul vital si sa indrume pacientul rapid catre medicul specialist ORL sau BMF.

Cuvinte cheie: flegmon parafaringian, supuratii cervico-faciale, adenoflegmon, celuloflegmon

Abstract

Introduction: Laterocervical abscesses are a variety of head and neck phlegmons. The most common starting points are teeth, followed by infections in the ENT area and pharyngeal foreign bodies.

Anatomical landmarks and diagnostic: Parapharyngeal space can be subdivided into tree spaces: lateropharyngeal, retropharyngeal and prevertebral. In the lateropharyngeal space may develop two entities different as location, prognostic and therapeutic approaches, laterocervical adenophlegmon and lateropharyngeal celulophlegmon.

Principles of Treatment: Treatment is essentially surgical, daily lavage and drainage, debridement and excision of necrotic areas is indicated. Drug therapy is associated: antibiotic, anti-inflammatory and painkiller. The wound is left open, with wide drainage and closes later.

Complications: The most important complications, in terms of lethal potential, are mediastinitis, with a mortality rate of over 80%, hemorrhage or thrombosis of the internal jugular vein and cavernous sinus, brain abscess, meningitis and sepsis.

Prognosis: The natural history of the disease is dramatic, with fatal prognosis in the absence of correct, complet and urgent diagnosis and treatment.

Discussion and Conclusions: Laterocervical phlegmons are surgical emergencies. Early treatment of causal factors (pharyngo-tonsillitis, dental pathology, foreign bodies, pathology of the salivary glands) is recommended. The most common etiopathogenic factor in producing laterocervical abscesses is represented by dental periodontal pathology. We recommend medical education of patients, for a presentation to the doctor as early as possible. The family physicians should notice the vital risk and guide the patient to as fast as possible to a ENT specialist.

Keywords: parapharyngeal phlegmon, head and neck suppuration, adenophlegmon, celulophlegmon

Introducere

Regiunea cervico-faciala este frecvent afectata de procese supurative. Formele anatomoclinice sunt de celulita acuta, cronica, abces si flegmon. Celulita este expresia a inflamatiei, practic stadiul presupurativ. Se caracterizeaza prin vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculare. La examenul clinic se evidentiaza o tumefactie sensibila la palpare, dar fara zone de fluctuenta.

Abcesul este expresia unei supuratii limitate, examenul clinic marcand aparitia fluctuentei. Tegumentele supraiacente sunt destinse, eritematoase, iar starea generala devine modificata, cu febra, tahicardie. Flegmonul are caracterele clinice ale abcesului, fiind insa o supuratie cu caracter extensiv, fara limite clare in raport cu tesuturile invecinate. Clinic se deceleaza o tumefactie masiva, dura, fluctuenta sau cu crepitatii la palpare.[1]

Infectiile zonei cervico-facile se afla la granita ariilor de competenta ale chirurgiei ORL si oromaxilofaciale, managementul corect, complet si coerent necesitand cel mai frecvent aportul specialistilor ambelor ramuri chirurgicale.

Clasificare supuratiilor cervico-faciale se va face in principal in raport cu zona anatomica afectata. O clasificare cat mai completa contine[1,2,3]:

1. Infectii osoase – osteoperiostita, osteita, osteomielita (supurata acuta, supurata conica si nesupurata), osteonecroza
2. Infectii periosoase – corp mandibular, spatiu palatinal, spatiu vestibular
3. Limfadenite
4. Fasciite necrozante
5. Infectiile si supuratiile spatiilor fasciale
   1. Spatiu maxilar
   2. Spatiu mandibular (sublingual, submandibular, submentonier)
   3. Spatiu masticator (maseterin, pterigomandibular, temporal)
   4. Spatiu faringian (flegmon periamigdalian, retrofaringian, laterofaringian, prevertebral, periamigdalita linguala flegmonoasa, abcesul epiglotic)
   5. Abcese localizate (limba, orbita)
   6. Supuratii difuze (flegmonul planseului bucal, flegmon difuz hemifacial, flegmonul difuz al faringelui – boala Senator)
   7. Infectii specifice (actinomicoza, sifilis, TBC)
   8. Tumori maligne/benigne abcedate

In continuare ne vom referi la supuratiile laterofaringiene, acestea reprezentand obiectivul acestui articol si fiind una dintre cele mai frecvente localizari.

Etiopatogenia implica multiple puncte de plecare pentru supuratiile cervicofaciale in general si laterocervicale (parafaringiene) in special. Cele mai frecvente sunt focarele dentare; atat patologie dento-parodontara, cat si complicatii ale anesteziei si interventiilor stomatologice. [1,4]

Alte cauze citate sunt corpii straini inclavati faringian, traumatismele, litiaza glandelor salivare, tumori benigne ori maligne suprainfectate si abcedate, insa si infectii faringo-amigdaliene, neglijate, incorect tratate sau in conditii de imunosupresie.

Flora patogena implicata este una polimorfa, infectiile fiind in proportie de peste 85% plurimicrobiene, cel mai frecvent Streptococul beta-hemolitic, Stafilococul auriu si Pseudomonas aeruginosa. Germeni implicati sunt predomiant aerobi.[1]

Repere anatomice si diagnostic

Spatiul parafaringian se poate subdiviza in spatiile laterofaringian, retrofaringian si prevertebral.[1]

Spatiul laterofaringian este delimitat superior de baza craniului, inferior de osul hioid, medial de catre muschii constrictori superior si medial al faringelui, lateral de muschiul pterigoidian medial si parotida, anterior de spatiile sublingual si submandibular si posterior de spatiul retrofaringian. Spatiul laterofaringian este impartit de catre buchetul Riolan-Haller in doua compartimete; anterior (contine prelungirea faringiana a parotidei) si posterior ce gazduieste loja marilor vase.

Spatiul retrofaringian este delimitat superior de baza craniului, inferior de mediastin, anterior de peretele posterior al faringelui si posterior de spatiul prevertebral. Acesta este cuprins intre cele doua spatii laterocervicale bilaterale.

In cadrul spatiului laterofaringian se pot dezvolta doua entitati diferite ca localizare, prognostic si abord terapeutic. [2,3]

1. Adenoflegmonul laterocervical se dezvolta prin supuratia ganglionilor laterocervicali jugulo-carotidieni, se manifesta initial in regiunea cervicala si ulterior in cea laterofaringiana. Sursa infectiei este de obicei o amigdalita eritemato-pultacee sau flegmon  periamigdalian. Colectia se afla situata intre pachetul vasculo-nervos al gatului si muschiul sternocleidomastoidian (SCM). Din punct de vedere clinic se evidentiaza tumefactie si durere laterocervicala, care impiedica rotirea capului, treptat instalandu-se torticolis si redoare de ceafa, prin iritatia plexului cervical si a nervului spinal. Tegumente supraiacente sunt eritematose, cu temperatura locala crescuta. Starea generala este modificata negativ, cu prezenta febrei. La examenul obiectiv se evidentiza tumefactie laterocervicala sensibila la palpare, fara fluctuenta sau cu minima fluctuenta (grosimea muschiului SCM impiedica perceperea fluctuentei).

Literatura de specialitate mentioneaza ca diagnosticul pozitiv trebuie sustinut de o punctie pozitiva a colectiei. Consideram ca, avand in vedere riscul crescut de incidente in timpul punctiei (punctionare a carotidei, a venei jugulare, insamantare septica), acest test diagnostic poate fi efectuat doar la cazuri selectate, in rest putind fi inlocuit de imagistica sau de punctie ghidata ecografic.

Diagnosticul diferential se face cu osteoflegmonul subangulomandibular, adenita supurata sau nesupurata, celuloflegmonul laterofaringian, TBC, tumorile maligne sau benigne cervicale suprainfectate, adenopatii metastatice, mastoidita de tip Bezold.

2. Celuloflegmonul laterofaringian (flegmonul visceral laterofaringian) este o supuratie a tesutului celular din loja vasculara a gatului, colectia fiind situata intre lama conjunctiva a pachetul vasculo-nervos al gatului si peretele faringian. Frecventa sa este inferioara celei a adenoflegmonului.

Etiologia este de asemenea microbiana, germenii fiind cei care se gasesc in faringe (Stafilococi, Streptococi, Proteus, Piocianic etc.). Infectia poate ajunge parafaringian ca urmare a unei solutii de continuitate in mucoasa faringelui, produsa fie prin punctionare unui flegmon periamigdalian, prin actiunea bolului alimentar (zgarieturi sau intepaturi ale mucoasei faringelui), TBC  cu localizare faringiana sau prin inclavarea unui corp strain.

Simptomatologia este predominant faringiana: odinofagie, disfagie, disfonie. Bolnavul este febril, are starea generala modificata, influentata negativ. Obiectiv se constata o bombare a peretelui lateral al faringelui, edem de vecinatate, adenita intens sensibila la palpare, impastare laterocervicala, fara fluctuenta, ce apare de obicei dupa cateva zile de evolutie. Evolutia naturala a bolii este spre fistulizare spontana in faringe, dar complicatiile apar frecvent: fuzarea colectiei spre mediastin, edem glotic sau erodarea peretelui marilor vase. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, semnelor clinice si investigatiilor paraclinice (CT, ecografie, RMN). Diagnosticul diferential se face in primul rand cu adenoflegmonul laterocervical si cu tumora necrozata sau suprainfectata de hipofaringe.

Investigatiile paraclinice sunt importante in vederea ghidarii diagnosticului si evaluarii extinderii si raporturilor cu structurile invecinate. Chiar si investigatii simple precum ecografia si radiografia cervicala pe gol pot oferi informatii valoroase. Calitatea unor explorari precum CT sau RMN este insa superioara din punct de vedere al acuratetii. Prin prisma raportului cost-eficienta, utilizarea acestor investigatii este indicata doar in cazuri selectionate, la pacienti cu diagnostic neclar.

Principii de tratament

Tratamentul adenoflegmonului laterocervical este chirurgical, implicand deschiderea colectiei printr-o incizie la nivelul marginii anterioare sau posterioare a muschiului SCM si drenajul puroiului, cu debridarea tesuturilor necrotice si excizia sfacelurilor. In prealabil se poate efectua o punctie cu principal scop diagnostic, cat si de a stabili daca flegmonul este colectat.

Tratamentul celuloflegmonului este de asemenea eminamente chirurgical, deschiderea colectiei facandu-se pe cale faringiana, mai rar pe cale externa. Cand puroiul fuzat depaseste loja submaxilara se impune incizia externa (de obicei arcuata subangulomandibulara).

Terapia medicamentoasa este comuna ambelor tipuri de flegmoane laterofaringiene. Se impune in primul rand utilizarea antibioticelor, dintre care nu trebuie sa lipseasca cele ce actioneaza pe germenii gram-negativi (ex. Gentamicina, Cefalosporine de generatia a III-a/a IV-a) si pe cei anaerobi (ex. Metronidazol). In cazul depistarii unui focar amigdalian, baza tratamentului antibiotic este in continuare reprezentata de Penicilina. Adjuvante precum antitermice, antialgice si antiinflamatorii (inclusiv steroidiene) completeaza tratamentul. [2,3,5]

In cazul ambelor flegmoane se indica lavajul si drenajul zilnic, debridarea si excizia ariilor necrotice, sfacelate. Tratamentul antibiotic este initial cu spectru larg si apoi schema poate fi modificata pe baza antibiogramei.

Plaga se lasa deschisa, cu drenaj larg si se inchide per secundam.

Fig1.Flegmon submandibular (imagini intraoperatorii – Dr. Marian Stamate)

Complicatii

Complicatiile flegmoanelor laterocervicale sunt semnificative, avand risc vital. Mediastinita, cu o rata a mortalitatii de peste 80%, hemoragia masiva, prin erodarea marilor vase sau tromboza de vena jugulara interna, tromboza de sinus cavernos, abcesul cerebral (cu diseminare pe cale hematogena) si meningita, dar mai ales sepsisul cu evolutie spre soc sunt cele mai redutabile. Chiar si complicatiile mai putin severe, precum stenoza traheala post-traheotomie sau cicatricile cheloide faringo-esofagiene pot avea o rata a mortalitatii de pana la 7-9%. [2,5]

In urma eliberarii in fluxul sangvin a unui volum important de bacterii si in  context infectios si de imunosupresie, se instaleaza rapid sepsisul si socul toxico-septic. Patogeneza sepsisului este dominata de insuficienta vasculara si declasarea cascadei proinflamatorii, cu efect citotoxic.

Putem vorbi despre soc septic cand tabloul clinic cuprinde hiper/hipotermie (peste 38°C sau sub 36°C), tahicardie (peste 90 bpm), tahipnee (mai mult de 20 respiratii/min sau PaCO2 sub 32 mmHg), leucocitoza sau lecuopenie (peste 12000 sau sub 4000/mm³), leucocite imature in proportie de peste 10%, hipoperfuzie tisulara si disfunctie organica, exprimate prin acidoza lactica, oligurie si alterarea starii de constienta, tulburarea perfuziei tisulare si hipotensiune (TAs sub 90 mmHg sau scaderea TAs cu peste 40 mmHg).

Evolutia socului toxico-septic prezinta trei etape: faza de hipotensiune calda (soc compensat) reprezentata de hipertermie, tegumente calde si uscate, tahicardie, hipotensiune arteriala, anxietate. A doua faza este reprezentata de hipotensiunea rece (soc decompensat): tegumente umede si reci, extremitati cianotice, hipotensiune, tahipnee. A treia faza este cea de soc ireversibil, reprezentata de hipotermie, tensiune arteriala prabusita, confuzie, coma, disfunctie multipla de organ. [3,6]

Fig.2 Flegmon parafaringian fuzat in parotida (imagini intraoperatorii – Dr. Marian Stamate)

Prognostic

Evolutia naturala a bolii este grava, cu prognostic letal, in lipsa tratamentului corect, complet si efectuat in urgenta. Chiar si in prezenta tratamentului vindecarea poate fi problematica, prognosticul ramanand adesea rezervat, in concordanta cu extinderea procesului supurativ, varsta pacientului, comorbiditati si momentul prezentarii la medic.

Fig.3 Ganglion laterocervical abcedat (colectie personala – Dr. Marian Stamate)

Discutii si Concluzii

Flegmoanele cervico-faciale in general si cele laterocervicale in special reprezinta urgente medico-chirurgicale. Diagnosticul si tratamentul trebuie sa fie corect, complet si in regim de urgenta, starea pacientului putandu-se degrada in intervale scurte de timp.

Cel mai frecvent factor etiopatologic in producerea supuratiilor laterocervicale este reprezentat de catre patologia dento-parodontala.

Complicatiile supuratiilor laterofaringiene sunt redutabile, avand risc vital, iar tratamentul lor este complex, costisitor, indelungat si uneori ineficient.

Prevenirea supuratiilor cervicale trebuie sa ocupe un loc important in practica ORL, tratarea precoce a factorilor cauzali (faringo-amigdalite, patologie stomatologica, corpi straini, patologie a glandelor salivare) fiind de preferat.

Recomandam educatia medicala a pacientilor, pentru o prezentare cat mai precoce la medic. De asemenea medicii de familie trebuie sa sesizeze riscul vital si sa indrume pacientul rapid catre medicul specialist ORL sau BMF.

Bibliografie

1. Bucur A, Navarro Vila C, Lowry J, Acero J – Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala, vol. 2, Ed. Q Med Publishing, Bucuresti, 2009, pg. 241-291

2. Garbea St, et all – Chirurgie O.R.L., Ed II, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1983, pg. 509-521

3. Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P, Iurato S – European Manual of Medicine, Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010, pg. 425-443

4. Snow JB, Ballenger JJ, et all – Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 16th Edition, Ed. BC Decker Inc, Hamilton, Ontario, 2003

5. Stan C, Dragulescu C. Bacalbasa N – Clinical Study on Cervical Phlegmons, Chirurgia (2014) 109: 355-358 No. 3, May – June Copyright© Celsius

6. Fagetan MI, Ivan I – Flegmonul submandibular si laterocervical ca urmare a unei patologii periapicale, Acta Medica Transilvanica Decembrie 2012;2(4):133-134

Biochim. pr., CS III, Simona Opris

Institutul National de Gerontologie si Geriatrie «  Ana Aslan », Bucuresti

Rezumat

Reactant de faza acuta, proteina C reactiva (CRP), este un puternic factor de risc independent pentru evenimentele cardiovasculare, care adauga informatii de prognostic la scorul Framingham. Lucrarea de fata a urmarit modificarile nivelelor serice CRP, corelate cu parametrii clinici si biochimici, la varstnicii cu boli cardiovasculare. S-au luat in studiu pacienti cu boala cardiaca ischemica (BCI) cu si fara hipertensiune (HTA), pe 2 grupe de varsta, presenescenti (<60ani) si senescenti (>70ani). S-a observat ca HTA joaca un rol important in modificarile statusului lipidic, ducand la cresteri semnificative ale nivelelor de colesterol, HDL, LDL, trigliceride. De asemenea, cei cu HTA au un scor Framingham si risc de a dezvolta boli cardiovasculare in urmatorii 10 ani mult mai mare fata de cei fara HTA. Din datele obtinute se mai observa influenta clara a factorilor de risc-varsta, tensiunea arteriala, scor Framingham, la pacientii cu BCI si HTA. Din punct de vedere al imbatranirii, s-au constatat cresteri CRP la senescenti vs. presenescenti, cat si a profilului factorilor de risc. Astfel, CRP se coreleaza cu gradul si severitatea BCI cat si cu factorii de risc traditionali. Imbatranirea este insotita de expresia genica care caracterizeaza raspunsul inflamator si care implicit se regaseste in nivelele serice ridicate ale unor factori inflamatori ca CRP.

Abstract

Acute phase reactant, C-reactive protein (CRP) is a strong independent risk factor for cardiovascular events, which adds prognostic information to the Framingham score. This paper aimed CRP serum levels changes, correlated with clinical and biochemical parameters in elderly people with cardiovascular disease. We have studied patients with ischemic heart disease (BCI) with and without HTA, in two age groups, presenescents (<60 years) and senescents (> 70ani). It was noted that HTA plays an important role in lipid status changes, resulting in significant increases in the levels of cholesterol, HDL, LDL, triglycerides. Also, those with HTA had a Framingham score and risk of developing cardiovascular disease in the next 10 years much higher than in those without HTA. The data obtained is observed a clear influence of risk factors-age, blood pressure, Framingham score, in patients with BCI and HTA. In terms of aging, increases in CRP were observed in senescents vs. presenescents, and also for risk factors. Thus, CRP correlates with the extent and severity of BCI and traditional risk factors. Aging is accompanied by gene expression that characterize the inflammatory response and implicit is found in elevated serum levels of inflammatory factors such as CRP.

INTRODUCERE

Boala cardiaca ischemica (BCI) este cea mai frecventa boala intalnita in populatie si reprezinta principala cauza de deces prin infarct miocardic. Incidenta bolii este de aproximativ 1:5 persoane si afecteaza mult mai frecvent barbatii decat femeile.

Efectele sunt suportate de metabolismul energetic si implicit de permeabilitatea membranei celulare, a carei modificare are repercusiuni asupra nivelelor ionice si asupra schimburilor intre interiorul si exteriorul celulei atat in stare de repaus cat si in stare de activitate (1,2).

Factorii de risc: hipertensiune arteriala, colesterol crescut, fumat, obezitate, inactivitate fizica, diabet zaharat, hipotiroidism, stres, ereditate. Asocierea mai multor factori mareste riscul de aparitie a bolii cardiace ischemice si in special a principalei sale manifestari – infarctul miocardic -de 3-5- 10 ori, in functie de numarul acestora (3,4).

Astazi markerii biochimici joaca un rol important in diagnostic, riscul stratificarii si monitorizarea terapiei.

Proteina C reactiva (CRP) este o proteina serica produsa de ficat care apare in sange in faza acuta a inflamatiilor. Asistand complementul C, are rol de mediator intre tesutul care e implicat in boala si raspunsul sistemului imunitar (izoleaza, anihileaza, indeparteaza, repara tesutul care este atacat). Este prezenta atat in serul sanguin cat si in lichidul de ascita, pleural, articular si cefalorahidian de naturä inflamatorie. CRP este o proteina neglicozilata cu structura pentamerica care migreaza electroforetic in apropierea zonei gamma. Este un reactant de faza acuta care creste rapid, dar nespecific, ca raspuns la leziuni tisulare si inflamatie, fiind un indicator mai sensibil si mai prompt decat VSH (5,6,7).

CRP este un “trigger” proinflamator per se deoarece stimuleaza productia monocitara de IL-1, IL-6 si TNF-alfa (8).

Desi principala sursa de CRP este ficatul, date recente indica faptul ca tesutul arterial poate produce atat CRP cat si proteine apartinand sistemului complementului.

Foarte putine studii insa ridica problema influentei/suprapunerii imbatranirii normale fiziologice a miocardului peste modificarile patologice cardiovasculare asupra nivelelor CRP si in ce masura multipatologia cardiovasculara influenteaza nivelele serice ale acestora.

In aceste conditii, lucrarea isi propune sa urmareasca modificarile CRP, corelate cu parametrii clinici, paraclinici, biochimici, la pacientii varstnici cu boli cardiovasculare.

MATERIALE SI METODE

LOTURILE SI SELECTIA PACIENTILOR

S-au luat in studiu, pacienti din clinica INGG « Ana Aslan » cu patologie cardiovasculara- BCI cu si fara hipertensiune arteriala, selectati conform unui protocol bazat pe criterii de excludere/includere stabilit de comun acord cu medicii. Criteriile de excludere au fost: reumatism, miocardita/pericardita, embolism pulmonar, diabet zaharat, boli inflmatorii acute, tumori maligne.

Toate persoanele incluse in studiu au fost evaluate clinic si paraclinic.

Masuratorile antropometrice au fost efectuate in conditii standardizate. Masurarea tensiunii arteriale s-a efectuat in timpul examinarii clinice, dupa 5 minute de repaus.

PRELUCRAREA PROBELOR BIOLOGICE

S-au recoltat probele de sange “a jeun” in vacutainere fara anticoagulant. Probele de ser s-au separat de cheag prin centrifugare in cel mult 4 ore de la recoltare si apoi s-au stocat la –70⁰C.

DETERMINAREA CRP

Determinarea cantitativa propriu-zisa CRP s-a facut prin tehnica de evaluare cantitativa imunologica ELISA de tip sandwich pe aparatul Stat Fax 2100. Schimbarea culorii substratului este direct proportionala cu cantitatea de CRP din ser. Modificarea de culoare este detectata cu un cititor de microplaci standard, la lungimea de unda de 450nm iar rezultatul exprimat in mg/l.

ANALIZA STATISTICA

Valorile rezultate sunt prezentate ca medii ± D.S. Analiza statistica este efectuata cu testul “t” Student, iar valori ale lui p<0,05 considerate ca fiind semnificative statistic. Relatiile dintre imbatranire  si parametrii studiati sunt evaluate cu functia de regresie liniara.

REZULTATE SI DISCUTII

Schimbarile fiziologice asociate imbatranirii pot afecta semnificativ anumite valori biochimice la batrani  fara a constitui un proces patologic (9). Pentru a asigura o evaluare corecta  a pacientului geriatric, clinicienii trebuie sa cunoasca aceste schimbari legate de varsta si posibilele efecte asupra valorilor de laborator. Rezultatele clinice care nu se regasesc in valorile normale pot indica modificari benigne sau patologice la varstnici, dar pot de asemenea indica o toleranta crescuta care este de regula asociata cu modificarile fiziologice normale in cursul procesului de imbatranire (10.11).

Caracteristicile clinice ale pacientilor luati in studiu se regasesc in Tab.1, Tab 2, Fig.1.

Tab.1 Distributia pacientilor pe grupe de varsta

Fig.1 Distributia pacientilor pe patologie

Tab.2  Bolile aditionale patologiei cardiovasculare

Cum se observa din Fig 2,  hipertensiunea arteriala joaca un rol important in modificarile patologice ale statusului lipidic, adaugandu-se simptomatologiei BCI, cu consecinte si in alte structuri celulare.

Fig.2 Profilul lipidic la pacientii cu HTA vs. fara HTA

Scorul Framingham estimeaza riscul unui accident cardiovascular coronarian in urmatorii 10 ani pe baza a 6 factori de risc major. Calculul are la baza modelul Weibull (12,13).

Datele noastre (Tab.3) arata clar o diferenta semnificativa intre cele doua grupe de pacienti: cei cu HTA au un scor si respectiv un risc de a dezvolta CHD in urmatorii 10 ani mult mai mare decat cei fara HTA. Din toti pacientii luati in studiu, doar 11.76% au risc moderat, restul au  risc scazut sau foarte scazut (mai ales in cazul pacientilor fara HTA) de a dezvolta CHD in urmatorii 10 ani.

Tab. 3 Scorul Framingham la pacientii cu HTA fata de cei fara HTA

Valorile sunt prezentate ca medii

Regresia liniara cu varsta, la ambele grupe cu si fara HTA (Fig.3, Fig.4) prezinta o crestere semnificativa a riscului de a dezvolta CHD in urmatorii 10 ani.

Fig.3 Regresia lineara  a scorului Framingham la pacientii cu HTA

y = ecuatia de regresie liniara ; r = coeficientul de corelatie

Fig.4 Regresia lineara  a  scorului Framingham la pacientii fara HTA

y = ecuatia de regresie liniara ; r = coeficientul de corelatie

In literatura se utilizeaza diferite clasificari ale factorilor de risc cardiovascular, una dintre cele mai folosite fiind in factori de risc CV traditionali sau conventionali pentru cei care au fost intre primii descrisi (hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemia, fumatul, diabetul zaharat), carora li se adauga factorii de risc noi sau nontraditionali (obezitatea abdominala, microalbuminuria, anemia, sindromul metabolic, biomarkerii). Intre cele doua categorii nu exista o delimitare clara. Asocierea a doi sau mai multi factori de risc are efect multiplicativ si nu doar aditiv (8,14,15).

Datele noastre (Tab.4, Fig.5) subliniaza influenta clara a acestor factori de risc la pacientii cu boli cardiovasculare, o crestere semnificativa statistic.

Tab. 4 Profilul factorilor de risc la pacientii cu HTA vs. fara HTA

Valorile sunt prezentate ca medii±D.S.

Fig.5 Variatia CRP, scorul Framingham si riscul pe 10 ani la pacientii luati in studiu

Hipertensiunea per se poate duce la multipli stimuli inflamatori la peretele sanguin, care la randul sau promoveaza producerea unui numar de citokine proinflamatorii TNF-alfa, interleukina-6  si CRP ca aparare impotriva factorilor injuriosi. Inflamatia, comuna la hipertensivi, scade relaxarea dependenta endotelial, posibil prin scaderea capacitatii endoteliului de a genera factori vasodilatatori, in special oxid nitric, care la randul lui duce la cresterea tensiunii arteriale. CRP inhiba formarea de oxid nitric (16) de catre celulele endoteliale care, la randul promoveaza vasoconstrictie, adeziunea leucocitelor, activarea trombocitelor, oxidare si tromboza. Mai mult decat atat, un nivel ridicat de CRP poate upregula receptorii angiotensinei (16,17) si creste expresia plasminogen activator inhibitor-1 de catre celulele endoteliale. Ambele modificari ar putea creste tensiunea arteriala si promova aterogeneza.

Se stie azi ca nivele sanguine al unor citokine si reactanti ai fazei acute asociati inflamatiei cresc cu varsta (18). S-a aratat ca imbatranirea este insotita de un profil al expresiei genice care caracterizeaza raspunsul inflamator si stresul oxidativ (19).

De asemenea, studiul nostru a aratat cresteri semnificative ale factorilor de risc cardiovasculari odata cu imbatranirea (Tab.5, Fig6, Fig7). Se observa cresteri ale nivelelor CRP (nu foarte evidente) odata cu inaintarea in varsta, similare celor din literatura (20,21).

Tab. 5 Profilul factorilor de risc la pacientii presenescenti vs. senescenti

Valorile sunt prezentate ca medii±D.S.

Fig.6 Variatia tensiunii arteriale odata cu varsta

Fig.7 Variatia CRP, scorul Framingham si riscul pe 10 ani odata cu varsta

Tab. 6 Valorile lui p, conform analizei statistice-testul “t” Student

Semnificativ statistic p<0.005

Concluzii

Date din Framingham Heart Study demonstreaza ca includerea nivelelor ridicate de CRP in ecuatia de predictie de risc pe langa factorii de risc traditionali asigura o imbunatatire cu 11.8% in preventia evenimentelor CAD (22)

Nivelele ridicate de CRP dau valoare predictiva aditionala factorilor de risc traditionali in identificarea pacientilor cu CVD care pot dezvolta evenimente coronariene recurente. Astfel, masurarea CRP ar putea asigura o mai buna stratificare a riscului CVD la acesti pacienti (23,24).

CRP este un puternic factor de risc independent pentru evenimentele viitoare CVD care adauga informatii de prognostic la scorul Framingham.

Valorile serice de CRP se coreleaza strans si cu alti markeri de inflamatie

Nivelele ridicate de CRP se coreleaza cu prezenta factorilor de risc traditionali cardiaci, inclusiv hipertensiune, nivel ridicat de colesterol, diabet zaharat, obezitate, imbatranire, fumat, si antecedente familiale de boli cardiace. Dieta, exercitiile fizice, renuntarea la fumat, si o abordare medicala adecvata a acestor factori de risc, pot imbunatati preventia bolilor cardiovasculare.

BIBLIOGRAFIE:

1. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E. (eds.). Braunwald’s Heart Disease. ATextbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier Saunders, 2005.

2.       Peter Libby, Pierre Theroux. Pathophysiology of Coronary Artery Disease. Circulation. 2005; 111: 3481-3488

1. Pai JK, Pischon T, Ma J, et al. Inflammatory markers and the risk of coronary heart disease in men and women. NEJM, 2004, 351, 2599-2610.
2. Morrow DA , Braunwald E. Future of biomarkers in acute coronary syndromes. Circ., 2003, 108, 250.
3. Kravitz BA, Corrada MM, Kawas CH. High levels of serum C-reative protein (CRP) are associated with increased risk of all-cause mortality,but not dementia, in the oldest-old:results from the 90+ study. J AM Geriatr Soc, 2009, 57, 641-646.
4. Sudha T, Gupta S, Parchwani H, Shah V, Yadav V. Hs-CRP- a potential marker for coronary heart disease. Ind J Fundam Appl Life Sci, 2011,1, 1-4.
5. Abbas JK, Zainab NA. Study of C-reactive protein and some small antioxidant molecule levels in coronary artery disease (CAD). J Al-Nahrain Univ, 2010,13, 24-29.
6. Armstrong EJ, Morrow DA, Sabatine MS, Infl ammatory Biomarkers in Acute Coronary Syndromes. Part II: Acute-Phase Reactants and Biomarkers of Endothelial Cell Activation, Circulation 2006; 113:e152-e155
7. Opris S. Modificarile parametrilor clinici care apar odata cu imbatranirea. Rev. Rom. Lab. Med., 2006, 4, 80-81 .
8. Cavalieri TA, Chopra A, Bryman PN. When outside the norm is normal : interpreting lab data in the aged. Geriatr , 1992, 47, 66-70.
9. Kelso T. Laboratory values in the elderly : are they different? Emerg Med Clin North Am, 1990, 8, 241-254.
10. Alpert JS, Thygesen KE, for the joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined – a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000, 21,1502–13.
11. VanderWerf F, Ardissino D, Betriu A, et al., for the Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. Eur Heart J 2003, 24, 28–66.
12. Corson MA. Emerging inflammatory markers foe assessing coronary heart disease risk. Curr Cardiol Rep, 2009, 11, 452-459.
13. Smith S.C. Jr., Anderson J.L., Cannon R.O., et al. CDC/AHA Workshop on markers of infl ammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: report from the clinical practice discussion group. Circulation 2004; 110: 550-3.
14. Verma S, Wang CH, Li SH, et al. A self-fulfi lling prophecy: C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis. Circulation 2002;106:913–919.
15. Verma S, Li SH, Badiwala MV,et al. Endothelin antagonism and interleukin-6 inhibition attenuate the proatherogenic effects of C-reactive protein. Circ, 2002;105:1890–1896.
16. Ballou SP, Lozanski FB, Hodder S, et al. Quantitative and qualitative alterations of acute-phase proteins in healthy elderly persons. Age Ageing 1996; 25:224-230.
17. Lee CK, Weindruch R, Prolla TA. Gene-expression profile of the ageing brain in mice. Nat Genet 2000; 25:294–297.
18. Kushner I. C-reactive protein elevation can be caused by conditions other than inflammation and may reflect biologic aging. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2001, 68, 6, 535-537.
19. Kaplan SA, Johnson-Levonas AO, Lin J, Shah AK, Meehan AG. Elevated high sensitivity C-reactive protein levels in aging men with low testosterone. Aging Male, 2010 Jun;13(2):108-12.
20. Wilson PW, Pencina M, et al. C-reactive protein and reclassification of cardiovascular risk in the Framingham Heart Study. Cir Cardiovasc. Qual Outcomes, 2008, 1, 92-7.
21. Hamer, M; Chida, Y; Stamatakis, E; (2009) Utility of C-Reactive Protein for Cardiovascular Risk Stratification Across Three Age Groups in Subjects Without Existing Cardiovascular Diseases. AM J CARDIOL , 104 (4) 538 – 542.

Manuela Casula, Elena Tragni, Antonella Zambon et al. C-reactive protein distribution and correlation with traditional cardiovascular risk factors in the Italian population. European Journal of Internal MedicineVolume 24, Pages 161–166,2013

Biochim. pr., CS III, Simona Opris

Institutul National de Gerontologie si Geriatrie «  Ana Aslan », Bucuresti

Rezumat Markerii tumorali sunt necesari in etiopatogeneza bolilor, drept pentru care ei reprezinta un ajutor nepretuit in aplicatiile clinice. Biomarkerul utilizat curent pentru diagnosticul cancerului de prostata este PSA. Limitarea majora a acestuia este slaba specificitate si incapacitatea de a diferentia cancerul prostatic de alte simptome cum ar fi hiperplazia prostatica benigna si prostatita. Astfel, este necesar un marker inalt specific care sa reduca numarul rezultatelor fals-pozitive si biopsiile care nu sunt necesare. Determinarea sarcozinei in urina ar putea fi un marker potential , utilizat pentru diagnosiscul noninvaziv si evaluarea prognosticului cancerului de prostata.

Abstract tumor markers are needed to study the etiopathogenesis of the disease, therefore they represent an undoubted help in clinical applications. The biomarker currently used for prostate cancer diagnosis is PSA. The major limitation of PSA has been its poor specificity and its inability to differentiate prostate cancer from other symptoms as benign prostatic hyperplasia and prostatitis. Therefore, there is a need for a highly specific marker than can reduce the number of false-positive cases and unnecessary biopsies. The determination of sarcosine in urine could potentially be used for non-invasive diagnosis and prognostic evaluation of prostate cancer.

Introduction

Prostate cancer (CaP) is the most common type of tumour disease in men.

Biomarkers are molecular characteristics that provide clinically useful information in addition to that currently available via standard clinical and pathological testing. Continued development of molecular techniques has aided the discovery of new potential biomarkers for cancer and it is hoped that these will develop into tests useful in diagnosing as well as in defining prognosis and prognostic markers and predicting response to specific therapies, so-called predictive markers.

Since the early 1980s when prostate specific antigen (PSA) came into widespread use, it was seen as a huge achievement in cancer detection. Despite the fact that PSA is produced almost entirely in the prostate, elevation of this marker can occur in both benign and malignant conditions. Since its discovery, PSA screening has led to a marked increase in prostate cancer detection, but has also led to overtreatment, largely because it remains difficult to predict which patients will develop significant disease progression in his lifetime (1,2).

PSA has become an indispensable marker both for diagnosis and for follow-up of patients, particulary after radical prostatectomy. Despite its outstanding performance, the PSA test has significant limitations, such as it is lack of specificity, failure to detect a significant number of PSA-negative tumors, and its high levels in both cancerous and healthy tissues, resulting in significant numbers of false-positive cases. Hence, more specific markers are needed for early and reliable diagnosis (3). Moreover, early stages cannot be diagnosed using this protein.

Therefore, nowadays prostatic antigen 3 (4) and annexin (5) are the most widely used and generally accepted markers of non-invasive CaP in urine.

There are also other newly discussed potential markers of CaP that may be useful in the diagnosis of progression of CaP, which can be detected in urine, such as alpha-methylacyl-CoA racemase (6), which level is elevated in prostatic adenocarcinoma and high-grade intraepithelial neoplasia.

Another used marker is the ratio of free to total PSA—f/tPSA. It was confirmed that this biomarker can better distinguish between patients with prostate cancer from patients with a benign hyperplasia of the prostate (7).

ProPSA—the most stable subform of PSA associated with cancer also exhibits potential, because several studies suggested the clinical usefulness of proPSA in the detection of prostate cancer using different non-commercial assays.

Some high potential serum biomarkers are: kallikrein 2, urokinase-type plasminogen activator/urokinase-type plasminogen activator receptor, interleukin-6/interleukin-6 receptor, pigment epithelium-derived factor (PEDF), fibronectin 1, chromogranin A ceruloplasmin and others (8), nevertheless their clinical utilization and their role in the active surveillance scenario needs to be studied further.

Sarcosine. Biological functions and metabolism

Sarcosine, also known as N-methylglycine was firstly isolated and named by German chemist Justus von Liebig in 1847. It is a non-proteinogenic amino acid that occurs as an intermediate product in the synthesis and degradation of amino acid glycine (9).

The first publication describing the relationship between changes in level of sarcosine and progression of CaP was published in Nature by Sreekumar et al. in 2009 (9). Since then sarcosine has been investigated as a new marker of prostate cancer by Issaq et al. (10) and has been identified as a metabolite greatly increasing during progression of a prostate cancer and metastatic process; which can be detected in urine

The possibility to use sarcosine as a marker of early stages of development of prostate cancer has been discussed in few papers. Biosynthesis of sarcosine has been shown to be certainly affected by the cancerogenesis . It has been found that GNMT is involved in the metabolism of methionine as well as in the gluconeogenesis and transformation of sarcosine to glycine (Fig1).

The role of sarcosine in carcinogenesis has not been fully understood and remains unknown (2,11). Modulating the function of GNMT can be used to develop new strategies for treatment of prostate cancer. In addition, GNMT could serve as a new tumour marker to diagnose malignant progression of prostate cancer.

Fig 1. Scheme of biological functions of sarcosine at both physiological and nonphysiological conditions. CaP—prostate carcinoma; GNMT—glycine N-methyltransferase; SARDH—sarcosine dehydrogenase.

Biochemical pathways of formation and oxidation of sarcosine occur in mitochondria and are provided by two basic pathways (Fig 2).

Fig 2. Structure of human cine-N-methyltransferase (GNMT) gene in connection with scheme of sarcosine genesis in biochemical pathway.

Phosfatidylethylamine is methylated repeatedly by S-adenosylmethionine (SAM) during transulfuration to phosphatidylcholine in the first pathway with the resulting intermediate product betaine. This reaction forms dimethylglycine and regenerates methionine from homocysteine. Dimethylglycine is subsequently converted to sarcosine via dimethylglycine dehydrogenase (DMGDH). The second metabolic pathway creates sarcosine during the transformation of the methyl group of S-adenosylmethionine catalysed by the enzyme glycine-N-methyltransferase (GNMT), that is a tetramer of identical 32 kDa subunits. These two reactions ultimately produce 5, 10-methylenetetrahydrofolate and are dependent on oxidized flavoproteins [e.g., flavin adenine dinucleotide (FAD⁺)] . This pathway also includes an oxidative phase, which removes the methyl group from sarcosine to create glycine and an active one-carbon unit by sarcosine dehydrogenase (SARDH), a mitochondrial flavoprotein (2,3).

Tehnique methods assay

Many methods have been developed to determine aminoacids in biological fluids. Routine procedures are based on capillary electrophoresis (12 ), high-performance liquid chromatography and ion-exchange chromatography with UV detection (13) and mass-spectrometric detection (14 ). Recently, a method for quantitative determination by liquid chromatography-tandem MS (MS/MS) was developed (15 )

Microarray technology is based on the assumption that the amount of mRNA for each gene correlates with proteins amount. Microarray-based multiplex biomarker analysis of fusion genes in urine samples has been described (2,16).

Very good results have been obtained by using chromatography in tandem with mass spectrometry used for determination of sarcosine in urine samples. This method is highly sensitive and allows determining sarcosine in very low concentrations. However, there is one great advantage, this method is able to separate sarcosine from its isomers and alanine, which may be responsible for a false-positive and false-negative results.

Jentzmik et al. (17) used gas chromatography with tandem mass spectrometry to determine sarcosine. It was detected in the samples of both malignant and non-malignant tissues after radical prostatectomy from 92 patients suffering from prostate cancer. Significant differences in concentrations of sarcosine in malignant and non-malignant tissues were found. Concentration of sarcosine was more than 7% higher in malignant tissues compared to non-malignant. Based on these results it was concluded that sarcosine could not be considered as a suitable predictor of CaP.

HPLC with tandem mass spectrometry, which is presently one of the most widely used analytical methods, was used to determine sarcosine and six other metabolites in urine (15). This method is able to determine sarcosine in much lower levels than gas chromatography. Cernei et al. (2) showed that electrochemical detection is also a suitable method to detect sarcosine in very low concentration. However, this method can be used to analyse real samples only after application of suitable pre-treatment.

Ion-exchange chromatography method revealed that level of sarcosine in urine of patients suffering from CaP is several times higher than that of cured patient

Clinical results

Sarcosine was detected in 79% of metastatic lesions and 42% of localized lesions. Despite this, sarcosine’s ability to predict prostate cancer was modest, with its area unde the ROC being 0.71l in urine sediment and 0.67 in urine supernatant. For patients with PSA values of 2-10 ng/ml, sarcosine did perform better than PSA (1,2,3).

Despite the fact that some publications do not claim sarcosine to be a potential marker for CaP, sarcosine was detected and quantified in almost all studies in amounts different from the controls. This statement corresponds with results by Khan et al. (18). They validated sarcosine as an important oncometabolite using both in vivo and in vitro preclinical models. Moreover they confirmed that overexpression of GNMT in cells elevated also the sarcosine levels but had no effects on cell proliferation.

Struys et al. (19) compared serum sarcosine concentrations between three groups of men, one of them was created by CaP patients, second were patients with increased PSA and the third one were individuals who have been assessed for vitamin B12 status. Results demonstrate that the mean of concentrations of sarcosine in serum does not discriminate between the three groups of men. The concentrations of sarcosine also did not demonstrate a correlation with tumour progression or PSA. Despite this fact, other results shown more or less confirm the sarcosine as a potential CaP marker.

Moreover, Wu et al. (20) determined sarcosine in urine samples of patients suffering from CaP, and the authors finally conclude that value of sarcosine determined in urine has limited potential in the diagnostic algorithm of CaP. The authors suggested that the parameter sarcosine/creatinine ratio had not been accurate enough to diagnose CaP. In addition, it cannot reliably predict the histologic grade and behaviour of a tumour.

Lucarelli et al. (21) concluded that higher serum sarcosine levels were significantly associated with low- and intermediate-grade tumours in men with PSA < 4 ng/mL, nevertheless it is important to combine serum sarcosine with other tumour markers, such as PCA3 and [−2] pro PSA. Thereafter it could have an important role in selecting men with low grade/low risk PCa who should undergo active surveillance programs.

Bianchi et al. (22) concluded that sarcosine cannot be considered as a reliable marker for prostate cancer in urinary sediments.

In cell culture, sarcosine concentration was significantly higher in cancer cell lines than in benign cell lines. Additionally when sarcosine was added to noninvasive benign epithelial cells, it imparted an invasive phenotype and increased cell motility. There were no changes in cell cycle progression or proliferation. When the enzyme responsible for sarcosine catabolism, SARDH, was knoked down, sarcosine concentration increased 3 times and cell invasion increased over 3.5 fold (3).

The analysis of a more extended number of samples taken from both healthy and CaP-diseased patients (localized and metastatic cancer) would be, according to extensiveness of issue, helpful to clarify definitively the role of sarcosine.

Conclusions

Non-proteinogenic amino acid sarcosine has a promising potential as a non-invasive marker of carcinoma of prostate as well as GNMT, which is closely connected with the presence and involvement of sarcosine in tissue of prostate tumours.

The finding that sarcosine does not occur in urine of healthy patients in detectable levels and the necessity to eliminate negative results are very important for developing the low-cost, rapid, and reliable analytical methods.

Sarcosine appears to play a critical role in prostate cancer progression, however, the heterogeneity of mechanisms which initiate malignant transformation and cause disease progression may limit its role as a diagnostic marker. But, much like HER2 in breast cancer, sarcosine may eventually play a role in select subsets of patients.

Bibliografie

1. Brunella Cavaliere, Barbara Macchione, Marcello Monteleone, Attilio Naccarato, Giovanni Sindona, Antonio Tagarelli. Sarcosine as a marker in prostate cancer progression: a rapid and simple method for its quantification in human urine by solid-phase microextraction–gas chromatography–triple quadrupole mass spectrometry. Analytical and Bioanalytical Chemistry, 2011, 400, 2903-2912
2. Natalia Cernei, Zbynek Heger, Jaromir Gumulec, et al. Sarcosine as a Potential Prostate Cancer Biomarker—A Review. Int. J. Mol. Sci. 2013, 14(7), 13893-13908
3. Courtney K. Phillips, Daniel P. Petryla . Prostate Cancer: Predictive Markers in Clinical Development. Biomarkers in Oncology 2013, pp 69-103.
4. Morote, J.; Rigau, M.; Garcia, M.; Mir, C.; Ballesteros, C.; Planas, J.; Raventos, C.X.; Placer, J.; de Torres, I.M.; Reventos, J.; et al. Behavior of the PCA3 gene in the urine of men with high grade prostatic intraepithelial neoplasia. World J. Urol 2010, 28, 677–680.
5. Wu, N.; Liu, S.Q.; Guo, C.M.; Hou, Z.J.; Sun, M.Z. The role of annexin A3 playing in cancers. Clin. Transl. Oncol 2013, 15, 106–110.
6. Dabir, P.D.; Ottosen, P.; Hoyer, S.; Hamilton-Dutoit, S. Comparative analysis of three- and two-antibody cocktails to AMACR and basal cell markers for the immunohistochemical diagnosis of prostate carcinoma. Diagn. Pathol 2012, 7, 1–6.
7. Strittmatter, F.; Stieber, P.; Nagel, D.; Fullhase, C.; Walther, S.; Stief, C.; Waidelich, R. Detection of prostate cancer with complexed PSA and complexed/total PSA ratio: Is there any advantage? Eur. J. Med. Res 2011, 16, 445–450.
8. Pin, E.; Fredolini, C.; Petricoin, E.F. The role of proteomics in prostate cancer research: Biomarker discovery and validation. Clin. Biochem 2013, 46, 524–538
9. Sreekumar, A.; Poisson, L.M.; Rajendiran, T.M.; Khan, A.P.; Cao, Q.; Yu, J.D.; Laxman, B.; Mehra, R.; Lonigro, R.J.; Li, Y.; et al. Metabolomic profiles delineate potential role for sarcosine in prostate cancer progression. Nature 2009, 457, 910–914.
10. Issaq, H.J.; Waybright, T.J.; Veenstra, T.D. Cancer biomarker discovery: Opportunities and pitfalls in analytical methods. Electrophoresis 2011, 32, 967–975.
11. Hakimi, J.M.; Schoenberg, M.P.; Rondinelli, R.H.; Piantadosi, S.; Barrack, E.R. Androgen receptor variants with short glutamine or glycine repeats may identify unique subpopulations of men with prostate cancer. Clin. Cancer Res 1997, 3, 1599–1608.
12. Williams BJ, Cameron CJ, Workman R, Broeckling CD, Sumner LW, Smith JT Amino acid profiling in plant cell cultures: An inter-laboratory comparison of CE-MS and GC-MS. Electrophoresis (2007) 28:1371–1379
13. Gatti R, Gioia MG. Liquid chromatographic fluorescence determination of amino acids in plasma and urine after derivatization with phanquinone Biomed Chromatogr (2008) 22:207–213
14. Piraud M, Vianey-Saban C, Petritis K, Elfakir C, Steghens JP, Morla A, Bouchu D ESI-MS/MS analysis of underivatised amino acids: a new tool for the diagnosis of inherited disorders of amino acid metabolism. Fragmentation study of 79 molecules of biological interest in positive and negative ionisation mode.Rapid Commun Mass Spectrom (2003) 17:1297–1311
15. Jiang Y, Cheng X, Wang C, Ma Y. Quantitative determination of sarcosine and related compounds in urinary samples by liquid chromatography with tandem mass spectrometry. Anal Chem (2010) 82:9022–9027
16. Jamaspishvili, T.; Kral, M.; Khomeriki, I.; Student, V.; Kolar, Z.; Bouchal, J. Urine markers in monitoring for prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 2010, 13, 12–19.
17. Jentzmik, F.; Stephan, C.; Lein, M.; Miller, K.; Kamlage, B.; Bethan, B.; Kristiansen, G.; Jung, K. Sarcosine in prostate cancer tissue is not a differential metabolite for prostate cancer aggressiveness and biochemical progression. J. Urol 2011, 185, 706–711.
18. Khan, A.P.; Rajendiran, T.M.; Ateeq, B.; Asangani, I.A.; Athanikar, A.R.; Yocum, A.K.; Mehra, R.; Siddiqui, J.; Palapattu, G.; Wei, J.T.; et al. The role of sarcosine metabolism in prostate cancer progression. Neoplasia 2013, 15, 491–501.
19. Struys, E.A.; Heijboer, A.C.; van Moorselaar, J.; Jakobs, C.; Blankenstein, M.A. Serum sarcosine is not a marker for prostate cancer. Ann. Clin. Biochem 2010, 47, 282–282.
20. Wu, H.; Liu, T.T.; Ma, C.G.; Xue, R.Y.; Deng, C.H.; Zeng, H.Z.; Shen, X.Z. GC/MS-based metabolomic approach to validate the role of urinary sarcosine and target biomarkers for human prostate cancer by microwave-assisted derivatization. Anal. Bioanal. Chem 2011, 401, 635–646.
21. Lucarelli, G.; Fanelli, M.; Larocca, A.M.V.; Germinario, C.A.; Rutigliano, M.; Vavallo, A.; Selvaggi, F.P.; Bettocchi, C.; Battaglia, M.; Ditonno, P. Serum sarcosine increases the accuracy of prostate cancer detection in patients with total serum PSA less than 4.0 ng/mL. Prostate 2012, 72, 1611–1621.
22. Bianchi, F.; Dugheri, S.; Musci, M.; Bonacchi, A.; Salvadori, E.; Arcangeli, G.; Cupelli, V.; Lanciotti, M.; Masieri, L.; Serni, S.; et al. Fully automated solid-phase microextraction-fast gas chromatography-mass spectrometry method using a new ionic liquid column for high-throughput analysis of sarcosine and N-ethylglycine in human urine and urinary sediments. Anal. Chim. Acta 2011, 707, 197–203.